Gesundheitspolitik

Strategie- und Forderungspapier der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und der Kassenärztlichen Vereinigungen

Präambel

Nach wie vor besteht in Deutschland der gesellschaftliche Konsens für eine solidarische Krankenversicherung, die jedem Versicherten den freien und unmittelbaren Zugang zu medizinischen und präventiven Leistungen unabhängig von seinem Wohnort, sozialen Status oder Kassenzugehörigkeit sichert. Alle individuell notwendigen medizinischen Leistungen sind bei moderaten Selbstbeteiligungen im Leistungsumfang enthalten. Vertragsärztinnen und Vertragsärzte sowie der Vertragspsychotherapeutinnen und Vertragspsychotherapeuten  stellen die Umsetzung dieses Konsenses in der ambulanten Versorgung – noch – sicher. Sie stehen auch weiterhin zu dieser Verpflichtung, sofern ihnen und ihrer ärztlichen Selbstverwaltung die dafür notwendigen Freiheitsgrade gesetzlich zugestanden werden.

Denn das bestehende System stößt insbesondere in der ambulanten Versorgung schon seit geraumer Zeit an seine Grenzen. Ein beinahe unbegrenztes Leistungsversprechen und die finanzielle Ausstattung in der ambulanten Versorgung klaffen immer weiter auseinander. Diese Schere ist die Ursache für eine inzwischen unerträglich gewordene Überregulierung. Vertragsärzte und  psychotherapeuten wurden mit einem immer dichter werdenden Netz von bürokratischen Vorschriften überzogen, die deren Möglichkeiten einer guten Patientenversorgung immer weiter eingeschränkt haben. Diese müssen ersetzt werden durch eine sinnvolle und bürokratiearme Steuerung. Zu einer solchen Steuerungsverantwortung bekennen sich Vertragsärzte und  psychotherapeuten. Gleichzeitig wurde die Diskrepanz zwischen Leistungsversprechen und zur Verfügung gestelltem Finanzvolumen in der ambulanten Versorgung mit Hilfe eines intransparenten Budgetierungssystems auf die Vertragsärzte und -psychotherapeuten überwälzt. Die Neuordnung der vertragsärztlichen Vergütung entschärft dieses Problem zwar, hat jedoch aufgrund der Umverteilung zwischen den Regionen und Arztgruppen an anderer Stelle auch zu einer Verschärfung der Lage beigetragen.

Die Folge davon ist eine hohe Unzufriedenheit der Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten mit ihren Arbeitsbedingungen.

Die verantwortlichen Politiker haben das zwar erkannt, aber die gesetzlichen Veränderungen und die gesamte Ausrichtung der Gesundheitsreformen seit dem Jahr 2000 haben die Lage nicht entschärfen können und werden das ohne eine grundsätzliche Neuausrichtung auch nicht können. Die Vertragsärzte und  psychotherapeuten stellen sich ihrer Verantwortung ihren Patienten und der Gesellschaft gegenüber. Sie sehen allerdings die dringende Notwendigkeit zu Veränderungen, wenn sie auch weiterhin eine flächendeckende, qualitativ hochwertige ambulante Rund-um-die-Uhr-Versorgung aller gesetzlich Versicherten sicherstellen sollen. Die folgenden Forderungen sind notwendige Voraussetzungen dafür, Versorgungsgerechtigkeit und Versorgungssicherheit auch in Zukunft für alle zu gewährleisten. Werden diese nicht erfüllt, sehen Vertragsärzte und das KV-System sich dauerhaft nicht mehr in der Lage, ihrem Auftrag nachzukommen.

Diese Forderungen sind:

I. Die Ausübung ärztlicher und psychotherapeutischer Tätigkeit als freier Beruf muss erhalten bleiben

Ärzte und Psychotherapeuten sind Angehörige eines freien Berufs und zeichnen sich durch ein in langjähriger Aus- und Weiterbildung erworbenes Expertenwissen aus. Sie tragen eine hohe Verantwortung, weil die Art ihrer Tätigkeit für die Gesellschaft und für den einzelnen von enormer Bedeutung ist. Sie entscheiden in medizinischen Fragen gemeinsam mit dem Patienten eigenverantwortlich und dürfen dabei insbesondere keinen Anweisungen von Nicht-Ärzten unterliegen. Denn sie tragen die Verantwortung für ihr Handeln gegenüber ihren Patienten. Das gilt unabhängig davon, ob sie selbständig als Vertragsärzte oder angestellt tätig sind. Die Ausübung ärztlicher und psychotherapeutischer Tätigkeit als freier Beruf ist damit von zentraler Bedeutung für den Patientenschutz.

