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Praxisnachrichten

Ab 1. Juli im EBM: Tests zur gezielten Verordnung von Antibiotika

28.06.2018 - Durch den Einsatz von Labordiagnostik soll die gezielte Verordnung von Antibiotika gefördert werden. Dafür wird der EBM zum 1. Juli unter anderem um den Procalcitonin-Test erweitert. Zukünftig wird diese Diagnostik von der Anrechnung auf den Wirtschaftlichkeitsbonus befreit. Dazu werden die Kennnummern angepasst.

„Eine nicht indizierte oder nicht ausreichend zielgerichtete Antibiotikatherapie ist nicht nur unwirksam, sondern kann durch Nebenwirkungen auch die Genesung eines Patienten beeinträchtigen und darüber hinaus zu Antibiotikaresistenzen führen“, betonte Vize-KBV-Chef Dr. Stephan Hofmeister. Mit den Anpassungen im EBM solle dem entgegengewirkt werden. Ärzte könnten nunmehr vor einer möglichen antibiotischen Therapie öfter einen Labortest veranlassen, sagte er.

Bessere Diagnostik und zusätzliche Finanzmittel

Der Erweiterte Bewertungsausschuss hat dazu im März den EBM angepasst (die PraxisNachrichten berichteten). Neu ist danach der Bluttest auf den Entzündungsmarker Procalcitonin (PCT), den Ärzte ab Juli als diagnostische Hilfestellung bei Atemwegsinfektionen einsetzen können. Erweitert wird außerdem das Leistungsspektrum zur Erregeridentifizierung und Empfindlichkeitsprüfungen beispielsweise bei Gastroenteritiden und Harnwegsinfekten.

KBV und GKV-Spitzenverband erwarten, dass durch den vermehrten Einsatz von Labordiagnostik Antibiotika in der vertragsärztlichen Versorgung gezielter eingesetzt werden. So soll eine Zunahme resistenter Keime verhindert werden. Zur Finanzierung der zusätzlichen Tests stellen die gesetzlichen Krankenkassen zusätzliche Gelder bereit.

Labordiagnostik bei unklarer Indikation

Ärzte sollten künftig möglichst immer dann eine Laboruntersuchung veranlassen, wenn aufgrund klinischer Kriterien die Indikation für oder gegen eine Antibiotikatherapie nicht eindeutig gestellt werden kann. In allen anderen Fällen können sie weiterhin eine kalkulierte Antibiotikatherapie verordnen, ohne vorherige Labordiagnostik.

Entscheidet sich der Arzt für Labortests bei seinem Patienten, überweist er den PCT-Test oder eine mikrobiologische Diagnostik zur Erregeridentifizierung und gegebenenfalls Empfindlichkeitsprüfung wie gewohnt an einen Facharzt für Laboratoriumsmedizin oder Mikrobiologie (Muster 10).

Wirtschaftlichkeitsbonus: Kennnummern 32004 und 32006

Damit sich die Kosten für die Labortests im Zusammenhang mit Antibiotikaverordnungen nicht auf den Wirtschaftlichkeitsbonus der Praxis auswirken, wurde die neue Kennnummer 32004 vereinbart.

Sofern eine gesetzliche Meldepflicht für den Erreger oder die Infektion besteht, kann auch die Kennnummer 32006 angesetzt werden. Der Bewertungsausschuss hat heute dazu den Ziffernkranz der Kennnummer 32006 angepasst.

Deutsche Antibiotika-Resistenzstrategie

Mit den Änderungen im EBM wird die DART-Strategie der Bundesregierung unterstützt. Diese hat 2015 die Deutsche Antibiotika-Resistenzstrategie „DART 2020“ beschlossen, um den globalen Aktionsplan zur Reduzierung von Antibiotikaresistenzen zu unterstützen. In der vertragsärztlichen Versorgung sollen die Anzahl der Antibiotikaverordnungen insgesamt reduziert sowie der Anteil der verordneten Antibiotika aus der Standardgruppe erhöht werden.

