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Ab Januar: Erweiterte Diagnoseliste zum langfristigen Heilmittelbedarf

07.12.2017 - Die Diagnoseliste zum langfristigen Heilmittelbedarf wird erweitert. Ab 1. Januar 2018 enthält sie auch die Indikationen für Ernährungstherapie bei Patienten mit seltenen angeborenen Stoffwechselerkrankungen und Mukoviszidose.

Bei seltenen angeborenen Stoffwechselerkrankungen und zystischer Fibrose (Mukoviszidose) kann eine lebenslange Ernährungstherapie unerlässlich sein. Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hatte im März beschlossen, sie zum 1. Januar 2018 als neues Heilmittel für solche Erkrankungen einzuführen. Im September hat er zudem festgelegt, dass die entsprechende Verordnung als langfristiger Heilmittelbedarf anerkannt wird.

Damit wird der Langfristigkeit und Schwere der funktionellen/strukturellen Schädigungen des Verdauungs- und Stoffwechselsystems bei diesen Erkrankungen Rechnung getragen. Für die Praxis bedeutet dies, dass die Kosten für diese Verordnungen bei Wirtschaftlichkeitsprüfungen aus dem Verordnungsvolumen des Vertragsarztes herausgerechnet werden.

Neue Diagnosen auf der Liste

Die Liste der Diagnosen, die einen langfristigen Heilmittelbedarf begründen, wird zum 1. Januar 2018 erweitert. Zum einen kann dann Ernährungstherapie bei zystischer Fibrose (Mukoviszidose) verordnet werden. Diese Diagnosen werden mit den ICD-10-Kodes unter „E84.-“ verschlüsselt.

Zum anderen kann Ernährungstherapie bei Diagnosen verordnet werden, die als „Seltene angeborene Stoffwechselerkrankungen“ gelten. Da eine abschließende Aufzählung aller darunter fallenden Erkrankungen per ICD-10-Kode nicht möglich gewesen wäre, wurde darauf verzichtet. Voraussetzung für die Verordnung ist allerdings, dass die Therapie alternativlos ist, weil sonst Tod oder Behinderung drohen.

Korrekturen der Diagnoseliste

Darüber hinaus wurden einige inhaltliche Korrekturen an den Diagnoselisten zum langfristigen Heilmittelbedarf und der besonderen Verordnungsbedarfe (ehemals Praxisbesonderheiten) vorgenommen, die ebenfalls zum 1. Januar 2018 umgesetzt werden.

Unter den ICD-10-Kodes für systemische Sklerosen/Sklerodermie (M34.-) wurde die Diagnosegruppe SB1 „Wirbelsäulenerkrankungen“ gestrichen. Ersetzt wurde sie durch SB7 „Erkrankungen mit Gefäß-, Muskel- und Bindegewebsbeteiligung, insbesondere systemische Erkrankungen“.

Des Weiteren wurde unter der Erkrankung Torticollis spasticus (G24.3) die Diagnosegruppe WS2 „Wirbelsäulenerkrankungen“ gestrichen. Sie wurde durch die Diagnosegruppen ZN1 und ZN2 „ZNS-Erkrankungen einschließlich des Rückenmarks“ ersetzt.

KBV stellt Diagnoseliste bereit

Die KBV stellt eine zusammenfassende Diagnoseliste zum langfristigen Heilmittelbedarf und zum besonderen Verordnungsbedarf für Heilmittel bereit. Das Dokument im PDF-Format wurde aufgrund der Änderungen aktualisiert und bildet nun den Stand 1. Januar 2018 ab. Es ist hier online abrufbar.

Langfristiger Heilmittelbedarf und besonderer Verordnungsbedarf

Patienten mit schweren funktionellen und/oder strukturellen Schädigungen benötigen in bestimmten Fällen dauerhaft Heilmittel und haben daher einen „langfristigen Heilmittelbedarf“. Zudem benötigen Patienten mit besonders schweren Erkrankungen wie Multiple Sklerose oder bestimmten rheumatischen Erkrankungen oftmals mehr Heilmittel und haben daher einen „besonderen Verordnungsbedarf“.

Langfristiger Heilmittelbedarf

Bei welchen Erkrankungen vom Vorliegen eines langfristigen Heilmittelbedarfs auszugehen ist, definiert der Gemeinsame Bundesausschuss unter anderem in einer Diagnoseliste. Bei diesen Diagnosen ist ein Antrags- und Genehmigungsverfahren bei der Krankenkasse nicht mehr erforderlich.

Ist die Erkrankung nicht auf der Diagnoseliste enthalten, kann der Patient einen individuellen Antrag bei seiner Krankenkasse stellen. Für die Genehmigung ist es jedoch maßgeblich, dass die schweren dauerhaften funktionellen und/oder strukturellen Schädigungen mit denen der Diagnoseliste vergleichbar sind.

Verordnungen im Rahmen des langfristigen Heilmittelbedarfs unterliegen nicht den Wirtschaftlichkeitsprüfungen.

Besonderer Verordnungsbedarf

Die KBV und der GKV-Spitzenverband vereinbaren in einer gesonderten Diagnoseliste, bei welchen Erkrankungen Patienten oftmals mehr Heilmittel benötigen und daher einen „besonderen Verordnungsbedarf“ haben. Die Kosten für diese Verordnungen werden bei Wirtschaftlichkeitsprüfungen aus dem Verordnungsvolumen des Vertragsarztes herausgerechnet.

Die KBV stellt eine zusammenfassende Diagnoseliste zum langfristigen Heilmittelbedarf und zum besonderen Verordnungsbedarf bereit.

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