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Praxisnachrichten

Psychotherapeuten erhalten mehr Honorar: Die Details

01.10.2015 - Psychotherapeutische Leistungen werden besser honoriert. Nachdem sich Krankenkassen und KBV auf Eckpunkte verständigt hatten, beschloss der Erweiterte Bewertungsausschuss Ende September die Anhebung. Die PraxisNachrichten berichten über die Details.

Der Beschluss sieht vor, dass die Bewertung antrags- und genehmigungspflichtiger Leistungen (EBM-Abschnitt 35.2.) rückwirkend ab dem Jahr 2012 um rund 2,7 Prozent angehoben wird. Außerdem erhalten ärztliche und Psychologische Psychotherapeuten bei einer mindestens 50-prozentigen Auslastung ihrer Praxis einen Strukturzuschlag auf alle Einzel- und Gruppentherapieleistungen, die sie nach Erreichen des Schwellenwertes durchführen. Damit steigt die Vergütung jährlich um insgesamt rund 80 Millionen Euro.

Der Beschluss geht zurück auf mehrere Urteile des Bundessozialgerichts (BSG), in denen sich das Gericht mit der Höhe der Vergütung der antrags- und genehmigungspflichtigen Psychotherapien auseinander gesetzt hat.

KBV und Krankenkassen hatten den Auftrag zu prüfen, ob die Bewertungen der Leistungen im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) angemessen sind. Nachdem die Kassen eine Anhebung abgelehnt hatten, wurde der Erweiterte Bewertungsausschuss eingeschaltet.

Honorar für Therapiestunden steigt

Dieser legte fest, dass die Punktzahlen für die Gebührenordnungspositionen 35200 bis 35225 rückwirkend um 2,7 Prozent erhöht werden. Dadurch steigt zum Beispiel das Honorar für eine Einzeltherapiestunde von 81,14 Euro auf 83,32 Euro in 2012, in diesem Jahr von 84,13 Euro auf 86,39 Euro. Die Punktzahlen, die den Wert einer EBM-Leistung ausdrücken, bestimmen neben dem Orientierungswert maßgeblich den Preis einer Leistung.

Neuer Strukturzuschlag

Mehr Geld bringt außerdem der neue Strukturzuschlag. Psychotherapeuten erhalten ihn, sobald sie eine bestimmte Anzahl an Therapiestunden im Quartal durchgeführt haben. Der Zuschlag wird dann für jede weitere Therapiestunde (GOP 35200 bis 35225) gezahlt, die nach Erreichen diese Marke stattfindet.

Der Zuschlag beträgt zum Beispiel bei einer Einzeltherapie aktuell 14,69 Euro (in 2012: 14,19 Euro). Er wird von den Kassenärztlichen Vereinigungen zugesetzt und soll höhere Aufwendungen bei der Praxisorganisation, zum Beispiel durch die Beschäftigung von Personal, abdecken.

Kassen finanzieren Mehrbedarf teilweise

Der Mehrbedarf von rund 80 Millionen Euro jährlich wird teilweise aus der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (MGV) finanziert. Für die Jahre 2013 bis 2015 übernehmen die Krankenkassen die Kosten in voller Höhe. Die Finanzierung war lange Zeit strittig, da die Krankenkassen zunächst eine Beteiligung abgelehnt hatten.

Vorgaben des BSG umgesetzt

Mit dem Beschluss folgt der Erweiterte Bewertungsausschuss den Vorgaben des BSG. Die Richter hatten entschieden, dass eine vollausgelastete psychotherapeutische Praxis einen Ertrag erzielen können muss, der dem durchschnittlichen Einkommen der Fachärzte im unteren Bereich entspricht.

Außerdem soll es Therapeuten, die 36 Therapiestunden pro Woche leisten und damit als vollausgelastet gelten, möglich sein, eine Halbtagskraft für die Praxisorganisation zu beschäftigen. Mit dem neuen Strukturzuschlag erhalten diese Praxen dafür jetzt rund 11.000 Euro im Jahr.

