Politik

"Dann erschieße ich mich", erwiderte der ehemalige Bundesgesundheitsminister Horst Seehofer auf die Frage, was er mache, wenn das neue Arzneimittel Viagra in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) aufgenommen werden sollte. Als Folge hätten sich nämlich Mehrausgaben in Höhe von acht Milliarden Euro ergeben, und der GKV-Beitragssatz hätte um einen Prozentpunkt angehoben werden müssen. Der unbezähmbare medizinische Fortschritt schafft ständig neue Behandlungsmöglichkeiten. Damit wirkt er zwangsläufig ausgabensteigernd. Soll die Bevölkerung auch weiterhin in den Genuß von Spitzenmedizin kommen, muß das bei der Reform des Gesundheitswesens berücksichtigt werden. 

Die Ausweitung des Leistungsspektrums: Die Anwendung von Erkenntnissen der medizinischen Grundlagenforschung und die Anpassung von technischen Fortschritten aus anderen Bereichen an medizinische Zwecke machen es möglich: Sie führen zur permanenten Erweiterung der ärztlichen Heilkunst. Der Fortschritt verändert nicht nur das Spektrum der verfügbaren Verfahren, sondern auch das Leistungsvolumen. Früher nicht bekannte oder mögliche Eingriffe, Untersuchungen und Therapiemethoden sind nun machbar und durchführbar geworden. Auch die Qualität der Verfahren hat sich verbessert: Das Behandlungsrisiko ist deutlich gesunken. In den vergangenen drei Dekaden hat sich das Spektrum der diagnostischen und therapeutischen Methoden besonders drastisch erweitert. Neue medizinische Technologien erlauben Eingriffe schon zu Lebensbeginn, im Mutterleib, wie auch im hohen Alter. Die Definition des "Unheilbaren" wird ständig verändert. 

Das Beispiel Organtransplantation: Besonders deutlich wird das in der modernen Transplantationschirurgie. Die Organtransplantation, in den fünfziger Jahren noch eine medizinische Sensation, ist ein wichtiges Therapieverfahren geworden, dessen Bedeutung für die medizinische Versorgung in den hochindustrialisierten Ländern ständig wächst. Eingriffe, die früher unmöglich waren, sind mittlerweile Routine. Wurden 1975 erst 165 Nieren, ein Herz sowie keine Leber in der Bundesrepublik Deutschland verpflanzt, so waren es im Jahre 2004 2478 Nieren, 398 Herzen und 881 Lebern. Parallel zum Spektrum der verpflanzbaren Organe wächst auch die Altersspanne der Empfänger. Fortschritte der Narkose- und Operationstechniken erlauben es heute, Transplantationen in einem Alter vorzunehmen, das solche Eingriffe früher ausschloß. 

Die zunehmenden Möglichkeiten zeigen mit aller Deutlichkeit aber auch das kostensteigernde Potential des medizinischen Fortschritts. Zum Beispiel kostet eine Lebertransplantation zwischen 50 000 und 150 000 Euro, ohne die erheblichen Nachbehandlungskosten. Allerdings deckt die Anzahl der Spender die Nachfrage an Organen nicht ab. Deshalb wird neuerdings mittels Gentechnik versucht, den Mangel an menschlichen Organen zu beheben. Tierische Organe, gentechnisch so verändert, daß sie vom menschlichen Abwehrsystem nicht mehr als artfremd erkannt werden, sollen im Rahmen der sogenannten Xenotransplantation auf kranke Menschen übertragen werden. Schweine, die Gene des menschlichen Immunsystems in sich tragen, wurden gezüchtet. Obwohl eine entsprechende Transplantation bisher noch nicht vorgenommen wurde, gilt die Xenotransplantation als das Organersatzverfahren des neuen Jahrtausends. Auf diese Weise wollen die Mediziner die Zahl der Transplantationen innerhalb weniger Jahre verzehnfachen. Ein transgenes Schweineherz soll dabei rund 10 000 Dollar kosten. Experten vermuten, daß die Transplantationsmedizin versucht sein wird, den meisten alten Menschen, die an einem langsamen Herzversagen leiden, ein solches Herz einzusetzen. Daran wird die zukünftige Ausgabenträchtigkeit des medizinischen Fortschritts deutlich.

