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Praxisnachrichten

Langfristiger Heilmittelbedarf bei Lymphödemen ab Stadium II

16.03.2017 - Erkrankungen des Lymphsystems ab Stadium II stehen künftig auf der Diagnoseliste für den langfristigen Heilmittelbedarf. Das hat der Gemeinsame Bundesausschuss heute beschlossen und die Anlage 2 zur Heilmittel-Richtlinie entsprechend angepasst.

Bislang stand eine Entscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) aus, welche Schweregrade in die Diagnoseliste für den langfristigen Heilmittelbedarf aufgenommen werden. Diese Liste wird nun um Erkrankungen des Lymphsystems ab Stadium II erweitert. Verordnungen im Rahmen des langfristigen Heilmittelbedarfs unterliegen nicht den Wirtschaftlichkeitsprüfungen.

Beschluss wird jetzt vom BMG geprüft

Der Beschluss des G-BA wird nun zunächst durch das Bundesministerium für Gesundheit geprüft. Nach erfolgter Nichtbeanstandung und Veröffentlichung im Bundesanzeiger kann er in Kraft treten – frühestens im Juni. Die Diagnoseliste wird daraufhin aktualisiert.

Ergänzung der Diagnoseliste für den langfristigen Heilmittelbedarf

ICD-10 Diagnose
I89.01 Lymphödem der oberen und unteren Extremität(en), Stadium II
I89.02 Lymphödem der oberen und unteren Extremitäten, Stadium III
I89.04 Lymphödem, sonstige Lokalisation, Stadium II
I89.05 Lymphödem, sonstige Lokalisation, Stadium III
I97.21 Lymphödem nach (partieller) Mastektomie (mit Lymphadenektomie), Stadium II
I97.22 Lymphödem nach (partieller) Mastektomie (mit Lymphadenektomie), Stadium III
I97.82 Lymphödem nach medizinischen Maßnahmen am axillären Lymphabflussgebiet, Stadium II
I97.83 Lymphödem nach medizinischen Maßnahmen am axillären Lymphabflussgebiet, Stadium III
I97.85 Lymphödem nach medizinischen Maßnahmen am inguinalen Lymphabflussgebiet, Stadium II
I97.86 Lymphödem nach medizinischen Maßnahmen am inguinalen Lymphabfluss-gebiet, Stadium III
Q82.01 Hereditäres Lymphödem der oberen und unteren Extremität(en), Stadium II
Q82.02 Hereditäres Lymphödem der oberen und unteren Extremitäten Stadium III
Q82.04 Hereditäres Lymphödem, sonstige Lokalisation, Stadium II
Q82.05 Hereditäres Lymphödem sonstige Lokalisationen Stadium III

 

Heilmittelverordnungen und langfristiger Heilmittelbedarf

Neuerungen 2017

Bei der Verordnung von Heilmitteln gibt es seit Jahresbeginn einige Neuerungen. Sie betreffen den langfristigen Heilmittelbedarf sowie den besonderen Versorgungsbedarf (ehemals Praxisbesonderheiten). Zudem wurde die Diagnoseliste erweitert, was Vertragsärzte im Falle von Wirtschaftlichkeitsprüfungen entlastet.

Das sind die Neuerungen in Kürze:

  • Eine Genehmigung des langfristigen Heilmittelbedarfs durch die Krankenkasse des Versicherten ist generell nicht mehr erforderlich, wenn die Erkrankung auf der Diagnoseliste steht.
  • Für die Beantragung und Genehmigung einer individuellen langfristigen Heilmittelversorgung bei nicht gelisteten Erkrankungen gibt es zukünftig klare Regeln.
  • Was bisher als „Praxisbesonderheit“ bezeichnet wurde, heißt jetzt „besonderer Verordnungsbedarf“.
  • Zur Kennzeichnung bestimmter besonderer Verordnungsbedarfe gibt es auf den Verordnungsformularen 13, 14 und 18 ein zweites ICD-10-Feld.
  • Die Diagnoseliste für den langfristigen Heilmittelbedarf und für den besonderen Verordnungsbedarf wurde um weitere Erkrankungen ergänzt.

Hintergrund: Langfristiger Heilmittelbedarf

Patienten mit schweren funktionellen und/oder strukturellen Schädigungen benötigen in bestimmten Fällen dauerhaft Heilmittel. Betrifft dies Erkrankungen, die in der vom G-BA definierten Diagnoseliste enthalten sind, ist vom Vorliegen eines langfristigen Heilmittelbedarfs auszugehen. Ein Antrags- und Genehmigungsverfahren bei der Krankenkasse ist dann nicht mehr erforderlich.

Ist die Erkrankung nicht auf der Diagnoseliste enthalten, kann der Patient einen individuellen Antrag bei seiner Krankenkasse stellen. Für die Genehmigung ist es jedoch maßgeblich, dass die schweren dauerhaften funktionellen und/oder strukturellen Schädigungen mit denen der Diagnoseliste vergleichbar sind.

Eine Schwere und Langfristigkeit kann sich auch aus der Summe mehrerer einzelner funktioneller/struktureller Schädigungen und Beeinträchtigungen der individuellen Aktivitäten ergeben, die für sich allein die Kriterien nicht erfüllen, aus deren Gesamtbetrachtung sich jedoch ein Therapiebedarf ergibt, der hinsichtlich Dauer und Umfang mit auf der Diagnoseliste aufgeführten Erkrankungen vergleichbar ist.

Von einer Dauerhaftigkeit oder Langfristigkeit ist auszugehen, wenn ein Therapiebedarf mit Heilmitteln von mindestens einem Jahr medizinisch notwendig ist.

Verordnungen im Rahmen des langfristigen Heilmittelbedarfs unterliegen nicht den Wirtschaftlichkeitsprüfungen.

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