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Praxisnachrichten

Substitutionstherapie: Umfangreiche Änderungen in Kraft getreten

19.10.2017 - Die Regelungen zur Substitutionstherapie von Opioidabhängigen wurden grundlegend überarbeitet. Unter anderem ist eine Behandlung ab sofort auch bei Hausbesuchen möglich. Zudem wurde die Take-home-Vergabe ausgeweitet. Darüber hinaus dürfen Ärzte ohne suchtmedizinsche Qualifikation nun bis zu zehn Patienten behandeln.

Nach der Änderung der Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung (BtMVV) Mitte dieses Jahres ist nun auch die überarbeitete Richtlinie der Bundesärztekammer (BÄK) zur Durchführung der substitutionsgestützten Behandlung Opioidabhängiger in Kraft getreten. Wesentliche ärztlich-therapeutische Belange fallen damit jetzt in die Richtlinienkompetenz der BÄK.

Ziel der Reform ist es, das Versorgungsangebot zu verbessern und mehr Ärzte für die Substitutionsbehandlung zu gewinnen. Dazu wurden die Regeln stärker an die Versorgungsrealität angepasst. Der Bewertungsausschuss hatte bereits im Juni den EBM entsprechend geändert und eine bessere Vergütung ab 1. Oktober beschlossen (die PraxisNachrichten berichteten).

Behandlung bei Hausbesuchen und in weiteren Einrichtungen möglich

Aufgrund eines größeren Anteils langjährig substituierter älterer Patienten kann das Substitutionsmittel nun auch in stationären Einrichtungen der medizinischen Rehabilitation, in Gesundheitsämtern, in Alten- und Pflegeheimen sowie Hospizen gelagert und durch Ärzte, medizinisches Personal oder ambulante Pflegedienste zum unmittelbaren Verbrauch ausgegeben werden.

Der substituierende Arzt trifft dazu mit den entsprechenden Einrichtungen schriftliche Vereinbarungen – zur fachlichen Einweisung des Personals, Benennung einer verantwortlichen Person sowie Regelungen zu Kontrollmöglichkeiten.

Details stehen in der BtMVV – unter anderem muss der substituierende Arzt nicht mehr monatlich alle Einrichtungen persönlich aufsuchen. Stattdessen hat er sicherzustellen, dass er über die erfolgte Prüfung und die Nachweisführung des Verbleibs und Bestands von Betäubungsmitteln in den Einrichtungen unterrichtet wird. Dabei kann die Unterrichtung schriftlich oder elektronisch (z. B. durch Fax oder E-Mail) erfolgen. Die bisherige Substitutionsbescheinigung entfällt vollständig.

Neu ist ferner, dass eine Substitutionsbehandlung auch im Rahmen von Hausbesuchen erfolgen kann, wenn der Patient wegen des Vorliegens einer chronischen Pflegebedürftigkeit oder aufgrund einer nicht im Zusammenhang mit der Substitutionsbehandlung stehenden Erkrankung nicht in die Praxis kommen kann. Eine Substitutionsbehandlung als alleiniger Grund für einen Hausbesuch ist nicht berechnungsfähig.

Ausweitung der Take-home-Regelung

Grundsätzlich ist dem Patienten das vom Arzt verschriebene Substitutionsmittel zum unmittelbaren Verbrauch zu überlassen. Eine Mitgabe von Substitutionsmedikamenten aus dem Praxisbestand ist strafbar. Unter bestimmten Bedingungen kann der substituierende Arzt aber auch weiterhin das Substitutionsmittel zur eigenverantwortlichen Einnahme verschreiben.

Diese Take-home-Verschreibung wurde nun ausgeweitet und ist in begründeten Einzelfällen bis zu 30 Tage möglich (s. Infokasten). Bislang war ein solch langer Zeitraum nur für Aufenthalte im Ausland möglich.

Ausweitung der Patientenzahlen

Eine weitere Neuerung betrifft Ärzte, die nicht die Mindestanforderungen an eine suchtmedizinische Qualifikation erfüllen. Sie dürfen nun statt drei bis zu zehn Patienten mit Substitutionsmitteln behandeln.

Details der Take-home-Regelung im Überblick

Der substituierende Arzt kann das Substitutionsmittel weiterhin unter bestimmten Bedingungen zur eigenverantwortlichen Einnahme verschreiben (§ 5 Abs. 8 und 9 BtMVV). Diese Take-home-Verschreibung ist mit der Ausgabe des Rezeptes an den Patienten im Rahmen einer persönlichen Konsultation verbunden.

Verordnung zum unmittelbaren Verbrauch

(nach § 5 Abs. 8 BtMVV)

Der substituierende Arzt darf ausnahmsweise das Substitutionsmittel zur eigenverantwortlichen Einnahme verschreiben, wenn

  • die Kontinuität der Substitutionsbehandlung des Patienten nicht anderweitig gewährleistet werden kann,
     der Verlauf der Behandlung dies zulässt,
  • Risiken der Selbst- oder Fremdgefährdung so weit wie möglich ausgeschlossen sind und
  • die Sicherheit und Kontrolle des Betäubungsmittelverkehrs nicht beeinträchtigt werden.

