Kooperationstagung „Ambulante Palliativversorgung – Vision und Wirklichkeit“
Berlin, 6. November 2010
Dr. Carl-Heinz Müller, Stellvertretender Vorsitzender der Kassenärztlichen Bundesvereinigung
Sehr geehrte Damen und Herren,
liebe Kolleginnen und Kollegen,
liebe Gäste,
schwerstkranke und sterbende Menschen sowie deren Angehörige haben Anspruch auf Hilfe in dieser schweren Zeit. Wenn die kurativen Behandlungsoptionen ausgeschöpft sind, wenn es nicht mehr um Heilung geht, dann setzt die Palliativversorgung ein. Dabei muss ein fließender Übergang zwischen der kurativen und der palliativen Behandlung von schwerstkranken und sterbenden Patienten gewährleistet werden. In einer guten Palliativversorgung geht es darum, die Leiden und Schmerzen zu lindern sowie eine angemessene Lebensqualität zu sichern. Dabei ist den körperlichen, psychischen, sozialen und spirituellen Bedürfnissen der Patienten sowie der ihnen nahestehenden Personen zu entsprechen. Den persönlichen, kulturellen und ggf. religiösen Werten und Überzeugungen ist einfühlsam zu begegnen. Der Anspruch auf Palliativversorgung soll jedem zugänglich sein, unabhängig von seinem Wohnort, bei welcher Kasse er versichert ist, seinem sozialen Status oder seinen finanziellen Möglichkeiten.
Das ist ein hoher Anspruch, von dessen Erfüllung wir mindestens in der ambulanten Versorgung leider noch ziemlich weit entfernt sind. Dabei wollen viele Patienten in ihrer gewohnten Umgebung bleiben und zuhause im Kreis der Familie versorgt werden. Diesem Wunsch sollte auch entsprochen werden, sofern es medizinisch vertretbar ist. Notwendig ist dafür eine vernetzte, kooperative Versorgung mit klaren Schnittstellendefinitionen. Dabei haben wir in der ambulanten Palliativversorgung zusätzlich das Problem der Abgrenzung der Allgemeinen Palliativversorgung (AAPV) von der kurativen Versorgung einerseits und von der Spezialisierten Ambulanten Palliativversorgung (SAPV) andererseits. Diese Abgrenzung ist schwierig, weil die Übergänge fließend sind und auch fließend sein müssen. Sie ist aber auch wichtig, weil für AAPV und SAPV andere Rahmenbedingungen gelten.
Die AAPV – mindestens der ärztliche Teil davon - ist Bestandteil der vertragsärztlichen Versorgung. Sie ist aber bis heute weder inhaltlich noch abrechnungstechnisch definiert! Das muss dringend nachgeholt werden!
Verantwortlich für die AAPV ist in der Regel der behandelnde Hausarzt. Das ist gut und richtig so, denn dieser kennt den Patienten meist schon sehr lange, weiß um sein soziales Umfeld und seine Präferenzen. Das macht es deutlich einfacher, auf die individuellen Wünsche Rücksicht zu nehmen. Aber für Hausärzte ist eine Palliativversorgung nicht einfach: die Koordination aller an der Behandlung und Betreuung Beteiligter ist aufwändig, es müssen Kontakte geknüpft und gepflegt werden. Vor allem müssen die Angehörigen wirksam unterstützt und entlastet werden. Außerdem bedarf es einer entsprechenden Fortbildung. Das kostet viel Zeit und Geld. Gerade für die AAPV dürfen wir allerdings die Anforderungen nicht zu hoch schrauben, damit genügend Ärzte Leistungen der AAPV erbringen dürfen und eine flächendeckende Versorgung ermöglicht wird. Wir treten dafür ein, ein 40-stündiges Curriculum für Vertragsärzte einzuführen.