Bei Therapeuten, die nicht voll ausgelastet sind, aber die Auslastungsgrenze von 50 Prozent erreichen, reduziert sich dieser Betrag entsprechend. Ein weiterer Teil für Personalkosten (ca. 4.000 Euro) ist in die Bewertung der Leistungen des EBM Abschnitt 35.2 einkalkuliert.

Die neue Vergütung im Überblick

1. Anhebung der Leistungsbewertung

Die Bewertung der Gebührenordnungspositionen (GOP) im Abschnitt 35.2. des EBM wird rückwirkend ab 2012 angehoben. Dadurch verändern sich die Punktzahlen, und das Honorar steigt; zum Beispiel für eine Einzeltherapiestunde auf 83,32 Euro in 2012, auf 86,39 Euro in 2015:

GOP
des EBM 
Bewertung in Punkten* 
  alt
bis 31.12.2011
neu
1.1.2012 - 30.9.2013
neu
1.10. 2013 - 31.12.2014 
neu
ab 1.1.2015 
35200 2.315 2.375 841 841
35201 2.315 2.375 841 841
35202 1.150 1.180 418 418
35203 1.150 1.180 418 418
35205       836
35208       836
35210 2.315 2.375 841 841
35211 1.150 1.180 418 418
35212 836
35220 2.315 2.375 841 841
35221 2.315 2.375 841 841
35222 1.150 1.180 418 418
35223 1.150 1.180 418 418
35224 580 595 211 211
35225 580 595 211 211

*Infolge der Anhebung des Orientierungswertes auf 10 Cent zum 1. Oktober 2013 wurden die Punktzahlen im EBM abgesenkt. Deshalb weist die Tabelle unterschiedliche Punktzahlen für den Zeitraum bis 30. September 2013 und ab 1. Oktober 2013 aus. Außerdem wurden zum 1. Januar 2015 drei neue GOP in den EBM aufgenommen.

2. Neuer Strukturzuschlag

Zur Deckung von Aufwendungen für Personalausgaben werden Strukturzuschläge auf Einzel- und Gruppentherapieleistungen (GOP 35200 bis 35225) eingeführt. Den Zuschlag erhalten Psychotherapeuten, wenn sie im Quartal eine bestimmte Mindestpunktzahl von antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen abgerechnet haben. Damit soll voll ausgelasteten Praxen ermöglicht werden, eine Halbtagskraft zur Praxisorganisation zu beschäftigen.

Ab wann der Zuschlag gezahlt wird

Der Strukturzuschlag ist berechnungsfähig, sobald im Abrechnungsquartal die abgerechnete Gesamtpunktzahl der Gebührenordnungspositionen 35200 bis 35225 das Volumen von 162.734 Punkten überschreitet (bis 30.9.2013: 459.563 Punkte). Das entspricht 194 Therapiestunden (Einzelsitzung).

Das heißt: Hat ein Psychotherapeut diese Stundenzahl erreicht, erhält er für jede weitere Therapiestunde einen Strukturzuschlag – bei ausschließlich Einzelsitzungen ab der 194. Sitzung. Für die Therapiestunden vor Erreichen der Mindestpunktzahl wird kein Zuschlag gezahlt.

Erläuterung: Die Mindestpunktzahl entspricht einer 50-prozentigen Auslastung einer Praxis – und zwar bezogen auf die Vollauslastungshypothese des Bundessozialgerichts: 36 Stunden je Woche x 43 Wochen je Jahr. Sie berücksichtigt, dass auch Gruppensitzungen für die Prüfung der Abrechnungsbestimmung herangezogen werden.

