„In Zukunft brauchen wir neue Instrumente zur Verteilung des Honorars“
Interview des Magazins standpunkt mit Dr. Andreas Köhler
Veröffentlichung mit freundlicher Genehmigung der KV Westfalen-Lippe
Grundlegende Reformen der Honorarverteilung waren für die niedergelassenen Ärzte und Psychotherapeuten schon immer ein heikler Akt. Und auch der letzten scheint wenig Erfolg beschieden: Die neuen Regelleistungsvolumen-Fallwerte sind – insbesondere in Nordrhein-Westfalen – enttäuschend niedrig, intransparente Umverteilungssystematiken beuteln einzelne Praxen wie ganze Fachgruppen. Zum 1. Juli wurde umfassend nachgebessert. Was erwartet uns jetzt noch? Und was wird aus dem im Mai 2010 beschlossenen Ausgleich für die bundesweit bislang am niedrigsten honorierten Ärzte in Westfalen-Lippe? Der Standpunkt fragte den Mann, der es wissen muss: den Chef der Kassenärztlichen Bundesvereinigung Dr. Andreas Köhler.
Standpunkt: Herr Dr. Köhler, die Ärzte und Psychotherapeuten bekommen insgesamt mehr Geld und keiner scheint zufrieden – woran liegt dies aus Ihrer Sicht?
Köhler: Wir müssen hier sortieren. Das eine ist: Wie kommt das Geld zur KV? Und da kommt eindeutig mehr an; in den Jahren 2008 bis 2010 hatten wir deutliche Zuwächse. Es kommt mehr Geld, weil wir andere Treiber der Veränderung der Gesamtvergütung haben. An Stelle des Grundlohnsummenwachstums sind die Entwicklung der Morbidität und der Kosten getreten. Damit ist es glaube ich jetzt gelungen, eine jahrzehntelange Forderung der Ärzteschaft umzusetzen.
Etwas anders ist die Verteilung des Honorars durch die KVen. Das ist sicher nicht gut gelungen. Hier hatten wir immer andere Forderungen, konnten uns damit aber im Erweiterten Bewertungsausschuss nicht durchsetzen. Die Folge war ein erheblicher Nachbesserungsbedarf, den wir jetzt zum 1. Juli umgesetzt haben.
Mit den neuen Beschlüssen haben wir Fehler repariert. Perspektivisch muss ich aber sagen, dass dies nicht die Beschlüsse zur Honorarverteilung sind, die wir in der Zukunft – also in den nächsten fünf bis zehn Jahren – tatsächlich brauchen. Da wird man noch einmal wirklich andere Überlegungen anstellen müssen.
Standpunkt: Insbesondere die Basisversorger im fachärztlichen Versorgungsbereich haben ihre Probleme mit der neuen Systematik – ein grundsätzlicher Fehler im System?
Köhler: Eindeutig ja. Gerade die Grundversorger wurden durch die bisherige Honorarverteilung benachteiligt. Der Vorwegabzug für die freien Leistungen hat das Regelleistungsvolumen erheblich belastet. Das ist alles andere als Honorargerechtigkeit. Die einzelnen Kassenärztlichen Vereinigungen konnten diese Schieflage mit ihrer regionalen Konvergenz nur mildern, jedoch nicht dauerhaft beheben. Mit den Änderungen zum 1. Juli 2010 ist uns dies endlich gelungen – wir haben diese Forderung über ein Jahr verhandelt, bis die Krankenkassen im Bewertungsausschuss ein Einsehen hatten.
Standpunkt: Wenn wir auf die spezielle Situation in NRW eingehen: Warum ist der ausgeglichene Behandlungsbedarf nicht von vornherein berücksichtigt worden – anders gefragt: Wie konnte es zu den regionalen Unterschieden kommen?