Mit dem Arzneimittelversorgungs-Stärkungsgesetz von 2017 wurden die Ziele von DART 2020 im SGB V verankert und der Bewertungsausschuss beauftragt, den EBM zu überprüfen und gegebenenfalls anzupassen.

Procalcitonin-Test bei Atemwegsinfektionen

Für die Verordnung einer Antibiotikatherapie bei Patienten mit akuten Atemwegsinfektionen ist zwischen einer viralen oder bakteriellen Ätiologie zu unterscheiden. Als diagnostische Hilfestellung steht ab 1. Juli der Bluttest auf den Entzündungsmarker Procalcitonin (PCT) als Gebührenordnungsposition 32459 im EBM.

Bei schweren bakteriellen Entzündungsreaktionen ist ein schneller Anstieg der Blutkonzentration des PCT zu beobachten. Bei Virusinfekten, bei leichten und lokal begrenzten Bakterieninfektionen und bei nicht infektiösen entzündlichen Erkrankungen, wie Autoimmunerkrankungen, hingegen ist kein Anstieg von PCT über die Entscheidungsgrenze zu verzeichnen.

Neben der Anwendung des PCT in der Diagnostik von antibiotisch behandlungsbedürftigen bakteriellen Atemwegsinfektionen ist der diagnostische Nutzen des PCT in der stationären Versorgung für die Sepsis belegt.

Aufgrund dieser Eigenschaft wird ein erhöhtes PCT als Hinweis auf das Vorliegen einer antibiotisch behandlungsbedürftigen bakteriellen Infektion gewertet und stellt somit eine Entscheidungshilfe für die Verordnung von Antibiotika dar.

PCT-Test vs. CRP-Test

Aus mehreren Gründen wurde der Einführung eines quantitativen PCT-Tests gegenüber einem quantitativen CRP-Test (C-reaktives Protein) als patientennahe Sofortdiagnostik der Vorrang gegeben.

Der diagnostische Nutzen von quantitativen CRP-Tests hinsichtlich der Beeinflussung von Antibiotikaverordnungen bei Patienten mit akuten Atemwegserkrankungen wurde systematisch aufgearbeitet.

Dabei zeigt sich, dass eine auf CRP-Tests gestützte Entscheidungsstrategie zwar zu weniger Antibiotikaverordnungen führt, der Effekt aber deutlich geringer ist als bei der Verwendung von PCT-Tests.
Darüber hinaus führt der Einsatz von CRP gegenüber dem Standardverfahren ohne CRP zu einem erhöhten Risiko hinsichtlich eines erneuten Arztbesuchs innerhalb der nächsten 28 Tage sowie einer Hospitalisierung.

Erregeridentifizierung und Empfindlichkeitsprüfungen

Ab 1. Juli gibt es im EBM zur Erregeridentifizierung die neuen Gebührenordnungspositionen 32692 und 32759 sowie zur Empfindlichkeitsprüfung die Gebührenordnungspositionen 32772 und 32773 plus die entsprechenden Zuschläge. Sie ergänzen die bereits bestehenden Gebührenordnungspositionen zur Erregeridentifizierung und ersetzen die bestehenden Gebührenordnungspositionen zu Empfindlichkeitsprüfungen.

Damit können Ärzte insbesondere bei Wund- oder komplizierten Harnwegsinfektionen vor einer möglichen antibiotischen Therapie den Erreger und das Resistenzprofil bestimmen lassen und so das geeignete Antibiotikum auswählen. Wenn der Erreger empfindlich auf Standardtherapeutika reagiert, muss das Labor Ergebnisse zu Zweitlinien- oder Reserveantibiotika nicht mitteilen, um keinen Anreiz zu deren Verordnung zu setzen.

Hinweise für Praxen zum Einsatz der Labordiagnostik

In der Praxis sind verschiedene Szenarien der Umsetzung möglich, die im Ermessen des Arztes liegen und von Patient zu Patient entschieden werden müssen.

