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Stand 19.09.2014

Reden

Bericht an die KBV-Vertreterversammlung

19.09.2014 - Rede des KBV-Vorstandsvorsitzenden, Dr. Andreas Gassen


Sehr geehrter Herr Vorsitzender,
sehr geehrte Damen und Herren,
liebe Kolleginnen und Kollegen,

gestern haben wir über eine Änderung der Satzung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) diskutiert und diese nach intensiver Diskussion beschlossen. Ziel war und ist, zu klären, ob bestimmte Themen, durchaus auch situativ, rein haus- oder rein fachärztlicher Art sind und somit Beschlüsse auf eine Art und Weise herbeizuführen, die den spezifischen Belangen der Versorgungsbereiche gerecht werden – und das als Selbstverwaltungslösung. Der Ausschuss, der als Vorschlag angeboten wurde, soll klären, ob und wie einzelne Themen haus- oder fachärztlich zu behandeln sind. Damit, so die Intention, wäre eine Lösung für ein Problem gefunden, das manchen Hausärzten auf der Seele brannte. Oder haben wir hier etwas falsch verstanden?

Zehn Tage bevor der Entwurf des Satzungsausschusses an die Mitglieder der Vertreterversammlung (VV) versandt wurde, sind zwölf hausärztliche VV-Mitglieder mit einer Pressemitteilung vorgeprescht, in welcher der Vorschlag selbst sowie das Bemühen um eine interne Regelung abgewatscht wurden. Eine Aussage aus der Diskussion gestern Abend, nämlich, die Aufgabe, dieses Konfliktfeld zu befrieden sei die Quadratur des Kreises, ist dann fast verräterisch. Es wird offensichtlich gar nicht erwartet, dass es hier Lösungen geben kann oder geben soll.

Es wurde ein Antrag präsentiert, der klar zeigt, wohin die Reise stattdessen gehen soll. Das zeigt, dass das Problem, über das wir uns bezüglich der Satzungsänderung den Kopf zerbrochen haben, wohl nicht das Kernproblem darstellt. Geht es hier tatsächlich um den Interessenausgleich zwischen Haus- und Fachärzten oder geht es vielleicht doch eher darum, dass eine Teilmenge der Hausärzte die Deutungs- und Entscheidungshoheit für sich beansprucht? Ist es also gar kein Hausarzt-Facharzt-Problem, sondern eher ein innerhausärztlicher Konflikt? Gibt es „echte“ und „unechte“ Hausärzte? Wo verlaufen die wirklichen Konfliktlinien in der Hausärzteschaft? Es ist schwer, das zu identifizieren.

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Vielleicht erklärt das aber, warum ein Teil der Mitglieder die Fähigkeit dieser VV infrage stellt, aus sich heraus zu einer fairen Einigung zu kommen? Und nicht nur das. Es wird sogar unterstellt, dass die Fachärzte in der VV an einer solchen Einigung gar kein Interesse hätten! Das ist ein starker Vorwurf. Im gleichen Atemzug folgte der Ruf nach der Politik. Der Gesetzgeber solle eingreifen und ein „besseres Gestaltungsrecht für den hausärztlichen Versorgungsbereich innerhalb der Selbstverwaltung“ verbindlich regeln, heißt es in der Verlautbarung. Begründet wird dies lediglich damit, dass die Politik in der Pflicht sei, die hausärztliche Versorgungsebene angesichts der demografischen Entwicklung nachhaltig zu stärken. Ich möchte an dieser Stelle nicht verschweigen, dass ich von verschiedenen Seiten oft mit der Aussage konfrontiert werde, die einzige Versorgung, die in den letzten Jahren immer wieder gefördert worden sei, sei die hausärztliche. Jetzt sei mal der fachärztliche Bereich dran – Stichwort Unterversorgung.