Der freie Beruf ist durch die Überregulierung und die zunehmende Ökonomisierung in der Medizin ernsthaft gefährdet. Deswegen muss die Bürokratie zurückgeführt werden auf das für eine gute Patientenversorgung notwendige Maß. Regelungen, die eine ethische Falle beinhalten, müssen gänzlich eliminiert werden. An deren Stelle muss Transparenz gegenüber Versicherten und Patienten treten, zu der Vertragsärzte und -psychotherapeuten sich bekennen.

Die herrschende Überregulierung muss beendet werden.

Die Freiberuflichkeit ist auch durch die zunehmende Fremdkapitalisierung der ambulanten Versorgung gefährdet. Gewinnorientierte Kapitalunternehmen sind von ihrer Zielsetzung her kaum in der Lage, den Anforderungen einer solidarischen Krankenversicherung an Infrastruktur und sozialer Gerechtigkeit gerecht zu werden. Sie ersetzen den notwendigen Vorrang der Medizin durch den Vorrang der Ökonomie. Die Unabhängigkeit in medizinischen Fragen ist nicht mehr gesichert. Vertragsärzte und  psychotherapeuten bekennen sich zum Gebot der Wirtschaftlichkeit, wehren sich aber im Interesse ihrer Patienten gegen die totale Ökonomisierung der Medizin.

Zunehmende Ökonomisierung geht einher mit einer zunehmenden Deprofessionalisierung. Vertragsärzte wehren sich gegen den Trend zur „Medizin light“. Stattdessen müssen die Steuerungsverantwortung der Ärzte gestärkt und Versorgungsketten und  strukturen unter Einbindung nicht-ärztlicher Gesundheitsberufe gefördert und erprobt werden. Die zukünftigen Herausforderungen sind nur dann auf einem hohen Qualitätsniveau zu bewältigen, wenn neue Wege der Zusammenarbeit und der Aufgabenverteilung gegangen werden.

Der Tendenz zur „Medizin light“ müssen Konzepte für eine enge Zusammenarbeit mit nicht-ärztlichen Gesundheitsberufen und verbindliche Vorgaben zu Behandlungspfaden entgegengesetzt werden.

Unverzichtbares Merkmal des freien Arztberufs ist die ärztliche und psychotherapeutische Selbstverwaltung. Diese vertritt u. a. die berufspolitischen Interessen der Ärzte und Psychotherapeuten. Für die Vertragsärzte und die -psychotherapeuten sind dafür die Kammern und die Kassenärztliche Vereinigungen zuständig. Die ärztliche Selbstverwaltung ist durch die gesetzlichen Vorschriften der letzten Jahre in ihren Gestaltungsspielräumen immer weiter eingeengt worden. Sie hat deswegen ihren Pflichtmitgliedern gegenüber ein Legitimationsproblem: Interessenvertretung ist nur noch eingeschränkt möglich, die hoheitlichen Aufgaben auf der Grundlage der gesetzlichen Vorgaben überwiegen immer mehr. Die Politik muss sich entscheiden, ob sie auch weiterhin ein auf gesetzlicher Grundlage selbstverwaltetes Gesundheitswesen will. Ist das der Fall, müssen den Körperschaften die dafür notwendigen Gestaltungsspielräume zugestanden werden.

Die Legitimation der ärztlichen Selbstverwaltung muss wiederhergestellt werden, indem diese wieder Gestaltungsspielräume bekommt und ihrer Funktion als Interessensvertretung und der Sicherstellung der ambulanten Versorgung gerecht werden kann. Der Staat muss sich auf das Setzen der notwendigen Rahmenbedingungen beschränken.

Das Primat der Medizin darf nicht durch das Diktat der Ökonomie verdrängt werden!

