Interview
Dr. Andreas Köhler und Dr. Carl-Heinz Müller über das hohe Tempo der Reform, Gewinner-Verlierer-Debatten und Verhandlungschancen in den Regionen
DÄ: Herr Dr. Köhler, Herr Dr. Müller, in wenigen Wochen wird die neue Honorarreform umgesetzt. Was ist aus Ihrer Sicht das Positive daran?
Köhler: Dazu zähle ich die Abschaffung der Budgets, der Kopfpauschalen und die Tatsache, dass die Weiterentwicklung der Vergütung an der Grundlohnsumme beendet wird. Da hatte sich in 19 Jahren eine Systematik entwickelt, die versorgungsfremd war und nicht demographiefest. Jetzt haben wir die Chance, ein Honorar zu bekommen, das tatsächlich etwas mit dem Behandlungsbedarf zu tun hat. In Zukunft geht es bei der Weiterentwicklung des Honorars um versorgungsnahe Faktoren wie die Entwicklung der Morbidität oder Verlagerungen der Behandlungen aus dem stationären in den ambulanten Bereich.
DÄ: Das Geld bleibt aber weiter knapp. Wieso sind diese Faktoren dann so wichtig?
Köhler: So ein Potenzial kann man, gerade vor dem Hintergrund des Gesundheitsfonds und des einheitlichen Beitragssatzes, nicht hoch genug schätzen. Wir haben jetzt Chancen, die wir nie gehabt hätten, wenn die alten Regeln einfach fortgeführt worden wären. Deshalb war es notwendig, diese Honorarreform zügig umzusetzen. 2009 oder 2010 hätten wir keine Möglichkeit mehr gehabt, Forderungen wie in diesem Jahr zu stellen.
DÄ: Kritiker sagen: Alles schön und gut, aber das ausgehandelte Geld reicht nicht.
Köhler: Ich weiß. Aber ich bleibe dabei: Es ist uns gelungen, einen Abfluss aus den alten Bundesländern zu verhindern und den Vergütungsangleich mit den neuen Ländern zu bewirken. Wir haben die weitere Trennung der Honorartöpfe von Haus- und Fachärzten verhandelt. Und noch etwas: Es stehen bald erstmals seit rund 20 Jahren wieder Preise im EBM, keine Punkte. Sie sind vielleicht noch nicht angemessen. Aber sie sind der erste richtige Schritt weg von der Muschelwährung hin zu einer Gebührenordnung
für die GKV.
Müller: Wir waren es Ärzten und Psychotherapeuten schuldig, die Honorarreform gerade nach Einführung des EBM 2008 zeitgerecht umzusetzen, und das ist uns gelungen. Was noch dazukommt: Unseren Mitgliedern ist es wichtig, ihre Qualifikationen auch vergütet zu bekommen. Das wird im Rahmen der Honorarreform wieder stärker berücksichtigt. Ein Beispiel: Bestimmte Leistungen der Entwicklungsdiagnostik und -therapie von Kindern und Jugendlichen sind aus der haus- und kinderärztlichen Pauschale herausgenommen worden und werden wieder als Einzelleistung vergütet.
DÄ: Die Reaktionen auf den Schiedsspruch sind dennoch alles andere als euphorisch. Wieso?
Köhler: Das hängt weniger mit dem Verhandlungsergebnis zusammen als damit, dass wir das Honorar bundesweit angleichen. Bislang hatten wir in 17 KVen unterschiedliche Honorarverteilungsverträge und Fallwerte. Jetzt geht es überfallartig in eine völlig neue Honorarwelt. Deshalb laufen jetzt auf vielen Ebenen Gewinner-Verlierer-Diskussionen.
DÄ: Die Ärzte sind nicht überzeugt davon, dass ausgerechnet bei ihnen genug Geld ankommt. Sie sorgen sich, dass sie sogar Umsatz verlieren könnten. Bei manchen, beispielsweise den ambulanten Operateuren oder anderen hochspezialisierten Fachärzten, kann man die Sorgen nachvollziehen.