Köhler: Wir konnten die regionalen Unterschiede nicht besser berücksichtigen und ausgleichen, weil die gesetzlichen Bestimmungen für 2009 und 2010 ganz klar vor gaben, dass wir auf einem historischen Behandlungsbedarf aufsetzen mussten. Spielräume für eine Vereinheitlichung gibt der § 87 a des SGB V erst ab 2011. Ein früheres Handeln hätte einer gesetzlichen Änderung bedurft, zu der der Gesetzgeber nicht bereit war. Wieder war es auch die Seite der Krankenkassen im Bewertungsausschuss, die ein sogenanntes Aufteilungsmodell verhindert hat.
Jetzt erst haben wir die Chance zum Handeln. Allerdings muss man einschränken, dass das Gesetz sehr vage in den Vorgaben ist. Es stellt nämlich nicht klar, ob es ein Aufteilungsmodell geben soll – gleicher Behandlungsbedarf über alle Krankenkassen und alle Regionen –, oder nur ein Veränderungsmodell, das weiter auf historischen Werten aufsetzt. Das Aufteilungsmodell erfordert deshalb jetzt noch sehr schwierige Verhandlungen.
Standpunkt: Was soll am Ende der Anfang Mai in Dresden beschlossenen Konvergenzphase von fünf Jahren stehen und warum brauchen wir dafür so lange Zeit?
Köhler: Wir wollen auf ein neues Aufteilungsmodell umstellen: Die Diagnosen in der Abrechnung sollen künftig die Höhe des Behandlungsbedarf je Versichertem bestimmen. Das ist richtig so, das wollen wir auch so. Die heutigen Diagnoseangaben streuen jedoch sowohl in Qualität wie in Häufigkeit erheblich, so dass sich daraus nur neue unbegründete regionale Unterschiede ergeben würden. Das müssen wir zunächst einmal harmonisieren, und das wird dauern. Zum 1. Januar 2011 führen wir als ersten Schritt die Kodierrichtlinien ein. Zusammenfassend gesagt: Man kann nicht eine schlechtes Verteilungsinstrument durch eine anderes ersetzen.
Ein schnelleres Handeln würde zudem bedeuten, dass wir die jetzt bestehenden regionalen Honoraranteile umverteilen müssten. Dafür sehe ich keine Chance.
Standpunkt: In Dresden ist auch eine asymmetrische Verteilung der Honorarzugewinne des Jahres 2011 zugunsten der unterdurchschnittlichen KV-Regionen beschlossen worden. Was passiert, wenn die Politik eine „Nullrunde“ für die Ärzteschaft beschließt? Gibt es Alternativen?
Köhler: Sollte es tatsächlich keine Zuwächse geben, ist der Beschluss hinfällig. Wir werden uns dann kurzfristig neu beraten müssen, denn die einzig mögliche Konsequenz wäre eine Umverteilung der Mittel zwischen den KVen. Dieser Aspekt von Solidarität im KV-System ist ganz schwierig zu beschließen. Die KVen, die abgeben müssten, würden dem verständlicherweise nicht zustimmen.
Ich denke jedoch, dass es so weit nicht kommen wird. Unser Beschluss von Dresden wirkt auch auf das Bundesgesundheitsministerium, das mit Blick auf eine gerechtere Verteilung einen gewissen Zuwachs zulassen will. Für die von der KBV-Vertreter¬ver¬sammlung beschlossene asymmetrische Verteilung brauchen wir allerdings eine Zustimmung der Krankenkassen im Bewertungsausschuss. Es zeichnet sich ab, dass die Krankenkassen diesem nicht zustimmen werden. Wir müssten dann in den Erweiterten Bewertungsausschuss und dort überzeugen.
Darauf wird es also in den nächsten Wochen ankommen: Dass wir einen Zuwachs verhandeln und dass wir überzeugen, dass es eine asymmetrische Verteilung geben muss.
Standpunkt: Kommt wieder mehr Kompetenz in der Honorarverteilung auf die regionale Ebene, wie dies viele KVen – darunter auch die KVWL – heute fordern?