Dazu stelle ich zwei Dinge fest. Erstens: Ja, die Politik ist in der Pflicht, die hausärztliche Versorgung zu stärken. Das gilt aber für die fachärztliche und psychotherapeutische Versorgung gleichermaßen! Es gibt keine Versorgungsebene erster und zweiter Güte. Ich frage mich: Warum will eine zahlenmäßig definierte Gruppe eine über diese Definition hinausgehende Entscheidungsmacht haben, die doch den gemeinsamen Sicherstellungsauftrag betrifft, denn um einen solchen handelt es sich nun einmal? Zweitens: Oft beklagen wir, dass der Gesetzgeber weit in die Belange der Ärzteschaft hineinregiert und verwahren uns – aus meiner Sicht zu Recht – mit dem Hinweis auf den freien Beruf gegen diese Einmischung. Je nach Gefechtslage wird dann aber doch lautstark nach dem Gesetzgeber gerufen. Vor einigen Jahren war der Gesetzgeber noch mit Überlegungen beschäftigt, die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) abzuschaffen – einige der Protagonisten dieser Ideen sind immer noch in der Gesundheitspolitik unterwegs. Sie alle kennen die Redensart mit dem Bock und dem Gärtner. Mit solchen „Hilferufen“ stellt die ärztliche Selbstverwaltung ihre Kompetenz öffentlich in Abrede und damit sich selbst infrage. Wollen Sie das wirklich?

Ich meine: Es darf keine Bevorzugung eines Versorgungsbereichs geben. Es darf auch keine Bevormundung eines Versorgungsbereichs durch einen anderen stattfinden. Was es gibt, sind Mehrheiten, die entscheiden. Das ist das Wesen demokratischer Prozesse. Ein Zitat, das mich in diesem Zusammenhang sehr verstört hat, war der Ausspruch eines ehemaligen Mitglieds dieser VV, das sinngemäß sagte, der Mehrheitsentscheid sei die brutalste Form der Demokratie. Hier braucht wohl jemand ein wenig Nachhilfe in Staatskunde: Der Mehrheitsentscheid ist das Wesen der Demokratie! Diese Mehrheiten sind aber nicht zementiert, auch nicht aufgrund einer formalen Zugehörigkeit zu einer Gruppe, sondern sie wechseln. Das ist Demokratie. Demokratie ist nicht, eine Gruppe strukturell, das heißt grundsätzlich so zu verankern, dass sie gegen die Mehrheit entscheiden kann. Niemand käme auf die abstruse Idee, bei Land- oder Bundestagswahlen allen Parteien die gleiche Zahl von Sitzen zu geben. Folglich wirft die praktische Umsetzung einer solchen Sektionierung durch die kalte Küche eine Menge Fragen und Probleme auf. Wir haben diese Frage prüfen lassen, und die Juristen sehen keine mit der aktuellen Gesetzeslage zu vereinbarende Möglichkeit der Umsetzung.

Die zwölf Unterzeichner der eben angesprochenen Erklärung fordern vom Gesetzgeber, Themen bzw. Sachverhalte zu benennen, bei denen jeder Versorgungsbereich eigenständig entscheiden soll. Andere pochen auf die Parität gemäß Koalitionsvertrag, und die Antragsteller des Antrages zur Änderung der Organisationsstruktur verneinen erst die Parität und eine Sektionierung, um sie dann zwei Absätze weiter doch zu fordern.

Das ist nicht der Wille der Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten bzw. Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten. Eine spontane Resolution zur Einheit des KV-Systems aus der konzertierten Aktion heraus ist von mittlerweile 56 Verbänden unterzeichnet worden. Die Kinderärzte sind als bislang letzte dazugekommen und haben um ausdrückliche Erwähnung dieses Umstandes gebeten. Es fehlt der Hausärzteverband – warum wohl.

Will und wird die Politik tun was einzelne wollen? Damit würde sie sich sicher sehr schwer tun. Dass sie mit der Formulierung im Koalitionsvertrag, wonach alle Vertreterversammlungen zu gleichen Teilen aus Haus- und Fachärzten zu bilden seien, etwas zu weit vorgeprescht ist, hat sie mittlerweile selbst gemerkt. Eine solche verbindliche Vorgabe würde die tatsächlichen Verhältnisse, die in den KVen ja unterschiedlich sind, verzerren. Sie würde außerdem die Wahlfreiheit der KV-Mitglieder beschneiden, in dem Fall, dass dann jeder nur noch Angehörige des eigenen Versorgungsbereichs wählen darf. Es würde auch die demokratische Legitimation der VV beschädigen, sobald diese über gemeinsame Fragestellungen entscheiden muss, da die Hausarztvertreter nicht von den Fachärzten legitimiert wären und umgekehrt. Würde hingegen die gesamte VV weiterhin von allen KV-Mitgliedern gewählt, in bestimmten Fällen jedoch nach Sektionen entscheiden, wären die Gewählten zwar übergreifend legitimiert, könnten dieser Legitimation jedoch nicht nachkommen, da sie von bestimmten Entscheidungen ausgeschlossen würden. Im Übrigen: Insbesondere Honorarthemen, die explizit von der hausärztlichen Gruppe angesprochen wurden, fallen gar nicht in die Regelungskompetenz der VV. Sie obliegen dem Vorstand, weil – Sie ahnen es schon – sie zum operativen Geschäft gehören.