II. Wettbewerb braucht klare, ordnungspolitisch sinnvolle Regeln

Sinnvoller Wettbewerb in der Gesundheitsversorgung setzt voraus, dass

• Wettbewerb um Qualität und nicht vorrangig um die Kosten geführt wird,
• Versicherte über die Qualität der Angebote umfassend informiert sind,
• Vertragsärzte und  psychotherapeuten informierte Entscheidungen über ihre Teilnahme an bestimmten Verträgen treffen können und mittelfristige Planungssicherheit haben,
• Versorgungssicherheit und Versorgungsgerechtigkeit erhalten bleiben,
• die Solidarität nicht ausgehöhlt wird und mögliche Versorgungsverbesserungen allen zugute kommen,
• notwendige Datenerhebungen und  auswertungen unter Berücksichtigung des Datenschutzes möglich sind und die Grundlage für Versorgungsforschung, Qualitätsdarlegung und der Morbiditätsorientierung bilden.

Das derzeitige unkoordinierte Nebeneinander von Kollektiv- und Selektivverträgen führt zu einer unübersichtlichen Zerfaserung der Versorgungslandschaft, gefährdet die freie Arztwahl, die ärztliche Vernetzung, die Qualitätssicherung und die Solidarität. Ein geteilter Sicherstellungsauftrag führt dazu, dass dieser von Niemanden mehr wahrgenommen werden kann. Der versorgungsbedürftige Patient steht der zunehmenden Undurchschaubarkeit der Versorgungsmodelle, -zuständigkeiten und -ansprüche im Gesundheitswesen orientierungslos gegenüber. Deswegen muss der Sicherstellungsauftrag wieder vollständig in die Hand des KV-Systems gelegt werden. Ergänzende Verträge stellen dabei sicher, dass Wettbewerb als Suchmodell für Verbesserungen genutzt wird. Eine sinnvolle Wettbewerbsordnung ist überfällig.
 
Die KBV fordert vom Gesetzgeber eine eindeutige Zuordnung des Sicherstellungsauftrages und die Einführung klarer Wettbewerbsregeln.

Vorschlag einer Neuordnung der Versorgungsebenen – Eckpunkte einer Diskussionsgrundlage

Basis der ambulanten ärztlichen Versorgung bleibt der Kollektivvertrag, dieser wird allerdings differenziert und ergänzt durch selektive Verträge.

• Die Grundversorgung wird weiterhin wohnortnah kollektivvertraglich geregelt und umfasst sowohl die hausärztliche als auch die wohnortnah fachärztliche Versorgungsebene.
• Die spezialisierte fachärztliche Versorgungsebene arbeitet eng mit dieser Ebene der Grundversorgung und dem stationären Bereich zusammen und erbringt in einem Katalog definierte Leistungen, wobei sie dem Krankenhaus hinsichtlich der Rahmenbedingungen (Qualität, Vergütung, Bedarfsplanung) gleichgestellt ist.
• Sektorübergreifende Versorgungsketten verbessern die Versorgung insbesondere chronisch Kranker.
• Der Versorgungsauftrag der an der fachärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte wird gesetzlich definiert.
• Versicherte haben die Wahl zwischen drei Arten von Kollektivtarifen:
• einem der heutigen Regelversorgung entsprechenden Kollektivtarif I mit freier Arztwahl und freiem Zugang zur nächsten Versorgungsebene im Sachleistungsprinzip,
• einem stärker gesteuerten Kollektivtarif II, in dem der Versicherte sich verpflichtet, die nächste Versorgungsebene nur auf Überweisung eines weiterhin frei wählbaren Hausarztes aufzusuchen, ebenfalls im Sachleistungsprinzip und
• einem Kollektivvertrag III, der auf Kostenerstattung basiert.
• Für die Kollektivverträge werden in Rahmenvereinbarungen auf der Bundesebene für die Dauer von drei bis fünf Jahren Pflichtinhalte der Gesamtverträge und verbindliche Versorgungsziele vorgegeben. Dieser mittelfristigen Planung entspricht eine Finanzplanung.
• Ergänzende Selektivverträge sind auf allen Ebenen möglich. Sie setzen auf den Kollektivverträgen auf und dienen vorrangig der Verbesserung des sektoren- und fachübergreifenden Versorgungsgeschehens. Vertragspartner können je nach Ausgestaltung einzelne Kassen oder Kooperationen von Kassen und Arztgruppen, Ärzte- und Berufsverbände sowie die Kassenärztlichen Vereinigungen sein. Nachgewiesene Versorgungsverbesserungen sind in den Kollektivvertrag einzubeziehen.
• Versorgungssteuerung erfolgt rational durch Überweisungsvorbehalte, Eigenbeteiligung der Patienten und einer Vertragspolitik von Ärzten und Krankenkassen, die dem Ziel der Versorgungsverbesserung verpflichtet ist.
• Zur Identifizierung von Versorgungsdefiziten, Festlegung von Versorgungszielen und um einen Gesamtüberblick über die aktuelle Versorgungsstruktur mit allen Vertragsmodellen zu ermöglichen und diese zu evaluieren, fordert die KBV die Einrichtung eines Gesundheitsrats, in dem alle an der Versorgung Beteiligten mitwirken.