Bis wann der Zuschlag gezahlt wird

Der Strukturzuschlag wird so lange in voller Höhe zugesetzt, bis im Abrechnungsquartal die abgerechnete Gesamtpunktzahl der Gebührenordnungspositionen 35200 bis 35225 das Volumen von 325.468 Punkten erreicht hat (Vollauslastungshypothese des BSG). Das entspricht beispielsweise 388 Therapiestunden (Einzelsitzung). Danach wird der Strukturzuschlag in halber Höhe zugesetzt bis eine Gesamtpunktzahl von 379.712 Punkten erreicht ist (Obergrenze entspricht z.B. 452 Einzelsitzungen). Danach wird kein Zuschlag mehr gezahlt.

Höhe des Strukturzuschlags

Auf folgende Gebührenordnungspositionen wird ein Strukturzuschlag gezahlt in Höhe von:

  • 143 Punkten / aktuell 14,69 Euro (bis 30.9.2013: 405 Punkte) auf die GOP 35200, 35201, 35210, 35220 und 35221
  • 58 Punkten / aktuell 5,96 Euro (bis 30.9.2013: 165 Punkte) auf die GOP 35202, 35203, 35211, 35222, 35223, 35224 und 35225
  • 114 Punkte / aktuell 11,71 Euro / erst ab 2015 / auf die GOP 35205, 35208 und 35212

Diese Bewertungen gelten bei einer abgerechneten Gesamtpunktzahl von 162.734 Punkten (Mindestpunktzahl) bis 325.468 Punkten (Vollauslastungshypothese des Bundessozialgerichts) in voller Höhe und danach bis zu einer Gesamtpunktzahl von 379.712 Punkten (Obergrenze) in halber Höhe. Darüber hinaus wird kein Zuschlag gewährt.

Die Zuschläge wurden auf Basis der Personalausgaben einer sozialversicherungspflichtigen Halbtagskraft bewertet (rund 15.000 Euro jährlich).

Hintergrund ist die Vorgabe des Bundessozialgerichts. Danach soll es Therapeuten, die 36 Therapiestunden pro Woche leisten und damit als vollausgelastet gelten, möglich sein, eine Halbtagskraft für die Praxisorganisation zu beschäftigen.

Mit dem neuen Strukturzuschlag erhalten diese Praxen dafür jetzt bis zu 11.900 Euro im Jahr. Bei Therapeuten, die nicht voll ausgelastet sind, aber die Auslastungsgrenze von 50 Prozent erreichen, reduziert sich dieser Betrag entsprechend. Ein weiterer Teil für Personalkosten (ca. 4.000 Euro) ist in die Bewertung der Leistungen des EBM Abschnitt 35.2 als Betriebskosten einkalkuliert.

KV setzt Zuschlag zu

Der Zuschlag wird von den Kassenärztlichen Vereinigungen zugesetzt.

Fragen und Antworten zur Neubewertung psychotherapeutischer Leistungen

Ab wann tritt der Beschluss zur Anpassung der psychotherapeutischen Vergütung in Kraft?

Die Änderungen im Abschnitt 35.2 EBM zur Höherbewertung der antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen treten rückwirkend zum 1. Januar 2012 in Kraft. Ab diesem Datum werden die Bewertungen der Gebührenordnungspositionen (GOP) 35200 bis 35225 angehoben. Die Anfang des Jahres neu in den EBM aufgenommenen GOP 35205, 35208 und 35212 für Gruppenbehandlungen werden ebenfalls mit einer höheren Punktzahl bewertet – und zwar rückwirkend ab 1. Januar 2015.

Ferner werden rückwirkend ab 1. Januar 2012 Zuschlagsziffern zu den GOP 35200 bis 35225 in den Abschnitt 35.2 EBM aufgenommen (für die GOP 35205, 35208 und 35212 ab 1. Januar 2015). Vertragsärzte und -psychotherapeuten erhalten diese Zuschläge, wenn sie im Quartal ein vorgegebenes Leistungsvolumen aus dem Abschnitt 35.2 EBM abgerechnet haben. Der Zuschlag wird dann für jede Therapiestunde gezahlt, die nach Erreichen der Mindestmenge stattfindet.

Die Obergrenze für die Strukturzuschläge gilt ab dem 1. April 2016 und somit erstmals für das zweite Abrechnungsquartal 2016.