Bei der ganzen Diskussion um „Parität“ kommt mir ein Umstand in den Sinn, der seit einigen Jahren immer wieder Anlass zu Diskussionen gibt. Nämlich die Frage, ob die KVen alle gemäß ihrer Mitgliederzahlen korrekt im Stimmgewicht abgebildet sind? Es wäre sicherlich eine spannende Aufgabe, den Paritätsgedanken in Verbindung mit dieser Frage nochmals durchzuspielen.
Ich könnte noch sehr viel weiter in die Tiefe gehen, erspare Ihnen aber an dieser Stelle die weiteren juristischen Details. Berufenere Personen sind damit intensiv beschäftigt. Tatsache ist: Sowohl im Hinblick auf eine Parität – also eine durch Wahl und Personal geteilte VV – als auch im Hinblick auf eine Sektionierung – also dass rein hausärztliche Angelegenheiten nur von Hausärzten, rein fachärztliche Angelegenheiten nur von Fachärzten beschlossen werden – ergibt sich eine Fülle an Konsequenzen und neuen Problemstellungen.

Es wäre nicht damit getan, einen Satz im Fünften Sozialgesetzbuch (SGB V) zu ändern, auch wenn die Formulierung im Koalitionsvertrag dies suggeriert. Das halbe SGB V müsste neu geschrieben werden. Auch außerhalb des SGB V wären viele Regelungen betroffen, etwa zur vertragsärztlichen Vergütung, sowie in den Kollektivverträgen, die die KBV gemeinsam mit dem Spitzenverband der Krankenkassen beschließt. Das Ganze hätte einen enormen Schneeballeffekt. Und überhaupt: Wo will man die Trennlinie ziehen? Wann ist ein Thema rein haus- und wann rein fachärztlich? Gibt es solche Themen überhaupt in einer gemeinsamen Versorgungslandschaft? Das Thema allein erscheint zunächst so klar und ist es bei genauerer Betrachtung eben gerade nicht.

Selbst die hausarztzentrierte Versorgung ist keine rein hausärztliche Angelegenheit, weil etwa durch das Überweisungsverhalten auch Fachärzte betroffen sind. In welchem Umfang das Einfluss haben kann, sehen wir in den KVen, in denen es nennenswerte Zahlen von Selektivverträgen gibt. Beide Versorgungsbereiche lassen sich nicht getrennt voneinander betrachten, sondern sie sind zumindest teilweise kommunizierende Röhren.

Wenn wir schon einmal dabei sind: Was ist mit den psychologischen Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten? Konsequent zu Ende gedacht müsste der Gesetzgeber jeden Versorgungsbereich getrennt abbilden. Dann wären wir am Ende bei drei KVen, je eine für die Haus- bzw. Fachärzte und eine für die psychologischen Psychotherapeuten. Was wird dann aus dem Sicherstellungsauftrag? Ist einer der beiden, bzw. der dann drei Versorgungsbereiche überhaupt in der Lage, Sicherstellung alleine zu gewähren? Diese Frage dürfen sie ruhig als rhetorisch verstehen. Interessant ist, dass es Stimmen aus der SPD gibt, die genau das fordern – richtig, das ist die Partei, die unter Ulla Schmidt das KV-System schon einmal auf die Abschussliste gesetzt hatte. Ein Schelm wer Böses dabei denkt.

Tatsache ist nämlich: Niemand kann eine umfassende Versorgung der Bevölkerung alleine sicherstellen. Nicht die Politik, nicht die Krankenkassen und auch nicht einzelne Arztgruppen. Gerade dafür gibt es doch die KV! Mit einer Sektionierung würde der Kollektivvertrag zu einem versorgungsbereichsspezifischen Selektivvertrag degradiert.

