Mit der Einführung des Gesetzes zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-WSG) will der Gesetzgeber unter anderem den Wettbewerb zwischen den gesetzlichen Krankenkassen sowie zu den privaten Krankenversicherungen intensivieren. Dazu hat er die Wahlmöglichkeiten für Versicherte stark erweitert. Teil dieser neuen Wahlmöglichkeiten sind unterschiedliche Wahltarife, die die gesetzlichen Krankenkassen ihren Versicherten anbieten können, teilweise auch müssen. An die Ausgestaltung dieser Tarife hat der Gesetzgeber verschiedene Bedingungen geknüpft. Die wichtigste ist, dass sich diese neuen Tarife durch die erzielten Einsparungen selbst finanzieren müssen und nicht aus den allgemeinen Beiträgen der Versichertengemeinschaft quersubventioniert werden dürfen. Deshalb muss die zuständige Aufsichtsbehörde diese Wahltarife genehmigen. Darüber hinaus ist jede gesetzliche Krankenkasse verpflichtet, ihrer Aufsichtsbehörde über die erzielten Einsparungen regelmäßig Rechenschaft abzulegen. Damit die gesetzlichen Krankenkassen für diese Wahltarife eine gewisse Planbarkeit haben, müssen sich die Versicherten mindestens für drei Jahre an ihren gewählten Wahltarif binden. Das Sonderkündigungsrecht bei Beitragserhöhungen gilt nicht für Versicherte, die in einem Wahltarif eingeschrieben sind.
Von Wahltarifen erhofft sich die Politik mehr Flexibilität und Kundenorientierung bei den gesetzlichen Krankenkassen. Diese wiederum sehen darin eine Chance, ihre Versicherten langfristig, nämlich für mindestens drei Jahre, an sich zu binden. Auf Seiten der Ärzte gibt es die Hoffnung, dass die Krankenkassen Leistungen erstatten, die grundsätzlich nicht im Leistungskatalog der GKV enthalten sind (z.B. Arzneimittel der Homöopathie) und sich damit die Vergütungssituation wieder verbessert.
Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) steht diesen Wahltarifen kritisch gegenüber. Einerseits begrüßt sie die Möglichkeiten der Erweiterung des Leistungskatalogs sowie der damit verbundenen besseren Vergütung für einzelne Leistungen. Andererseits sieht sie die Gefahr, dass durch diese Wahltarife die Risikoselektion innerhalb der einzelnen gesetzlichen Krankenkassen entstehen könnte und von diesen Wahltarifen in erster Linie gesunde Besserverdienende profitieren. Darüber hinaus befürchtet die KBV, die Zahlung von Beitragsrückerstattungen und Prämien entzieht der Gesundheitsversorgung Geld.
Für die Vertragsärzte wird sich der bürokratische Aufwand in den Praxen durch die Wahltarife erhöhen. Auch wenn es keine gesetzlichen Regelungen gibt, wird der Arzt dokumentieren müssen, welchen Wahltarif seine Versicherten gewählt haben. Insbesondere bei einem Wahltarif mit Kostenerstattung kann der Arzt die Behandlung nicht mehr über seine Kassenärztliche Vereinigung abrechnen, sondern muss dem Patienten eine Rechnung stellen.
Grundsätzlich lassen sich die Wahltarife in zwei Gruppen einteilen. Die einen, bei denen Versicherte für ihre geringere Inanspruchnahme von Leistungen durch finanzielle Anreize (Boni oder Prämien) belohnt werden. Die anderen, bei denen die Versicherten den Leistungskatalog aufstocken können, aber dafür auch zusätzliche Beiträge zahlen müssen.