Dieses Modell bietet nach Auffassung der KBV gute Möglichkeiten, die o. g. Anforderungen an eine gute ambulante Versorgungsstruktur zu erfüllen. Versicherte und Patienten haben weiterhin die Gewähr einer flächendeckenden qualitativ hochwertigen Versorgung, unabhängig von ihrer Kassenzugehörigkeit oder ihrem sozialen Status. Gleichzeitig wird ihre Entscheidungskompetenz erhöht.

Vertragsärzten sowie -psychotherapeuten bietet das Modell gute Zukunftsperspektiven. Sie haben mittelfristige Planungssicherheit und können die Chancen des Wettbewerbs für ihre Patienten und ihre Arbeitszufriedenheit nutzen. Ihre Arbeit richtet sich stärker an Qualitätskriterien aus. Qualitätssicherung und  förderung bleiben in der Hand der ärztlichen Selbstverwaltung. Qualitätsdarlegung und Versorgungsforschung tragen zu einer ständigen Verbesserung bei. Im Vergütungssystem werden zunehmend Anreize für mehr Qualität und mehr Transparenz gesetzt.

III. Qualität sichern und fördern

Neben den bewährten Instrumenten der Qualitätssicherung, die möglichst bürokratiearm weiterentwickelt werden müssen, werden alle Möglichkeiten der Qualitätsförderung konsequent genutzt. Dazu zählen insbesondere:

• Weiterer Ausbau der Qualitätszirkelarbeit. Bereits ca. 8.500 Qualitätszirkel arbeiten strukturiert mit ausgebildeten Moderaten auf der Grundlage von speziellen Dramaturgien sehr erfolgreich.
• Weiterer Ausbau des Qualitätsmanagements in den Praxen.
• Entwicklung und Etablierung von Qualitätsindikatoren (Fortführung des Projektes AQUIK). Qualitätsindikatoren ermöglichen
• Benchmarks,
• Qualitätsdarlegung zur Information von Patienten, Kassen und Kollegen,
• Qualitäts-/ergebnisorientierte Vergütungselemente

IV. Weiterentwicklung der Vergütungssystematik

Welche Vergütungssystematik zukünftig gewählt wird, hängt vor allem von der politisch zu treffenden Entscheidung ab, wie viel Mittel für die ambulante Versorgung gesetzlich Versicherter bereitgestellt werden. Unabhängig davon, ob das Sachleistungsprinzip oder die Kostenerstattung die Grundlage der Vergütung bildet, gilt: Die Menge des zur Verfügung stehenden Geldes spielt eine entscheidende Rolle bei der Festlegung der Vergütungssystematik und damit der Verteilung der Mittel.

Eine Rückkehr zu einem budgetierten Verteilungssystem, das sich nicht am Versorgungsbedarf, sondern an versorgungsfremden Kriterien orientiert, darf es nicht geben.
Die Vergütungssystematik muss an folgenden Kriterien ausgerichtet werden:

• Einfachheit, Verständlichkeit und Nachvollziehbarkeit für Patienten, Ärzte, Psychotherapeuten und Krankenkassen.
• Knappe Mittel müssen dahin fließen, wo sie den meisten Nutzen stiften.
• Leistungsanreize müssen so gesetzt werden, dass sie der möglichst optimale Allokation der Mittel dienen.
• Orientierung an der Morbidität.
• Einführung einer das Leistungsspektrum der Vertragsärzte abbildenden Einzelleistungsvergütung.
• Leistungen der Richtlinien-Psychotherapie werden außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung erbracht; das Morbiditätsrisiko dafür geht vollständig auf die Kassen über.
• Innovationen müssen auf der Grundlage von Nutzenbewertungen auf allen Versorgungsebenen und  sektoren gleichberechtigt ermöglicht werden.
• Qualität muss durch sinnvolle Bindung von Teilen der Vergütung an einfach einzusetzende Qualitätsindikatoren gefördert werden:
• Pay for Transparency
• Pay for Performance
• Pay for Outcome

V. Neuausrichtung der Arzneimittelversorgung

Die Festlegung des Behandlungsbedarfs mit veranlassten Leistungen je Fall erfolgt nach den folgenden Grundsätzen:

• strenge Indikationsstellung nach evidenzbasierter Medizin,
• indikationsgerechte Wirkstoffauswahl,
• rationale Verordnungsmenge und Dosierung.

