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Prüfverfahren erst nach Abzug aller Praxisbesonderheiten

11.12.2014 - Sämtliche Heilmittelverordnungen, die bundesweit als Praxisbesonderheiten anerkannt sind, müssen vor Einleitung eines Prüfverfahrens von den Verordnungskosten des Arztes abgezogen werden. Hierauf haben sich der GKV-Spitzenverband und die KBV unter Vermittlung des Bundesschiedsamt geeinigt.

Für Vertragsärzte, die von einer Wirtschaftlichkeitsprüfung im Heilmittelbereich betroffen sein könnten, bedeutet die Einigung eine deutliche Entlastung. Denn für diese Verordnungen sind nun keine Anfragen der Prüfungsstelle erforderlich.

Ärzte sollten nach Auffassung der GKV Verordnung begründen

Der GKV-Spitzenverband war bis zuletzt der Auffassung, dass für die Praxisbesonderheiten, die weiteren Spezifikationen wie Akutereignis und Schweregrad unterliegen, der Vertragsarzt gesondert Stellung nehmen soll. Damit hätte sich der in einem Prüfverfahren ohnehin hohe Aufwand zur Stellungnahme noch einmal deutlich erhöht. Zudem wäre die Zahl der zu eröffnenden Prüfverfahren deutlich gestiegen.

„Die getroffenen Regelungen entsprechen unseren Forderungen und auch der Intention des Gesetzgebers, der durch die Einführung bundesweit geltender Praxisbesonderheiten und des langfristigen Heilmittelbedarfs die Vertragsärzte entlasten wollte“, lobte KBV-Vorstand Dipl.-Med. Regina Feldmann.

Keine Daten für frühzeitige Beratung der Ärzte

Nicht durchsetzen konnte sich die KBV mit ihrer Forderung nach effektiven Steuerungsmöglichkeiten für eine qualitativ gute und wirtschaftliche Heilmittelversorgung. Die Unparteiischen Mitglieder des Bundesschiedsamtes sahen keine ausreichende Rechtsgrundlage dafür, dass die Krankenkassen den Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) die dafür nötigen Verordnungsdaten zur Verfügung stellen.

„Aber genau diese Rechtsgrundlage brauchen wir, um die mit dem Versorgungsstärkungsgesetz geplante Neustrukturierung der Wirtschaftlichkeitsprüfung vornehmen zu können“, stellte Feldmann klar. Denn diese setze voraus, dass die KVen die Vertragsärzte frühzeitig über ihr Verordnungsverhalten informieren und beraten.

Die KBV hatte im Frühjahr das Bundesschiedsamt angerufen, nachdem Verhandlungen mit dem GKV-Spitzenverband zur Datenübertragung an die Prüfungsstellen und zur Verbesserung der Datentransparenz in der Heilmittelversorgung gescheitert waren. Die Krankenkassen waren nicht bereit, den Prüfungsstellen sowie den KVen die notwendigen Verordnungsdaten zur Verfügung zu stellen, damit diese ihre gesetzlichen Aufgaben erfüllen können.

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Patienten mit besonders schweren Erkrankungen benötigen oftmals mehr Heilmittel. Die KBV und der GKV-Spitzenverband haben deshalb eine Liste mit Diagnosen erstellt, die seit Januar 2013 bundesweit als Praxisbesonderheit anerkannt werden. Dazu gehören zum Beispiel bestimmte Skeletterkrankungen, rheumatische Erkrankungen und Multiple Sklerose. Die Kosten für diese Verordnungen sind bei den Wirtschaftlichkeitsprüfungen (nach Paragraf 106 SGB V) zu berücksichtigen. Damit Verordnungen als Praxisbesonderheiten identifiziert werden können, ist es erforderlich, dass Vertragsärzte auf dem Rezept die Diagnosegruppe/Indikationsschlüssel und den ICD-10-Code angeben.

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