Die gezielte Herstellung von Ersatzorganen im Labor ist eine weitere Maßnahme, die (natürliche) Organknappheit zu beseitigen. Eine neue Technik zur Züchtung von Gewebe aus menschlichen Zellen in brutkastenähnlichen Geräten macht künftig die Herstellung von Organen möglich. Amerikanischen Wissenschaftlern ist es gelungen, vollständige Ersatzorgane für Tiere herzustellen. In etwa fünf Jahren sollen die ersten transplantierbaren Organe für Menschen verfügbar sein. 

Aber auch die Anzahl der verfügbaren künstlichen Organe, entwickelt durch die medizinisch-technische Industrie, hat zugenommen. Neben Glasaugen, Hörgeräten und Zahnersatz sind unter anderem Knie-, Ellbogen- sowie Schultergelenke, Sehnen, Bänder, Blasenschließmuskel, Beine, Füße, Zehengelenke und Herzklappen getreten. Sowohl die Anzahl der implantierbaren Organsurrogate als auch deren Qualität wird ständig verbessert. 

Die Art einer Krankheitsbehandlung läßt sich in die Kategorien Nichttechnologie, Halbtechnologie und Hochtechnologie einteilen. "Nichttechnologie" beschreibt Behandlungsmethoden von Krankheiten, über die wenig Wissen existiert und die daher in ihrem Verlauf auch nicht aufgehalten werden können. Dabei handelt es sich um Krankheiten, die vergleichsweise schnell tödlich enden, zum Beispiel unbehandelbare Krebsarten, Alzheimer, multiple Sklerose und Schlaganfall. Die Behandlung erstreckt sich hier vor allem auf die Pflege der Patienten und die Linderung ihrer Beschwerden. "Halbtechnologie" umfaßt Methoden, welche Krankheiten nicht ursächlich behandeln, die Krankheitsursache also nicht tangieren, die Symptome aber bessern und den Krankheitsverlauf verlangsamen. Dazu gehören die Dialyse, die Chemo- und Strahlentherapie zur Krebsbehandlung und die Behandlung von Aids. Schließlich beschreibt "Hochtechnologie" Methoden, die auf dem vollständigen Verständnis der Krankheitsursachen und -verläufe basieren und zu einer vollständigen Heilung beziehungsweise Verhinderung führen. Hierzu zählen Impfungen sowie Antibiotika zur Bekämpfung bakterieller Infektionen. 

Mittels dieser Technologien läßt sich ein stilisierter Verlauf des medizinischen Fortschritts herleiten. Zunächst gilt eine Krankheit als nicht heilbar. Handelt es sich um eine tödliche Krankheit, sterben Patienten relativ schnell daran. Dann werden Behandlungsmethoden entwickelt, die die Symptome lindern, aber die Krankheit noch nicht heilen können. Erst wenn die Ursachen erforscht sind, können Heil- und Schutzmethoden entwickelt werden. Dank des medizinischen Fortschritts können Krankheiten behandelt werden, die bisher nicht therapierbar waren. 

Dieser Entwicklung läßt sich eine stilisierte Kostenfunktion zuordnen: Sie verläuft in Abhängigkeit von der Zeit in Form eines umgedrehten U. In der Phase der Nichttechnologie sind die im Gesundheitswesen anfallenden Kosten wegen der hohen Mortalität gering. Mit sehr hohen Ausgaben aufgrund aufwendiger, symptomorientierter Therapien ist dagegen die Phase der Halbtechnologie verbunden. Die Phase der ursachenorientierten Behandlung mittels Hochtechnologien läßt die Ausgaben in der Regel wieder sinken, da die Behandlung nicht ständig fortgesetzt werden muß. Ein Beispiel für die kostensteigernde Wirkung einer Halbtechnologie ist die Nierendialyse. Vor der Entwicklung des Verfahrens war eine terminale Niereninsuffizienz für den Betroffenen das Todesurteil. Dank der Technik leben mit dieser Diagnose inzwischen 58 500 Menschen in Deutschland. Ihre Zahl steigt jährlich. Die Behandlung eines Patienten erfordert im Schnitt pro Jahr etwa 43 000 Euro. Somit müssen die Krankenkassen allein für die Dialysepatienten etwa 2,5 Milliarden Euro im Jahr aufwenden. 