Köhler: Ja, der angestrebte Beschluss im Bewertungsausschuss wird den regionalen KVen wieder mehr Kompetenzen zugestehen. Das Pendel schlägt aber mal nach der einen, mal nach der anderen Seite aus: Es sind oft die selben Protagonisten, die uns auffordern, mehr auf der Bundesebene zu regeln. Dennoch: Das Ziel der KBV ist wieder einen stärkere Regionalisierung der Honorarverteilung. Allerdings wird die ärztliche Honorierung damit wieder ein Stück intransparenter. Wir rücken ab vom Prinzip der bundesweiten Vergleichbarkeit von Kennziffern.
Standpunkt: Zur Honorarreform als Ganzem: Müssen nur ein paar Fehler korrigiert werden, oder brauchen wir eine grundsätzlich neue Systematik?
Köhler: Nein, ich glaube nicht an die Weiterentwicklung des heutigen Honorierungs- und Verteilungssystems. In der Zukunft werden wir neue, andere Instrumente zur Verteilung des Honorars brauchen. Durch zahlreiche Regelungen und Vorschriften ist unser System immer komplexer geworden. Wir haben meiner Ansicht nach jetzt einen Komplexitätsgrad erreicht, der in einem nächsten Schritt nur noch ins Chaos führen kann. Heutige Bemessungsgrundlagen wie Fallzahlen und Fallwerte sagen doch nichts über Behandlungsnotwendigkeiten oder über Praxisstrukturen aus.
Die heutigen Regelungen waren notwendig zur Ablösung der Budgetierungen, der Kopfpauschalen und der Grundlohnsummenorientierung – da würde ich jederzeit zu stehen. Aber es wird kein System sein, das auf Dauer zu einer planbaren, fairen und gerechten Vergütung der Vertragsärzte führt.
Grundlage für eine faire und transparente Vergütung könnte sicherlich ein Kostenerstattungs-System sein, doch ich fürchte, dass dazu auch in Zukunft der politische Wille fehlt.
Im Sachleistungssystem sehe ich diese Perspektive nicht. Solange es ein unendliches Leistungsversprechen gibt und nur eine begrenzte Geldmenge muss ich dazwischen steuern. Die Komplexität der Steuerung erleben die Vertragsärzte zurzeit. So hält das System nicht mehr allzu lange.
Man kann natürlich an das Leistungsversprechen heran gehen: Mit anderen Formen der Eigenbeteiligung kann beim Versicherten angesetzt und die Leistungsmenge gesteuert werden. Wir fordern dies nach wie vor, auch wenn es politisch nicht opportun ist. Das wird eine gesellschaftliche Diskussion der nächsten Jahre werden, an der sich die Ärzteschaft beteiligen muss.
Standpunkt: Herr Dr. Köhler, Ihre Kolleginnen und Kollegen in Nordrhein-Westfalen fühlen sich durch die Honorarreform besonders gebeutelt. Was würden Sie ihnen gern persönlich mit auf den Weg in die nächsten Jahre geben?
Köhler: Ich sehe die Notwendigkeit, die Diskussion weiter zu führen, dass für jeden Versicherten die gleiche Vergütung ausgelöst werden muss. Da sind wir jetzt auf einem guten Weg mit den Beschlüssen von Dresden.
Ich würde mir aber auch wünschen, dass wir fairer und ehrlicher diskutieren. Es ist einfach nicht so, dass die Ärzte in Westfalen-Lippe einen unterdurchschnittlichen Umsatz aus der gesetzlichen Krankenversicherung erwirtschaften. Gemessen am Umsatz je Arzt nimmt die KV Westfalen-Lippe einen der vordersten Plätze im Ranking der KVen ein. Zugegeben: Das wird häufig über mehr Fälle erarbeitet. Heute ist mir diese Diskussion in weiten Teilen aber zu holzschnittartig.