Die Frage lautet also: Wie können wir unter Berücksichtigung der Vorschläge einer Teilmenge des KV-Systems gemeinsam entwickelte Strukturen beibehalten? Wie können wir gemeinsam einen fairen Interessenausgleich leben? Viele gemeinsame Entscheidungen der Vergangenheit könnten im Licht der aktuellen Paritätsdiskussion als nicht mehr konsensfähig erscheinen. Ein Beispiel ist die getrennte Entwicklung der Gesamtvergütung. Diese ist im SGB V verankert, die anteilsmäßige Verteilung – 51 Prozent für die Fachärzte, 49 Prozent für die Hausärzte – hingegen nicht. Dies ist eine Friedenslinie, die im Zuge einer strikten Parität dann wohl auch nicht zu halten wäre. Es ist jetzt schon nicht einfach, hier Kurs zu halten wegen der Verlagerungen, die zunehmend stattfinden. Fällt der Konsens des KV-Systems an dieser Stelle weg, wird es massive Umverteilungskämpfe geben.

Liebe Kolleginnen und Kollegen,

Sie alle kennen den Wert von Danaergeschenken. Die ärztliche und psychotherapeutische Einheit ist ein hohes Gut. Lassen Sie sie uns nicht aus Kurzsichtigkeit oder für einzelne Klientelinteressen über Bord werfen. Profitieren würden nur Akteure außerhalb des Systems! Vielleicht ist aber genau das die Strategie?! Es verwundert in diesem Zusammenhang schon, wie sich der Berufsverband, der offen das KV-System für überflüssig hält, dezidiert in diese Debatte einmischt und versucht, wie weiland zu Ulla Schmidts Zeiten, sein eigenes, pekuniär schmackhaftes Süppchen zu kochen. Ich würde an dieser Stelle empfehlen, dass sich jeder um seinen eigenen Beritt kümmert. Wir machen hier Kollektivvertrag für alle – andere sollen sich um Selektivvertrag für einige kümmern!

Versorgung und wie sie gestaltet wird, muss sich am Patienten bzw. am Behandlungsbedarf orientieren, und nicht am Wunsch nach Einflussnahme. Spaltungsabsichten, welcher Art auch immer, nützen auch der Ärzteschaft nicht. Sie öffnen nur die Flanke für andere. Zum einen natürlich für den GKV-Spitzenverband und die Krankenkassen, die uns in den Honorarverhandlungen gegeneinander ausspielen könnten. Aber auch andere Heilberufe würden nicht zögern, eine Fragmentierung und Selbstblockade der Ärzteschaft für ihre Interessen zu nutzen. Ich denke da an diejenigen, die am liebsten selbst ärztliche Leistungen übernehmen möchten, wie Apotheker beim Medikamentenmanagement oder andere Gesundheitsberufe, denken Sie an die Substitutionsdebatte.

Es gibt wie gesagt Stimmen, die offen die Dreiteilung des KV-Systems fordern. Wie immer stellt sich die Frage: cui bono? Diese können Sie sich wohl selbst beantworten. Ich kann daher meinen Appell von der VV im Mai in Düsseldorf nur wiederholen: Lassen Sie uns gemeinsam einen Interessenausgleich finden, statt das System von innen heraus zu demontieren. Man muss nicht gleich das ganze Haus einreißen, nur weil einem die Aufteilung der Räume nicht gefällt. Wir können es aus eigener Kraft gestalten. Es sei denn, es gibt welche unter Ihnen, die dies eigentlich gar nicht wollen, sondern lieber gleich die Abrissbirne bestellen. Aus meiner Sicht ist ganz klar: Wer die einheitliche KV-Landschaft offen oder verdeckt hintertreibt, will das System zerstören.