Hier möchten wir Ihnen einen kurzen Überblick über die jetzt möglichen Wahltarife geben:
Wahltarife
Die Tarife
- Wahltarif "Besondere Versorgungsformen" (§ 53 (3) SGB V)
- Wahltarif "Selbstbehalt" (§ 53 (1) SGB V)
- Wahltarif "Nichtinanspruchnahme von Leistungen" (§ 53 (2) SGB V)
- Wahltarif "Kostenerstattung" (§ 53 (4) SGB V)
- Wahltarif "Arzneimittel der besonderen Therapierichtungen" (§ 53 (5) SGB V)
- Wahltarif "Individueller Krankengeldanspruch" (§ 53 (6) SGB V)
- Wahltarif "Eingeschränkter Leistungsumfang bei Teilkostenerstattung" (§ 53 (7) SGB V)
Schon seit einiger Zeit können die gesetzlichen Krankenkassen unterschiedliche Versorgungsprogramme anbieten, die in erster Linie eine engere Kooperation unter Ärzten sowie teilweise auch über die Sektorengrenzen hinweg mit Krankenhäusern und Rehabilitationseinrichtungen fördern. Das betrifft vor allem die Integrierte Versorgung (§ 140a ff SGB V), die hausarztzentrierte Versorgung (§ 73b SGB V) und die besondere ärztliche Versorgung (§ 73c SGB V), aber auch die strukturierten Behandlungsprogramme (§ 137f SGB V) für chronisch erkrankte Patienten, die so genannten Disease Management Programme (DMP). Zukünftig müssen alle gesetzlichen Krankenkassen Versicherten, die an solchen selektivvertraglichen Programmen teilnehmen, einen Wahltarif anbieten. Dieser Wahltarif soll die Versicherten für seine Teilnahme an diesem speziellen Programm belohnen, etwa mit Prämien oder Zuzahlungsermäßigungen.
Wahltarif "Besondere Versorgungsformen" (§ 53 (3) SGB V)
Die gesetzlichen Krankenkassen müssen ihren Versicherten, die an Verträgen zu besonderen Versorgungsformen teilnehmen, spezielle Wahltarife anbieten für:
- eine besondere ärztliche Versorgung,
- eine hausarztzentrierte Versorgung,
- strukturierte Behandlungsprogramme,
- eine integrierte Versorgung oder
- Modellvorhaben.
Versicherte, die an diesem Wahltarif teilnehmen, können von ihrer Krankenkasse eine Prämie oder aber eine Zuzahlungsermäßigung erhalten.
Mitglieder, deren Beiträge vollständig von Dritten getragen werden (z. B. Empfänger von Arbeitslosengeld I und II) können nur den Wahltarif für besondere Versorgungsformen wählen.
Dieser Wahltarif kann seit dem 1. April 2007 von allen gesetzlichen Krankenkassen angeboten werden.
Darüber hinaus haben die gesetzlichen Krankenkassen die Möglichkeit, weitere Wahltarife freiwillig anzubieten. Diese Wahltarife lassen sich grundsätzlich in zwei Gruppen unterteilen. In der einen Gruppe werden Prämien für leistungsvermeidendes Verhalten gezahlt. In der anderen Gruppe werden zusätzliche Leistungen für einen höheren Beitrag angeboten.
Ein Beispiel für die erste Gruppe „Prämien für leistungsvermeidendes Verhalten“ ist der Wahltarif „Selbstbehalt“ nach Paragraf 53 Abs. 1 des Fünften Sozialgesetzbuches:
Wahltarif "Selbstbehalt" (§ 53 (1) SGB V)
Mitglieder einer gesetzlichen Krankenkasse verpflichten sich bei diesem Tarif einen Teil der anfallenden Behandlungskosten selbst zu tragen. Dafür erhalten diese von ihrer Krankenkasse eine vereinbarte Prämienzahlung.
Die Höhe des Selbstbehalts und der Prämie staffelt sich nach dem Bruttoeinkommen des Mitglieds. Mit zunehmendem Einkommen steigen auch Eigenanteil und Prämie.
Dieser Wahltarif kann seit dem 1. April 2007 von allen gesetzlichen Krankenkassen angeboten werden.
Auch der Wahltarif "Nichtinanspruchnahme von Leistungen" nach Paragraf 53 Abs. 2 des Fünften Sozialgesetzbuches fällt in die Gruppe "Prämien für leistungsvermeidendes Verhalten":
Wahltarif "Nichtinanspruchnahme von Leistungen" (§ 53 (2) SGB V)
Die gesetzlichen Krankenkassen können ihren Mitgliedern und deren Familienversicherten eine Prämienzahlung in Höhe von einem Zwölftel des Jahresbeitrags anbieten. Die Voraussetzung dafür ist, das Mitglied und die Familienversicherten nehmen ein Jahr lang keine Leistungen ihrer Krankenkasse in Anspruch.
Leistungen für Mitversicherte unter 18 Jahren oder aber die Inanspruchnahme medizinischen Vorsorgeleistungen werden nicht angerechnet.
Dieser Wahltarif kann seit dem 1. April 2007 von allen gesetzlichen Krankenkassen angeboten werden.