Köhler: Was uns sicher fehlt, ist eine Konvergenzphase, wie es sie im stationären Bereich gab. Wir durchlaufen ja derzeit eine ähnliche Entwicklung, von einer sehr unterschiedlichen Honorierung hin zu einem bundesweiten Basisfallwert – allerdings in kürzester Zeit. Welcher Arzt gewinnt oder verliert, wissen wir tatsächlich noch nicht. Was wir aber wissen: Durch den Honorarzuwachs sind die Risiken entscheidend minimiert.
Müller: Die Kassen steigen mit dem Gesundheitsfonds und dem einheitlichen Beitragssatz auch in eine ganz neue Welt ein. Das ist für sie ebenfalls mit sehr viel Unsicherheit verbunden. Herr Dr. Köhler und ich bedauern beide, dass in so kurzer Zeit solch entscheidende Veränderungen einschließlich der Finanzkrise stattfinden. Aber weil wir die Chancen der niedergelassenen Ärzte und Psychologen im Blick hatten, mussten wir zügig handeln.
DÄ: Manche Ärzte argumentieren: 2,7 Milliarden Euro mehr im Jahr 2009 inklusive aller Posten wie der Grundlohnsummensteigerung sind zu wenig, wenn man jahrelang argumentiert hat, die Ärzte bekämen etwa ein Drittel ihrer erbrachten Leistungen nicht honoriert.
Köhler: Natürlich hätten wir unter diesem Blickwinkel sieben Milliarden Euro gebraucht. Aber das ließ sich nicht durchsetzen. Entscheidend ist doch, dass wir nun eine Ausgangsbasis haben, um die Vergütung weiterzuentwickeln. Ich bin zuversichtlich, dass wir über einen längeren Zeitraum vernünftige Preise und vernünftige Mengen verhandeln können. Das geht bei den begrenzten Mitteln der Krankenversicherung nicht von heute auf morgen.
Müller: In die sehr festen Mauern des Budgets haben wir endlich breite Tore eingezogen. Dass wir die geforderten 30 Prozent nicht auf einmal durchsetzen können, ist klar. Aber eine Steigerung um zehn Prozent zeigt, dass es in die richtige Richtung geht.
DÄ: Ein weiterer Kritikpunkt ist der Orientierungswert. Die KBV hat lange argumentiert, auf Basis ihrer betriebswirtschaftlichen Kalkulationen müsse es einen Punktwert von
5,11 Cent geben. Mit nur 3,5 Cent, argumentieren die Kritiker, kann man doch nicht mehr Geld verdienen als vorher.
Köhler: Man muss Preis und Menge sehen. Wir haben allein bei 20 Leistungsbereichen die Punktzahlen im EBM erhöht. Multipliziert man die mit dem Orientierungswert, kommt man teilweise schon in die Nähe der 5,11 Cent. Das gilt nicht für alle Leistungen. Aber wir haben diesen Wert nicht aus den Augen verloren. Und wir lassen 2009 zu,
dass mehr Leistungen zu einem festen Preis erbracht werden können als vorher. Das wird ein Arzt oder Psychotherapeut auf seinem Konto sehen.
DÄ: Sorgen bereiten auch die Regelleistungsvolumen. Manche fürchten, dass sie zu knapp bemessen sind, andere, dass sie den Rahmen nicht ausschöpfen können. Wer hat Recht?
Köhler: Also es ist doch paradox: Jahrelang haben die Ärzte beklagt, die Mengensteuerung lasse es nicht zu, dass alle ihre Leistungen bezahlt würden. Und jetzt sorgen sie sich, dass sie die Regelleistungsvolumen nicht ausfüllen können. Warten wir erst einmal ab, bis die Ärzte ein, zwei Quartale damit gearbeitet haben.
DÄ: Aber was ist mit Gruppen wie den Hausärzten, deren Leistungen stark pauschaliert sind? Werden sie möglicherweise Schwierigkeiten haben, das Regelleistungsvolumen
auszufüllen?
Köhler: Für Ärzte mit stark pauschalierten Leistungen sind Regelleistungsvolumen in der Tat nicht so einfach auszufüllen. Herr Dr. Müller und ich sind deshalb dafür, bei der Weiterentwicklung der Vergütung generell wieder mehr in Richtung Einzelleistung oder ablaufbezogene Komplexe zu gehen. Das müssen wir innerärztlich diskutieren.