Die Parität ist nicht der einzige Punkt aus dem Koalitionsvertrag, der wohlfeil daher kommt, aber einige Zweifel sowohl an der Notwendigkeit als auch der Umsetzbarkeit weckt. Ein anderes Beispiel sind die Wartezeiten auf einen Facharzttermin. Ich habe meine Auffassung, dass dies allenfalls ein Komfort-, aber kein Versorgungsproblem darstellt, bereits hinlänglich kundgetan, auch gegenüber Herrn Minister Gröhe. Die Politik will die Quadratur des Kreises: Unbegrenzte Leistungen in einem vorgegebenen begrenzten Zeitraum – bezahlen will diese Leistungen aber keiner. Ich kenne keinen Beruf, in dem der Anbieter einer Leistung systematisch weniger Geld bekommt, je mehr er arbeitet. Das gibt es nur bei den Vertragsärzten! Die Wartezeitendebatte setzt hier noch eins drauf: Wir Ärzte sollen noch mehr Patienten noch schneller durchschleusen. Wir brauchen endlich eine klares Bekenntnis: Entweder es bleibt bei der gedeckelten Gesamtvergütung, dann gibt es auch nur eine begrenzte Leistungsmenge. Der § 87b Absatz 2 SGB V böte hierfür Optionen. Oder es werden alle Leistungen bezahlt.

Im Übrigen kann man die Verantwortung für Wartezeiten nicht allein auf die Ärzte abwälzen. Das beste Terminmanagement in der Praxis ist obsolet, wenn Patienten die Termine nicht einhalten. In der aktuellen Versichertenbefragung der KBV hat immerhin jeder Vierte gesagt, dass er oder sie in den vergangenen zwölf Monaten einen vereinbarten Arzttermin nicht wahrgenommen hat. Das ist an sich nicht tragisch und kann vorkommen. Oft werden solche Termine allerdings erst kurzfristig oder überhaupt nicht abgesagt. Viele Praxen machen diese Erfahrung mehrfach am Tag. Das hat eine repräsentative Befragung von über 1.000 Praxen gezeigt, die das Institut für angewandte Sozialforschung infas im Auftrag der KBV vom 8. Juli bis 15. August 2014 durchgeführt hat. Im Schnitt hatten diese Praxen jeweils knapp 60 Patienten pro Tag. 44 Prozent der Praxen gaben an, dass am Vortag der Befragung einer bis fünf Patienten nicht erschienen waren ohne den Termin abzusagen. 37 Prozent sagten, das einer bis fünf Patienten ihren Termin erst am Tag des Termins selbst gecancelt hätten. Facharztpraxen – und um die geht es ja bei der von der Politik anvisierten Terminvermittlung – verzeichneten deutlich mehr kurzfristige Terminausfälle als Hausarztpraxen. Dem entsprechend schätzen die Fachärzte das Problem auch höher ein als ihre hausärztlichen Kollegen. 37 Prozent der Facharztpraxen sehen nicht wahrgenommene Termine als Problem, bei den Hausärzten sind es 16 Prozent. Das dürfte auch daran liegen, dass Hausärzte öfter Akutpatienten haben, die ganz ohne Termin vorbeikommen oder dass die Praxis an sich ohne feste Terminvergabe arbeitet. Dennoch, über alle Praxen betrachtet, sehen immerhin 26 Prozent der Vertragsärzte nicht wahrgenommene Termine als Problem. Und: Sie beobachten eine allgemeine Tendenz dahingehend, dass dieses Phänomen zunimmt.

Es geht hier nicht um Schuldzuweisung. Was ich damit lediglich verdeutlichen will, ist, dass die Politik alle Beteiligten in Betracht ziehen müsste. Sonst ist jede auch noch so gut gemeinte Regelung von Vornherein zum Scheitern verurteilt. Da man das aber nicht kann und will, sollte man unsinnige Regelungen wie Wartezeitenvorgaben dahin packen wo sie hingehören: in den Papierkorb.

Es bleibt dabei: Gut gemeint ist nicht gleich gut gemacht. Der Wunsch einzelner Politiker, mit scheinbar einfachen, plakativen Lösungen – und vor allem solchen, die nichts kosten! – die Wähler zufriedenzustellen ist nachvollziehbar. Aber ist ein solches Eingreifen des Gesetzgebers in die Belange eines freien Berufs nicht ein weiterer Schritt in die Staatsmedizin? Andere Länder, in denen es geregelte Wartezeiten gibt, wie etwa England und Skandinavien, haben eine solche Staatsmedizin. Die Wartezeiten sind dort trotzdem im Schnitt um ein Vielfaches länger als in Deutschland.