Warum war es notwendig, Widerspruch gegen die Honorarbescheide einzulegen, um nun Anspruch auf die rückwirkende Erhöhung der Bewertung zu haben?

Vertragsärzte und -psychotherapeuten reichen quartalsweise die Abrechnung für die in ihrer Praxis behandelten Patienten bei ihrer Kassenärztlichen Vereinigung (KV) ein. Die KV nimmt die Abrechnung entgegen und führt die Berechnung des Honorars durch.

Dabei wird ein mehrstufiges Verfahren durchlaufen – von der Prüfung auf sachliche und rechnerische Richtigkeit über die abrechnungstechnische Umsetzung des EBM bis zur Anwendung der Honorarverteilung. Am Ende dieses Verfahrens steht die formelle Anerkennung des Honoraranspruches der Vertragsärzte und -psychotherapeuten durch einen rechtsmittelfähigen Verwaltungsakt der KV, den Honorarbescheid.

Die Honorarbescheide enthalten sogenannte Rechtsmittel- beziehungsweise Rechtsbehelfsbelehrungen, mit denen die Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten auf ihr Widerspruchsrecht hingewiesen werden. Ist ein Arzt oder Psychotherapeut mit seinem Honorarbescheid nicht einverstanden, kann er diesen anfechten.

Legt er keinen Widerspruch ein, wird der Honorarbescheid bestandkräftig. Der Vertragsarzt beziehungsweise -psychotherapeut hat in diesem Fall keinen Anspruch mehr, dass der Honorarbescheid geändert wird. Das bedeutet, dass er auch keine nachträgliche Erhöhung der Vergütung für das von dem Honorarbescheid betroffene Quartal verlangen kann.

Bei weiteren Unklarheiten oder Detailfragen beziehungsweise bei Fragen zum weiteren Ablauf wenden Sie sich bitte an die für Sie zuständige Kassenärztliche Vereinigung.

Muss tatsächlich eine Arbeitskraft angestellt sein, um den Zuschlag zu erhalten?

Nein. Der Zuschlag wird unabhängig von der Anstellung einer Arbeitskraft gewährt, sobald eine festgelegte Mindestpunktzahl erreicht wird. Bei der Festlegung der Höhe der Zuschläge wurde jedoch die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) berücksichtigt, wonach eine vollausgelastete Praxis aus ihren Einnahmen eine Halbtagskraft finanzieren können muss.

Wird die Mindestpunktzahl für die Zuschläge je Quartal oder je Jahr ermittelt?

Die Mindestpunktzahl wird je Quartal ermittelt, sodass eine zeitnahe Erstellung der Honorarbescheide im gewohnten Rhythmus möglich ist. Dadurch können auch neu zugelassene Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten von Beginn an den Zuschlag erhalten. Bei einer Jahresbetrachtung hätten sie lange warten müssen, ehe erstmals über die Gewährung des Zuschlages hätte entschieden werden können.

Zu welchem Zeitpunkt wird der Zuschlag ausgeschüttet?

Der EBM sieht vor, dass die Kassenärztlichen Vereinigungen die Zuschlagsziffern bei der Quartalsabrechnung zusetzen. Damit erfolgt auch die Honorierung der Zuschläge im jeweiligen Abrechnungsquartal.

Wie hoch ist die Mindestpunktzahl, um den Zuschlag abrechnen zu können?

Für Vertragsärzte und -psychotherapeuten mit einer vollen Zulassung beträgt die Mindestpunktzahl aktuell 162.734 Punkte pro Quartal (bis 30.9.2013: 459.563 Punkte). Diese Mindestpunktzahl aus abgerechneten antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen entspricht einer 50-prozentigen Auslastung – in Bezug auf die Vollauslastungshypothese des Bundessozialgerichts (36 Stunden je Woche x 43 Wochen je Jahr).