Zu der Gruppe von Wahltarifen, die weitere Leistungen anbieten, dafür aber auch einen zusätzlichen Beitrag erheben, gehört der Wahltarif „Kostenerstattung“ nach Paragraf 53 Abs. 4 des Fünften Sozialgesetzbuches. Bei diesem speziellen Wahltarif ist es auch möglich, nur eine Kostenerstattung bei gleicher Leistung nach dem Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkasse zu wählen.
Wahltarif "Kostenerstattung" (§ 53 (4) SGB V)
Mitglieder einer gesetzlichen Krankenkasse und deren Familienversicherte können den Wahltarif der Kostenerstattung wählen. In diesem Fall werden dem Mitglied die Behandlungskosten wie einem Privatpatienten in Rechnung gestellt.
Die Krankenkasse kann die Höhe der Kostenerstattung variabel gestalten. Das bedeutet, dass in einem Kostenerstattungstarif höhere Vergütungen vereinbart werden können, als normalerweise von der gesetzlichen Krankenkassen übernommen werden. Dafür kann die Krankenkasse eine Prämienzahlung des Versicherten vorsehen.
Die Kostenerstattung kann auf ausgewählte Versorgungsbereiche wie den ambulanten, den stationären oder den zahnärztlichen Bereich beschränkt werden.
Dieser Wahltarif kann seit dem 1. April 2007 von allen gesetzlichen Krankenkassen angeboten werden.
Ferner können bei Wahl des Tarifes „Arzneimittel der besonderen Therapierichtungen“ für einen zusätzlichen Beitrag Arzneimittel der Phytotherapie, Homöopathie und der anthroposophischen Medizin genutzt werden, die grundsätzlich nicht im Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen enthalten sind. Die gesetzliche Grundlage dafür ist der Paragraf 53 Abs. 5 des Fünften Sozialgesetzbuches:
Wahltarif "Arzneimittel der besonderen Therapierichtungen" (§ 53 (5) SGB V)
Für Arzneimittel alternativer Therapierichtungen, die von der Regelversorgung ausgeschlossen sind, können die Krankenkassen ihren Versicherten spezielle Tarife anbieten. Die Kosten für beispielsweise homöopathische Arzneimittel werden innerhalb eines solchen Tarifes von der Krankenkasse getragen. Als Gegenleistung zahlt der Versicherte dafür eine Prämie an seine Krankenkasse.
Dieser Wahltarif kann seit dem 1. April 2007 von allen gesetzlichen Krankenkassen angeboten werden.
Seit Januar 2009 müssen die gesetzlichen Krankenkassen darüber hinaus Mitgliedern, die keinen Anspruch auf Krankengeld haben, etwa Selbständigen, einen Wahltarif für den „individuellen Krankengeldanspruch“ anbieten.
Gleichzeit entfällt seit dem 1. Januar 2009 für die gesetzlichen Krankenkassen die Möglichkeit, bei Teilkostenerstattung einen eigenen Beitrag festzulegen. Ersetzend dürfen die gesetzlichen Krankenkassen den Mitgliedergruppen, die die Teilkostenerstattung nach Paragraf 14 des Fünften Sozialgesetzbuches wählen können, beispielsweise Beamte, einen entsprechenden Wahltarif anbieten.
Wahltarif "Individueller Krankengeldanspruch" (§ 53 (6) SGB V)
Seit dem 1. Januar 2009 müssen die gesetzlichen Krankenkassen ihren Mitgliedern, die keinen oder nur einen eingeschränkten Anspruch auf Krankengeld haben (zum Beispiel Selbständige) Wahltarife mit einem Anspruch auf Krankengeld anbieten. Für diese Leistungserweiterung erhalten die Krankenkassen Prämienzahlungen von ihren Mitgliedern.
Dieser Wahltarif muss seit dem 1. Januar 2009 von allen gesetzlichen Krankenkassen angeboten werden.
Wahltarif "Eingeschränkter Leistungsumfang bei Teilkostenerstattung" (§ 53 (7) SGB V)
Für bestimmte Mitglieder, die eine Teilkostenerstattung gewählt haben, galt noch bis zum 31. Dezember 2008 ein ermäßigter Beitragssatz. Mit Einführung des Gesundheitsfonds zum 1. Januar 2009 entfällt diese Beitragssatzermäßigung.
Als Ausgleich können die Krankenkassen einen Wahltarif anbieten, der für die entfallende Beitragsermäßigung eine Prämienzahlung an die Mitglieder vorsieht.
Dieser Wahltarif kann seit dem 1. Januar 2009 von allen gesetzlichen Krankenkassen angeboten werden.