Hinzu kommt, dass die Politik hier eine vermeintliche Lücke mit einer anderen stopfen will. Wenn die Patienten nicht innerhalb von vier Wochen einen Termin beim Facharzt bekommen, sollen sie ins Krankenhaus gehen. Dabei beklagen die Kliniken selbst, dass ihre Ambulanzen schon heute völlig überlastet sind. Bevor man Regelungen beschließt, nach denen Krankenhäuser die ambulante Versorgung übernehmen sollen, was sie nicht können, muss erst einmal die höchst heterogene Kliniklandschaft gründlich durchforstet werden. Da stehen Hochleistungskliniken neben regionalen Krankenhäusern und „Kleinsthäusern“, die verzweifelt versuchen, ihr lange überfälliges Verschwinden aufzuschieben. Da muss der Gesetzgeber zuerst ran! Hier werden gigantische Finanzmittel aus dem Gesundheitsfonds vergeudet, die im Rahmen der zunehmend stattfindenden Ambulantisierung in den ambulanten Versorgungsbereich gehören.

Viel Erfolg versprechender als die vertragsärztliche Versorgung gegen die stationäre auszuspielen, ist doch, in strukturschwachen Regionen eine wirklich gemeinsame, vernetzte Versorgung anzubieten. Zum Beispiel, indem Krankenhäuser, die für die stationäre Versorgung alleine nicht vollumfänglich gebraucht werden, mit Niedergelassenen zusammenarbeiten. Denn: „Ambulant vor stationär“ heißt nicht, Öffnung der Krankenhäuser für ambulante Leistungen. Sondern es heißt, dass Niedergelassene mehr Leistungen ambulant erbringen und dabei gegebenenfalls von einem Krankenhaus unterstützt werden. Etwa indem es einen Teil seiner Ressourcen, zum Beispiel medizinisches Gerät, das stationär nicht ausgelastet ist, Vertragsärzten zur Verfügung stellt und gemeinsam mit diesen Patienten ambulant versorgt. Dann muss aber auch das Geld für diese Versorgung aus dem stationären Topf in den ambulanten fließen.

Was das sogenannte Versorgungsgesetz II anbelangt, so kann ich Ihnen heute noch nichts Näheres zum Inhalt sagen. Im Bundesgesundheitsministerium (BMG) wird derzeit an dem Referentenentwurf gearbeitet, der nach bisherigen Informationen den Arbeitstitel „Versorgungsstärkungsgesetz“ haben soll. Wir rechnen ungefähr Ende September/Anfang Oktober mit dem Entwurf. Das Bundeskabinett soll sich Ende Oktober damit befassen und den Regierungsentwurf beschließen. Das Gesetz wird folglich wohl nicht mehr bis Ende dieses Jahres verabschiedet werden können. Das Inkrafttreten dürfte damit entweder zum 1. April oder zum 1. Juli 2015 erfolgen.

Minister Gröhe hat des Weiteren ein eHealth-Gesetz angekündigt. Auch die Medizin kommt an der Digitalisierung nicht vorbei. Das kann man gut oder schlecht finden. Wir als KV-System bemühen uns auf jeden Fall darum, den Ärzten hier einen größtmöglichen Schutz für ihre Arbeit zu bieten. Die potenziellen Gefahren sind ja spätestens seit Edward Snowden allen bekannt. Die KVen haben schon im Mai 2013, also vor Snowden, in ihrer IT-Governance verabredet, spätestens ab Mitte 2015 keine medizinischen Daten im Internet zu übertragen. Die KBV geht diesen Weg mit, beispielsweise mit ihrem geschützten Fortbildungsportal für Ärzte. Uns ist klar, dass dieser Weg besonderer Anstrengungen bedarf, aber wir können nicht nur von anderen Sicherheit fordern, ohne selbst etwas dafür zu tun. Nur so können wir im geplanten eHealth-Gesetz den KV-Backbone als Bestandsnetz weiterführen. Das Sichere Netz der KVen (SNK) ist heute das größte Gesundheitsnetz in Deutschland mit zurzeit fast 43.000 Anwendern unter den KV-Mitgliedern. Das SNK dient nicht nur der Kommunikation, es wäre auch direkt für die Telemedizin nutzbar, wenn die Kassen dies im G-BA nicht dauerhaft blockieren würden.