In diesen Fällen dürfen folgende Mengen verordnet werden:

  • eine Menge, die für bis zu zwei aufeinanderfolgende Tage benötigt wird oder
  • eine Menge, die benötigt wird für die Wochenendtage Samstag und Sonntag und für dem Wochenende vorangehende oder folgende Feiertage, auch einschließlich eines dazwischen liegenden Werktages, höchstens jedoch in der für fünf Tage benötigten Menge

Ferner gilt: Der substituierende Arzt darf dem Patienten innerhalb einer Kalenderwoche nicht mehr als eine Verschreibung aushändigen (§ 5 Abs. 8 S. 3 BtMVV). Die Risiken einer Verschreibung für den Patienten oder Dritte, zum Beispiel im Haushalt lebende Kinder, sind gegenüber einer andernfalls in diesem Zeitraum nicht erfolgenden Substitutionsbehandlung abzuwägen.

Die Verschreibung ist nach dem Buchstaben „S“ zusätzlich mit dem Buchstaben „Z“ zu kennzeichnen.

Verordnung zur eigenverantwortlichen Einnahme

(nach § 5 Abs. 9 BtMVV)

Benötigt der Patient das Substitutionsmittel nicht zum unmittelbaren Verbrauch, darf ihm der Arzt das Substitutionsmittel im Rahmen einer persönlichen Konsultation zur eigenverantwortlichen Einnahme verschreiben:

  • grundsätzlich für einen Zeitraum von bis zu sieben Tagen (§ 5 Abs. 9 S. 1 Nr. 1 BtMVV) oder
  • in begründeten Einzelfällen in der für bis zu 30 Tage benötigten Menge (§ 5 Abs. 9 S. 1 Nr. 2 BtMVV)

Die Verschreibung ist nach dem Buchstaben „S“ zusätzlich mit dem Buchstaben „T“ zu kennzeichnen.

Voraussetzungen für eine Verordnung bis sieben Tage:

Eine Verschreibung des Substitutionsmittels zur eigenverantwortlichen Einnahme für einen Zeitraum von bis zu sieben Tagen kann erfolgen, wenn der Patient sich in einer stabilen Substitutionsbehandlung befindet (Ziffer 4.1.1 der BÄK-Richtlinie). Zur Bewertung des Einzelfalls soll der Arzt folgende Kriterien heranziehen:

  • regelmäßige Wahrnehmung der erforderlichen Arztkontakte
  • die Einstellung auf das Substitutionsmittel ist abgeschlossen
  • der bisherige Verlauf der Behandlung hat zu einer klinischen Stabilisierung des Patienten geführt
  • Risiken einer Selbst- und Fremdgefährdung, insbesondere für gegebenenfalls im Haushalt lebende Kinder, sind soweit wie möglich ausgeschlossen
  • der Patient konsumiert stabil keine weiteren Substanzen, die zusammen mit der Einnahme des Substitutionsmittels zu einer schwerwiegenden gesundheitlichen Gefährdung führen können
  • der Patient verstößt nicht gegen getroffene Vereinbarungen
  • eine psychosoziale Stabilisierung ist erfolgt

Außerdem soll der Arzt in der Regel einmal pro Woche persönlichen Kontakt mit dem Patienten haben und bei Bedarf eine klinische Untersuchung sowie eine geeignete Kontrolle auf komorbiden Substanzgebrauch durchführen. Einmal die Woche soll auch eine kontrollierte Einnahme des Substitutionsmittels stattfinden.

Voraussetzungen für eine Verordnung bis 30 Tage:

In begründeten Einzelfällen kann die Verschreibung auf einen Zeitraum von bis zu 30 Tagen ausgedehnt werden (§ 5 Abs. 9 S. 1 Nr. 2 BtMVV). Neben den oben genannten Kriterien ist die medizinische wie psychosoziale Stabilität des Patienten hierbei von besonderer Bedeutung. Ein Einzelfall kann durch einen medizinischen oder anderen Sachverhalt begründet sein (§ 5 Abs. 9 S. 2 BtMVV):

  • Ein medizinischer Sachverhalt kann für den Zeitraum vorliegen, in dem bei einem schwerwiegend erkrankten, immobilen Patienten vorübergehend eine medizinische Versorgung nicht sichergestellt ist.
  • Ein durch einen anderen Sachverhalt begründeter Einzelfall kann vorliegen, wenn der Patient aus wichtigen Gründen seiner Teilhabe am gesellschaftlichen Leben oder aus wichtigen Gründen seiner Erwerbstätigkeit darauf angewiesen ist, eine entsprechende Verschreibung zu erhalten (§ 5 Abs. 9 S. 3 BtMVV).

Der Patient hat diese Sachverhalte glaubhaft zu machen (§ 5 Abs. 9 S. 4 BtMVV), zum Beispiel durch Unterlagen wie

  • Nachweise über ein dauerhaftes Beschäftigungsverhältnis mit Arbeitszeiten, die ein in der Regel tägliches Aufsuchen der Arztpraxis nicht ermöglichen, oder über einen auswärtigen Arbeitseinsatz sowie
  • Nachweise über Urlaubsreisen oder persönliche oder gesellschaftliche Verpflichtungen.

Rechtsgrundlagen der Substitutionstherapie

Bei der Substitutionsbehandlung müssen Ärzte diverse rechtliche Grundlagen beachten. Hier eine kurze Übersicht:

Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung
Richtlinie der Bundesärztekammer zur Durchführung der substitutionsgestützten Behandlung Opioidabhängiger
Betäubungsmittelgesetz
Arzneimittelgesetz
Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses zu Methoden der vertragsärztlichen Versorgung (Anlage 1 Nr. 2) – wird aktuell angepasst

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