Das heißt: Hat ein Psychotherapeut Leistungen des Abschnitts 35.2 EBM im Umfang der Mindestpunktzahl abgerechnet, erhält er für jede weitere abgerechnete Leistung den Zuschlag.

Bis zu einer abgerechneten Gesamtpunktzahl in Höhe von 325.468 Punkten erhält er den Zuschlag in voller Höhe, danach bis zum Erreichen der Obergrenze in halber Höhe, darüber hinaus wird kein Zuschlag gezahlt.

Was ist mit anteiligen Versorgungsaufträgen?

Die Mindestpunktzahl für Vertragsärzte und -psychotherapeuten mit einem anteiligen Versorgungsauftrag reduziert sich auf einen dem Teilnahmeumfang entsprechenden Wert. Gleiches gilt für die Obergrenze.

Wie werden Gruppentherapiesitzungen berücksichtigt?

Die Prüfung, ob die Mindestpunktzahl erreicht wird, erfolgt auf Basis aller abgerechneten antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen (GOP 35200 bis 35225).

Für welchen Umfang sind die Zuschläge berechnungsfähig?

Die Zuschläge sind berechnungsfähig für alle antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen (Einzel- und Gruppentherapie), die nach Erreichen der Mindestpunktzahl abgerechnet werden. Bei einer vollen Zulassung wäre dies rechnerisch beispielsweise ab der 194. Therapiestunde (Einzeltherapie) im Quartal.

Die Zuschläge sind bis zu einer Obergrenze berechnungsfähig (379.712 Punkte). Dies entspricht rein rechnerisch beispielsweise 452 Einzelsitzungen, sodass ab der 453. Einzelsitzung kein Zuschlag gezahlt wird.

Die Zuschläge werden von der KV zugesetzt. Wie wird das technisch umgesetzt?

Zur Entlastung der Vertragsärzte und -psychotherapeuten werden die Zuschläge zu den entsprechenden GOP automatisch durch die Kassenärztlichen Vereinigungen zugesetzt. Die unterschiedlichen Abrechnungsbestimmungen für Einzel- und Gruppentherapiesitzungen aufgrund der Regelungen in den Psychotherapie-Richtlinien erfordern jedoch ein modifiziertes technisches Verfahren.

Um das Honorarvolumen der Zuschläge je Psychotherapeut berechnen zu können, setzt die KV die Zuschläge bereits ab der ersten erbrachten Leistungen zu und nicht erst ab Erreichen der Mindestpunktzahl. Das hat zur Folge, dass die Bewertung, also die Punktzahl der Zuschläge angepasst werden muss. Dies ist ein rein rechnerisches Verfahren. Es hat keine Auswirkung auf das Gesamtvolumen der Vergütung der Zuschläge.

Im Beschluss ist in dem Zusammenhang von einer Quotierungsregel die Rede. Was heißt das?

Die Quotierungsregel betrifft in der Tat nur das Verfahren der Abrechnung. Da die KV zu jeder GOP einen Zuschlag zusetzt, muss die Bewertung entsprechend angepasst werden, um am Ende auf den Betrag zu kommen, der dem jeweiligen Vertragsarzt bzw. -psychotherapeuten für Zuschläge zusteht. Dazu wird die Punktzahl der Zuschlagsziffern quotiert.

Die Nummer 4 der Präambel des Abschnitts 35.2 EBM beschreibt das Quotierungsverfahren. Die jeweilige Kassenärztliche Vereinigung setzt die Gebührenordnungspositionen 35251 und 35252 (ab 1. Januar 2015 auch die 35253) demnach als Zuschläge zu allen abgerechneten Leistungen nach den GOP 35200 bis 35225 zu.

Die Bewertung der zugesetzten GOP ist jeweils mit einer Quote zu multiplizieren. Diese ergibt sich aus der Differenz der abgerechneten Gesamtpunktzahl der Gebührenordnungspositionen 35200 bis 35225 des Vertragsarztes beziehungsweise -therapeuten zur Mindestpunktzahl im Verhältnis zur abgerechneten Gesamtpunktzahl der Gebührenordnungspositionen 35200 bis 35225.