Die SAPV dagegen ist nicht Bestandteil der vertragsärztlichen Versorgung. Der Gesetzgeber hat bei der Einführung der SAPV im GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz festgelegt, dass diese von den Krankenkassen über Einzelverträge angeboten werden soll. Diese Ausgestaltung als Einzelverträge ist aus meiner Sicht einer der wichtigsten Gründe, weshalb die Umsetzung der SAPV bis heute extrem defizitär ist. Geschätzt wird, dass ca. 10 % aller schwerstkranken und sterbenden Menschen eine Spezialisierte Ambulante Palliativversorgung brauchen. Im Jahr 2009 gab es 855.000 Sterbefälle, so dass von ca. 85.000 Anspruchsberechtigten ausgegangen werden kann. Wie viele ihren Anspruch tatsächlich realisieren konnten, ist uns leider nicht bekannt. Vielleicht gibt darüber der Bericht des GKV-Spitzenverbandes Aufschluss, den dieser in Kürze an das BMG geben muss. Sicher ist nur, dass es extrem wenige sind, denn gemessen an der Höhe der vom Gesetzgeber dafür vorgesehen Mittel ist deren Ausschöpfungsgrad empörend niedrig.
Sehr geehrte Damen und Herren,
alle wollen, dass die SAPV so bald wie möglich jedem, der sie braucht, tatsächlich zur Verfügung steht. Geld ist dafür eingestellt, aber es wird nicht ausgegeben. Die Frage ist: warum? Natürlich ist die Antwort darauf differenziert. Zum einen sind Krankenkassen im Wettbewerb untereinander angesichts des finanziellen Drucks, der auf ihnen lastet, nicht gerade sehr motiviert, bei der SAPV voranzupreschen. Zum anderen sind die Rahmenbedingungen für Leistungserbringer schwierig: die Anforderungen an die SAPV-Teams sind hoch, es werden – völlig zu Recht –hohe Qualitätsansprüche gestellt. Das erfordert nicht nur von den teilnehmenden Ärzten eine entsprechende Fortbildung und einen hohen Organisationsgrad. Dafür sind Investitionen notwendig. Da die Gründer von SAPV-Teams aber keine Planungssicherheit haben zögern auch sie. Denn sie haben keinen Anspruch auf Vertragsabschluss. Im Einzelvertragssystem ist auch nicht gewährleistet, dass ein SAPV-Team mit vielen oder gar allen Kassen vor Ort Verträge abschließen kann. Solange diese strukturellen Probleme nicht gelöst sind, bleibt die Umsetzung daher fast zwangsläufig defizitär.
Deshalb fordert die KBV den Gesetzgeber dringend dazu auf, gerade diese für sterbenskranke und sterbende Menschen und deren Angehörige so wichtige Leistung nicht dem Wettbewerb zu überlassen, sondern in den Kollektivvertrag zu integrieren. Dann könnten kassenübergreifend arbeitende Teams sehr viel schneller arbeiten, denn sie hätten eine gewisse Planungssicherheit. Auch die geforderte Qualität könnt sehr viel eher vorgehalten werden.
Solange die notwendige Gesetzesänderung nicht vorgenommen wird, ist die nächstbeste Lösung der Abschluss von bundesweiten Verträgen zwischen der KBV und den Krankenkassen. Damit könnte die Ausbreitung in der Fläche auf dem gebotenen Qualitätsniveau ebenfalls vorangetrieben werden.
Außerdem könnten solche Verträge nahtlos an das Versorgungskonzept zur AAPV anschließen, dass die KBV gerade überarbeitet und den neuen gesetzlichen Grundlange angepasst Vertragskonzept hat. Unter Einbeziehung der Beratenden Fachausschüsse der KBV, der Frauenselbsthilfe nach Krebs, des Deutschen Pflegerats, des Deutsche Hospiz- und Palliativverbands, der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin, der Deutschen Palliativstiftung sowie des Palliativmediziners Dr. Werner Freier - einige Vertreter dieser Organisationen sind auch heute als Referenten dabei – ist ein Versorgungskonzept entstanden, das sich an Patienten richtet, deren Allgemeinzustand stark reduziert ist, die zu Hause versorgt werden können und wollen, die aber (noch) keine Vollversorgung durch ein SAPV-Team benötigen. Diesen Patienten ein Lebensende zu Hause in vertrauter Umgebung ermöglicht werden. Dabei verfolgt das vorliegende Konzept das Ziel, in Abgrenzung zur SAPV, die allgemeine ambulante Palliativversorgung durch Vertragsärzte zu stärken. Schätzungen gehen davon aus, dass 90 % der Patienten, die zu Hause ihr Lebensende erreichen möchten, mit einer guten Schmerztherapie und guter Pflege und Betreuung, ggf. von Angehörigen, ausreichend und gut versorgt sind. Eine darüber hinausgehende, spezialisiertere Form der Versorgung wie in der SAPV ist nicht notwendig.
