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KBV fordert gesetzliche Klarstellung zu Mischpreisen

06.04.2017 - Äußerst kritisch bewertet die KBV den Beschluss des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg zur Mischpreisbildung von Arzneimitteln. Da er für die Vertragsärzte eine Verschärfung des Regressrisikos bedeutet, fordert die KBV den Gesetzgeber nachdrücklich auf, eine gesetzliche Klarstellung zu treffen.

Von dem Beschluss betroffen sind Arzneimittel, bei denen der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) für bestimmte Patientengruppen einen Zusatznutzen festgestellt hat, für andere dagegen nicht. Bei diesen Arzneimitteln kann ein Mischpreis – also ein Erstattungsbetrag, der sowohl die Patientengruppen mit als auch jene ohne Zusatznutzen einpreist – nach Auffassung des Gerichts nicht als wirtschaftlich erachtet werden, wenn das Arzneimittel für die Patientengruppe ohne Zusatznutzen teurer ist als die zweckmäßige Vergleichstherapie.

Versorgungsausschluss von Medikamenten verhindern

Damit ist nun eingetreten, wovor die KBV immer gewarnt hat. „Durch die Nichtanerkennung des Mischpreises als wirtschaftlich sind Vertragsärzte einem deutlich höheren Regressrisiko ausgesetzt. Denn Krankenkassen könnten sich durch den Beschluss darin bestärkt sehen, Regresse für betroffene Verordnungen geltend zu machen“, kritisiert KBV-Vorstandsvorsitzender Dr. Andreas Gassen.

„Wir sind nach wie vor der Meinung, dass der zwischen dem GKV-Spitzenverband und dem pharmazeutischen Unternehmer verhandelte Erstattungsbetrag die Wirtschaftlichkeit eines Arzneimittels über das gesamte Anwendungsgebiet herstellen muss“, sagt Gassen.

Im Interesse der Patienten und Ärzte dürfe nun nicht die Situation entstehen, dass für Subgruppen ohne Zusatznutzen faktisch ein Verordnungsausschluss gilt. Hierdurch würden die Behandlungsmöglichkeiten in einem nicht vertretbaren Maß eingeschränkt.

Auch HIV-Mittel für Kinder betroffen

So könnten beispielsweise neue Arzneimittel zur Behandlung von HIV bei Kindern und Jugendlichen zukünftig nicht mehr verordnet werden. Für diese Altersgruppe hat der G-BA bislang keinen Zusatznutzen gegenüber der jeweiligen zweckmäßigen Vergleichstherapie feststellen können, da die Datenlage unzureichend ist. Kinder und Jugendliche sind unter anderem aus ethischen Gründen in Zulassungsstudien selten bis gar nicht vertreten.

Gesetzliche Neuregelungen werden konterkariert

Der Beschluss des Landessozialgerichts konterkariert auch die gesetzlichen Neuregelungen für eine Flexibilisierung des Erstattungsbetrags. Bislang durfte ein Arzneimittel, für das insgesamt kein Zusatznutzen festgestellt wurde, nicht teurer sein als die zweckmäßige Vergleichstherapie.

Diese Vorgabe wurde mit dem Arzneimittelversorgungsstärkungsgesetz in eine Soll-Regelung umgewandelt. Dadurch wird für diese Arzneimittel die Vereinbarung eines höheren Preises ermöglicht, und einer etwaigen finanziell bedingten Marktrücknahme kann vorgebeugt werden.

Nach dem LSG-Beschluss allerdings könnten Ärzte diese Arzneimittel nicht mehr verordnen, ohne befürchten zu müssen, dass Krankenkassen einen Regressantrag wegen Unwirtschaftlichkeit stellen.

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