Grundlage für die Arzneimittelverordnung ist die Arzneimittel-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses. Die Verordnung erfolgt als Wirkstoffverordnung.
Die Verantwortung für die Morbidität und die Festlegung der Arzneimittelpreise bzw. für die Auswahl einer preisgünstigen Verordnung wird auf die Geschäftspartner Krankenkassen und pharmazeutische Industrie bzw. die Apotheker übertragen Die primäre Verantwortung für die Arzneimittelgrundversorgung liegt bei den teilnehmenden Ärzten der jeweiligen Versorgungsebene.

Andere veranlasste Leistungen werden – soweit möglich – nach demselben Muster verordnet.

VI. EDV: Online-Initiative des KV-Systems

Wesentliche Voraussetzung für

• eine gute Versorgungssteuerung auf der Basis von Versorgungsforschung,
• die Orientierung der Versorgung am Behandlungsbedarf und
• die Qualitätsdarlegung

ist eine für Vertragsärzte und  psychotherapeuten möglichst einfache, sichere und auf die Anforderungen in den Praxen zugeschnittene EDV-Lösung.

Die Dokumentation muss einfach und schnell erfolgen können. Die Praxisverwaltungssysteme bieten derzeit kaum Möglichkeiten für einen standardisierten Datenaustausch. Diese Möglichkeit ist aber Grundvoraussetzung für die Erhebung, Verarbeitung und Auswertung der notwendigen Daten. Sie muss deshalb unter strikter Beachtung des Datenschutzes und des Wettbewerbsrechts geschaffen werden.

Vertragsärzte und  psychotherapeuten sollen künftig auf eine sichere, dezentrale Datenhaltung, die das KV-System als Dienstleistung anbieten kann, zurückgreifen können. Mehrwertdienste wie der Arzneimittel-Informationsservice und andere erleichtern die Arbeit in den Praxen. Die sichere Anbindung über das KV-Safe-Net sowie der Ausbau des KV-Backbones sind daher vorrangige Ziele des KV-Systems.

VII. Organisationsreform des KV-Systems

Wettbewerb und Zentralisierung im Gesundheitswesen machen es zwingend erforderlich, dass sich das KV-System den veränderten Rahmenbedingungen anpasst, um die Herausforderungen erfolgreich bestehen zu können. Dazu bedarf es einer Organisationsreform, die an folgenden Zielen ausgerichtet werden muss:

• Gewährleistung einer „Partnerschaft auf Augenhöhe“ in der gemeinsamen Selbstverwaltung auf Bundesebene: KBV und GKV-Spitzenverband müssen in gleicher Weise handlungsfähig sein.
• Subsidiaritätsprinzip konsequent umsetzen: Aufgaben, die zu ihrer optimalen Erfüllung Arztnähe erfordern, müssen regional angesiedelt sein; Aufgaben, die eine bundeseinheitliche Umsetzung erfordern, müssen zentralisiert werden.
• Erfolgreiche Teilnahme am Wettbewerb: Das KV-System muss mit bundesweit agierenden Krankenkassen bundesweit gültige Verträge schließen können, ohne dass regionale Partikularinteressen das verhindern.
• Gemeinsame Außendarstellung: Gegenüber der Politik, dem Gesetzgeber und der Vertragsärzteschaft müssen klare, einheitliche Botschaften transportiert werden.
• Interessenkonflikte offenlegen: Vertreter des KV-Systems, die gleichzeitig Funktionäre von Gruppierungen sind, die im Wettbewerb um Verträge stehen, müssen diese Interessen offenlegen. Es müssen klare Regelungen geschaffen werden, wie in solchen Fällen verfahren wird (Vorschlag zur Satzungsänderung).

Um diese Ziele zu erreichen, bedarf es einer neuen Austarierung des föderalen Systems und des Verhältnisses von Ehrenamt und Hauptamt. Ein konsentierter Vorschlag dazu wird spätestens in der Vertreterversammlung im September 2009 vorgelegt.

Die Finanzierungsgrundlagen der Kassenärztlichen Vereinigungen und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung sind zukunftssicher neu auszugestalten.