In den bestehenden Vergütungsregelungen wird eine intensive ambulante Betreuung durch den Vertragsarzt nicht hinreichend abgebildet. Der vorliegende Vertragsentwurf setzt auf den (Haus-)Arzt, der als langjähriger Vertrauter des Patienten ihn auch am Lebensende begleitet. Dabei ist der Arzt als „Netzwerker“ in der ambulanten Versorgung für den Patienten tätig und kooperiert mit sämtlichen, für den individuellen Fall notwendigen, weiteren Fachärzten, Psychotherapeuten und nichtärztlichen Gesundheitsberufen und selbstverständlich auch mit Hospizdiensten und Seelsorgern.
Der Vertrag bringt viele Vorteile für Patienten, Ärzte und Krankenkassen. Patienten profitieren insbesondere davon, dass ihr Wille im Mittelpunkt steht und der Arzt mehr Zeit für ihn und seine Angehörigen hat. Die Behandlungskontinuität bleibt gewahrt, weil der behandelnde Arzt meist sein langjährig vertrauter Ansprechpartner ist. Die Wahl des Pflegedienstes erfolgt nach den Präferenzen des Patienten. Seinem Wunsch danach, zu Hause zu sterben, kann in breiterem Umfang - unabhängig von der SAPV - Rechnung getragen werden. Seine Angehörigen werden wirksam unterstützt. Da keine Einschreibung oder Genehmigungsvorbehalt der Krankenkasse vorgesehen ist, ist der Zugang dazu unbürokratisch. Ganz wichtig: die Versorgung ist auch in ländlichen Regionen vorhanden!
Die Fortbildungspflicht für Vertragsärzte, die teilnehmen wollen, ist so ausgestaltet, dass einerseits Flächendeckung erreicht werden kann und andererseits eine hohe Qualität gewährleistet ist. Um Flächendeckung zu fördern, bedarf es aber letztlich eines kassenübergreifenden Ansatzes. Nur wenn Versicherte aller Kassen Anspruch auf die AAPV haben, refinanziert sich der Aufwand und entsteht die notwendige Planungs- und Kalkulationssicherheit.
Für Vertragsärzte ermöglicht der Vertrag, die Bedürfnisse des Patienten in den Mittelpunkt zu stellen und mehr Zeit für ihn und seine Angehörigen zu haben. Sein Engagement und seine Leistung wird sichtbar und anerkannt. Besondere Leistungen werden entsprechend vergütet. Außerdem ist die Schnittstelle zur SAPV klar geregelt.
Krankenkassen haben den Vorteil der flächendeckenden Versorgung, denn diese baut auf bestehenden Strukturen auf. Die Versorgung ist indikationsübergreifend auf eine Lebensphase bezogen und stellt ein wichtiges zusätzliches Angebot für die Versicherten dar.
Sehr geehrte Damen und Herren,
ich hoffe, Ihnen ist deutlich geworden, dass sich die KBV für eine qualitativ hochwertige und vor allem flächendeckende Umsetzung einer guten ambulanten Palliativversorgung im Sinne der Betroffenen und deren Familien mit aller Kraft einsetzt. Ein weiterer Beleg dafür ist auch unsere Mitarbeit an der kürzlich verabschiedeten Charta zur Betreuung schwerstkranker und sterbender Menschen in Deutschland, auf die Professor Fuchs als Vertreter einer der Herausgeber sicher noch eingehen wird. Auch ganz persönlich liegt mir das Thema sehr am Herzen: in meiner eigenen langjährigen Tätigkeit als Hausarzt in Trier habe ich mich als Praktiker mit den Problemen intensiv auseinandergesetzt und aktiv die Förderung dieser Versorgung betrieben. Ich habe zehn Jahre lang als Vorsitzender eines ambulanten Hospizvereins gewirkt. U.a. ist es uns gelungen – meines Wissens nach einzigartig in Deutschland – drei Krankenhäuser unter einen Hut zu bringen und gemeinsam ein stationäres Hospiz und eine flankierende soziale Einrichtung zu gründen, die bis heute wertvolle Arbeit leisten.
Ich hoffe, dass Sie alle heute neue Impulse und Ideen bekommen, bestehende Probleme erkennen und lösen helfen und insgesamt eine interessante und spannende Tagung zu diesem wichtigen Versorgungsthema erleben.
Vielen Dank.