Zwar lassen Hochtechnologien die Kosten pro Krankheit sinken, letztlich führen sie aber dennoch zu einem Anstieg der Gesamtausgaben im Gesundheitswesen.

Auch die fortgeschrittenste Technologie kann den individuellen Todeszeitpunkt nur verzögern. Die Entwicklung der Hochtechnologie Antibiotika führte beispielsweise dazu, daß die bakteriellen Infektionen als Todesursache abgenommen haben, sich letztendlich jedoch ausgabensteigernd auf das gesamte Gesundheitssystem auswirkten, da durch die Lebensverlängerung Raum für andere, wiederum ausgabenintensive Krankheiten wie Krebs oder Herz-Kreislauf-Erkrankungen geschaffen wurde. 

Die Erfahrungen aus der Medizingeschichte belegen, daß Krankheiten nicht verschwinden und einer allgemeinen Gesundheit Platz machen, sondern durch andere abgelöst werden. Heute vorherrschende chronische Leiden existieren überhaupt erst durch das Zurückdrängen der akuten Infektionskrankheiten früherer Zeiten. Morbus Alzheimer zum Beispiel war vor einigen Jahren noch weitgehend unbekannt. Die Menschen, die heute mit dieser Verfallserscheinung des Hirns leben (etwa sieben Prozent aller Fünfundsechzigjährigen), wären früher längst an anderen Erkrankungen gestorben - meist an heute behandelbaren koronaren Herzkrankheiten, denen die gleiche genetische Disposition zugrunde liegt (Apo-E4-Gen). 

Der Mensch bleibt sterblich: Mit Hilfe des medizinischen Fortschritts wird der Tod nur verzögert, aber nie besiegt. Die gewonnene Lebenserwartung geht mit enorm steigenden Kosten einher. Die Pro-Kopf-Kosten einer medizinischen Behandlung steigen mit zunehmendem Alter. Deshalb ist der medizinische Fortschritt mit Ausgabensteigerungen im Gesundheitswesen verbunden. 

Das Paradox des medizinischen Fortschritts besagt, daß der medizinische Fortschritt die Menschen im Durchschnitt nicht gesünder, sondern kränker macht. Die Entwicklung von Halbtechnologien erhöht die Morbiditätsraten, ohne aber die entsprechenden heilen zu können. Auch wenn das zunächst eine abnehmende Effizienz des Gesundheitssystems suggeriert, ist es doch ein Zeichen für eine leistungsfähige Medizin: Je größer der Anteil der Krebskranken und Herz-Kreislauf-Patienten, desto besser ist die medizinische Versorgung, desto länger das Leben und desto höher die Lebensqualität. 

Der medizinische Fortschritt geht unaufhaltsam weiter. Es ist kein Ende der guten Dinge in Sicht. Allein durch weitere Erfolge in der Nanotechnik - der Schlüsseltechnologie des 21. Jahrhunderts - könnten sich in den nächsten Jahrzehnten ungeahnte therapeutische Neuerungen ergeben. Auch die Gentherapie wird bisher Unmögliches bald möglich machen. 

Der medizinische Fortschritt induziert eine Expansion der Behandlungsnotwendigkeiten. Das Ausschöpfen der neuen medizinischen Möglichkeiten bedarf einer höheren Zahl an behandelnden Ärzten und führt zwangsläufig zu höheren Gesundheitsausgaben. Diese Entwicklung ist durch die inhärente Logik des medizinischen Fortschritts begründet und läßt sich nur schwer aufhalten. Die Politik muß das bei der Reform des Gesundheitssystems berücksichtigen. Nur so ist eine hochwertige medizinische Versorgung der Bevölkerung nach dem neuesten Stand der Wissenschaft auch in Zukunft sichergestellt. 

Der Beitrag erschien am 21. März 2006  in der Frankfurter Allgemeinen Zeitung, Ressort Wirtschaft.