Beispiel 1: volle Zulassung/Anstellung, Quartal 1/2015
Teilnahmeumfang volle Zulassung 1,00
Abgerechnete Gesamtpunktzahl Abschnitt 35.2 EBM 200.000
Erforderliche Mindestpunktzahl, um Zuschlag abrechnen zu können 162.734
Differenz (=200.000-162.734) 37.266
Quote (=37.266/200.000) 0,18633
Bewertung jeder GOP 35251 in Punkten 26,64519
Bewertung jeder GOP 35252 in Punkten 10,80714
Bewertung jeder GOP 35253 in Punkten 21,24162

 

Beispiel 2: halbe Zulassung/Anstellung, Quartal 1/2015
Teilnahmeumfang halbe Zulassung 0,50 
Abgerechnete Gesamtpunktzahl Abschnitt 35.2 EBM 95.000
Erforderliche Mindestpunktzahl, um Zuschlag abrechnen zu können (=0,5 x 162.734) 81.367
Differenz (=95.000-81.367) 13.633
Quote (=13.633/95.000) rd. 0,14350
Bewertung jeder GOP 35251 in Punkten rd. 20,52125
Bewertung jeder GOP 35252 in Punkten rd. 8,32330
Bewertung jeder GOP 35253 in Punkten

16,35960

Hinweis: Die Quotierungsregel ist nur für den Abrechnungsprozess relevant und dient dazu, das Volumen der Zuschläge zu berechnen, auf die ein Vertragsarzt beziehungsweise -psychotherapeut Anspruch hat. Über die gesamte Honorarabrechnung wird mit dieser Quotierung die EBM-Vorgabe einer Zuschlagsgewährung ab einer bestimmten Mindestmenge umgesetzt.

In welchem Zusammenhang stehen die Erhöhung der Vergütung psychotherapeutischer Leistungen und der Beschluss zur Steigerung des Orientierungswertes?

Die Beschlüsse zur Vergütung psychotherapeutischer Leistungen und zur Steigerung des Orientierungswertes wurden Mitte September zwar voneinander unabhängig gefasst, sie haben aber beide Auswirkungen auf die Höhe der Vergütung: Denn sowohl die Punktzahl (Bewertung einer Leistung) als auch der Wert eines Punktes (regionaler Punktwert auf Basis des Orientierungswertes) bestimmen den Preis einer Leistung.

Damit wirken sich beide Beschlüsse positiv auf die Honorierung der Leistungen des Abschnitts 35.2 EBM aus: die höhere Bewertungen der antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen sowie die Aufnahme von Zuschlägen und die Anpassung der Orientierungswerte im jeweiligen Zeitraum.

Hintergrund zum Psychotherapie-Beschluss

Die Anhebung der Vergütung geht zurück auf mehrere Bundessozialgerichtsurteile. Die Richter hatten entschieden, dass eine vollausgelastete psychotherapeutische Praxis einen Ertrag erzielen können muss, der dem durchschnittlichen Einkommen der Fachärzte im unteren Bereich entspricht. Außerdem soll es Therapeuten, die 36 Therapiestunden pro Woche leisten und damit als vollausgelastet gelten, möglich sein, eine Halbtagskraft für die Praxisorganisation zu beschäftigen.

KBV und der GKV-Spitzenverband hatten den Auftrag zu prüfen, ob die Bewertungen der antragspflichtigen psychotherapeutischen Leistungen im Einheitlichen Bewertungsmaßstab angemessen sind. Die KBV kam zu dem Ergebnis, dass die Bewertung zu niedrig ist und forderte eine Anhebung um rund 5,4 Prozent und schlug die Strukturzuschläge vor. Die Krankenkassen hingegen sahen keine Notwendigkeit für eine Erhöhung der Bewertung. Die KBV hatte deshalb den Erweiterten Bewertungsausschuss eingeschaltet.

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