Zum einen hat die verzögerte Verordnung von Antibiotika bereits in vielen Arztpraxen Einzug gehalten: Hierbei warten Arzt und Patient zunächst ab, wie sich die Symptome weiterentwickeln. Um sich in dieser Zeit Gewissheit über die Notwendigkeit eines Einsatzes von Antibiotika zu verschaffen, kann der behandelnde Arzt in solchen Fällen einen PCT-Test oder eine Erregerbestimmung im Labor veranlassen (Muster 10).

Das sich anschließende Antibiogramm ermöglicht es zudem, das passende Antibiotikum mit der entsprechenden Dosierung und Behandlungsdauer auszuwählen und so das Risiko von Antibiotikaresistenzen zu mindern.

Zum anderen kann der Arzt abwägen, ob er dem Patienten bei Verdacht auf eine bakterielle Infektion ein Rezept für ein Antibiotikum ausstellt mit dem Hinweis, dieses erst bei einem positiven Testergebnis in der Apotheke einzulösen.

Kennnummern für Wirtschaftlichkeitsbonus

Damit sich die Kosten für die mikrobiologischen Tests im Zusammenhang mit Antibiotikaverordnungen nicht nachteilig auf den Wirtschaftlichkeitsbonus der Praxis auswirken, wurde die neue Kennnummer 32004 vereinbart. Sofern eine gesetzliche Meldepflicht für den Erreger oder die Infektion besteht, kann alternativ die Kennnummer 32006 angesetzt werden.

Beim Einsatz von Diagnostik zur gezielten Antibiotikaverordnung gilt: Die Kennnummer 32004 kann unabhängig vom Befund der Labordiagnostik angesetzt werden. Es ist ausreichend, die Verordnung einer antibiotischen Therapie vornehmen zu wollen. Konkret heißt das: Auch wenn als Ergebnis herauskommt, dass keine Antibiotikatherapie angezeigt ist, ist die Diagnostik von der Anrechnung auf den Wirtschaftlichkeitsbonus befreit.

Gibt der Arzt eine Kennnummer bei seiner Abrechnung an, werden die entsprechenden Leistungen von der Anrechnung auf die Laborkosten der Praxis ausgenommen. Eine Übersicht weist für jede Kennnummer den entsprechenden Ziffernkranz aus:

Übersicht der neuen GOP

GOP Beschreibung Bewertung
32459 Procalcitonin (PCT) 9,60 Euro
32759 Differenzierung von in Reinkultur gezüchteten Bakterien mittels MALDI-TOF-Massenspektrometrie (Matrix-unterstützte Laser-Desorptions-Ionisations-Flugzeit) 6,59 Euro
32772 Semiquantitative Empfindlichkeitsprüfungen von in Reinkultur gezüchteten klinisch relevanten gramnegativen Bakterien aus einem Material gegen mindestens fünf Standardtherapeutika sowie mindestens drei für den Nachweis von Resistenzmechanismen relevanten Leitsubstanzgruppen 6,93 Euro
32773 Semiquantitative Empfindlichkeitsprüfungen von in Reinkultur gezüchteten klinisch relevanten grampositiven Bakterien aus einem Material gegen mindestens fünf Standardtherapeutika sowie der für den Nachweis von Resistenzmechanismen relevanten Leitsubstanzgruppen 6,93 Euro
32774 Zuschlag zur GOP 32772 für die Durchführung von phänotypischen Bestätigungstests bei Multiresistenz gegen die für die Bakterienart relevante(n) Leitsubstanz(en) 8,50 Euro
32775 Zuschlag zur GOP 32773 für die Durchführung von phänotypischen Bestätigungstests bei Multiresistenz gegen die für die Bakterienart relevante(n) Leitsubstanz(en) 8,50 Euro

 

Weiterführende Informationen zur Antibiotikatherapie

Infos für Ärzte

MRSA-Fortbildung der KBV

KV Baden-Württemberg: Verordnungsforum 36 – Sonderausgabe Antibiotikatherapie in der Praxis (PDF, 600 KB)
KV Hamburg: Verzweifelter Abwehrkampf – Ist der Vormarsch antibiotikaresistenter Keime noch zu stoppen? Journal Nr. 06 / Juni 2018 (PDF, 2,24 MB)

Infos für Patienten zur Auslage im Wartezimmer

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