Müller: Für die Hausärzte ist wichtig zu wissen, dass es Qualitätszuschläge gibt, die das Regelleistungsvolumen ergänzen. Wenn ein Arzt über zusätzliche Qualifikationen verfügt, wie zum Beispiel Sonografie, bringt das drei Euro mehr pro Fall. Es lässt sich sehr wohl zusätzliches Einkommen generieren, wenn die entsprechende Leistung
erbracht wird.
DÄ: Was ist an den Regelleistungsvolumen eigentlich besser als an den alten Budgetgrenzen?
Köhler: Mein Regelleistungsvolumen kenne ich im Voraus, in Euro und Cent. Ich weiß, was ich im Jahr verdienen kann. Dieser Punkt geht derzeit noch völlig unter. Wann hatten wir das zuletzt? Und welche Freiberufler sind in so einer komfortablen Lage?
DÄ: Weshalb dann die Sorgen?
Müller: Die langen Transportwege der Information sind ein Problem. Das, was wir verhandelt haben, ist sehr kompliziert und muss erst noch in den Praxen ankommen. Uns ärgert es schon, wenn Verbände nur auf den Orientierungswert von 3,5 Cent verweisen, aber nicht darauf, dass Leistungsmengen und -bewertungen erhöht wurden und auch noch Spielraum auf regionaler Ebene für weitere Anpassungen vorhanden ist. Die Ärzte können darauf vertrauen, dass sie 2009 gut bestehen können, wenn sie leistungsfähig sind und ein durchschnittliches Behandlungsspektrum aufweisen.
DÄ: Ihre Botschaft ist also: Es wird sich einspielen mit den Regelleistungsvolumen, und die Ärzte müssen sich keine Sorgen machen?
Köhler: Ja, es ist so, wie Dr. Müller sagte. Allenfalls kleine Praxen, die sich nicht spezialisiert haben, könnten Schwierigkeiten bekommen. Aber die haben schon vorher keinen großen Umsatz gemacht. Und für die extrem fallzahlstarken Einzelpraxen ließ sich mit den Krankenkassen keine gute Lösung aushandeln. Die betreffenden Ärzte
müssen einen Antrag auf Praxisbesonderheiten stellen. Was wir auf jeden Fall genau verfolgen werden, ist, wie gut technikgebundene Fächer wie die Radiologie klarkommen.
DÄ: Ein wichtiger Punkt sind die heutigen extrabudgetären Leistungen. Wie sieht es damit für die Zukunft aus?
Köhler: Der Bewertungsausschuss hat im Oktober etliche Anpassungsfaktoren für Gruppen wie die ambulanten Operateure oder Belegärzte beschlossen, die deren Honorarrisiken deutlich vermindern. Das Problem ist auch hier, dass es regional sehr unterschiedliche extrabudgetäre Vergütungen gab. Wenn nun einheitlich Menge und Preis festgelegt werden, verlieren die, die bislang ganz oben lagen. Da muss man gegebenenfalls in der Region nachverhandeln. Wir hoffen deshalb, dass die Kassen ihre Angststarre wegen des Fonds bald aufgeben.
DÄ: Herr Dr. Köhler, Sie sind immer dafür eingetreten, dass es für gleiche Leistung gleiches Geld geben soll. Wenn man die Debatten der KVen um die Höhe ihrer Zugewinne betrachtet, scheint das auf wenig Zustimmung zu stoßen.
Köhler: Ich bleibe dabei: Die Lösung eines Patientenproblems muss bundesweit bei gleicher Qualität die gleiche Vergütung auslösen. Das wird eigentlich auch nicht kritisiert. Bislang wurden aber unterschiedliche Preise gezahlt. Nun herrscht die Erwartung vor, das man sich am höchsten orientiert. Aber es geht eher in Richtung des Durchschnittspreises. Das schafft Unzufriedenheit.
Müller: Es war uns sehr wichtig, das Honorar der Ärzte in den neuen Bundesländern anzupassen. Das ist uns gelungen, ebenso die Sicherung förderungswürdiger
und präventiver Leistungen. Und die Gesamtvergütung ist um zehn Prozent gestiegen.
(Beilage im Deutschen Ärzteblatt, 21. November)