Liebe Kolleginnen und Kollegen,

ich weiß, einige von Ihnen scharren schon mit den Füßen, und deshalb komme ich jetzt zu dem Thema, dem gleich im Anschluss noch ein eigener Tagesordnungspunkt gewidmet ist: dem Honorar. Die Reaktionen auf das diesjährige Verhandlungsergebnis mit dem GKV-Spitzenverband haben gezeigt, dass es manchmal mehrere Wahrheiten gibt: eine gefühlte und eine tatsächliche. Nach außen, via Pressemitteilung etc., haben viele Berufsverbände zunächst pflichtgemäß auf die Pauke gehauen und das Ergebnis kritisiert. Das ist ihr gutes Recht und entspricht ein Stück weit auch ihrer Rolle. Ich selbst hätte es an ihrer Stelle noch vor einem Jahr nicht anders gemacht. Was bleibt, ist die Stilfrage. Vereinzelt gab es aber auch Äußerungen, die entweder von reiner Polemik, völliger Unkenntnis des Systems oder einer bestrickenden Unbedarftheit zeugen. Verwundert bin ich auch über Statements, die die Mitgliedschaft in einer KV mit einem historischen Zwangssystem gleichstellen, aus dem es kein Entkommen gibt. Mit Verlaub: Das ist Humbug. Um es noch einmal zu betonen – auch wenn ich mich sehr wundere, dass das überhaupt nötig ist: Die einzige Pflichtmitgliedschaft für Ärzte ist die in der Kammer. Niemand wird gezwungen, als Vertragsarzt tätig zu sein, und man kann auch eine KV-Zulassung wieder abgeben.

Ich habe in den Tagen nach dem Abschluss mit sehr, sehr vielen Verbandsvertretern gesprochen. Und siehe da: Im persönlichen Gespräch fallen die Beurteilungen anders aus. Da heißt es dann: Das Ergebnis ist in Ordnung, es ist ein guter Schritt in die richtige Richtung.

Ich möchte an dieser Stelle noch einmal die Strategie verdeutlichen, die dahinter steckt. Denn eine solche gibt es, auch wenn manch einer glaubt, die KBV hätte ihre Ziele – siehe Acht-Punkte-Programm – fahrlässig verramscht. Einige Ärztinnen und Ärzte sind deshalb extra heute angereist, weil sie den Abschluss als eine Niederlage der KBV und die hohen Erwartungen, die im Vorfeld geweckt wurden, als nicht im Ansatz erfüllt ansehen.

Liebe Kolleginnen und Kollegen: Ich verstehe das. Ich verstehe Ihre Enttäuschung und Ihren Frust. Dieser Frust rührt aber aus meiner Sicht zu einem guten Teil von falschen Annahmen her.

Die jährlichen Verhandlungen mit dem GKV-Spitzenverband dienen in erster Linie „nur“ der Anpassung des Orientierungswertes zur Preiskalkulation sowie den Empfehlungen zur Vereinbarung zur Veränderung der Morbiditätsstruktur. Dabei gibt es drei Treiber: die Entwicklung der Morbidität, der Demografie sowie allgemeine Preissteigerungen. Auf diese Faktoren haben wir keinen Einfluss. Eine Steigerung von mehr als einem bis drei Prozent ist dabei in der Regel nicht zu erwarten. Das ist nicht spektakulär, damit lassen sich keine großen Sprünge machen. Zwei dieser Treiber sind zudem gerade dabei, sich in Wohlgefallen aufzulösen: Morbidität und Demografie. Hier ändert sich kaum noch etwas. Übrig bleiben eventuelle Preissteigerungen, etwa durch Tarifabschlüsse der Medizinischen Fachangestellten oder Praxisnebenkosten. Sie sind so ziemlich der einzige Faktor, über den man überhaupt noch eine Erhöhung des Orientierungswertes erzielen kann. Und auch diese findet dann nur noch hinter dem Komma statt.
Diese jährlichen Verhandlungsrunden sind Routine. Und ich bin schon froh, dass wir das Ritual dahingehend aufgebrochen haben, als dass die öffentlich für die Galerie ausgetragenen völlig wirkungslosen Schaukämpfe dieses Jahr weitestgehend unterblieben sind. Diese sind doch kein Wert an sich!

Dennoch scheint die Meinung vorzuherrschen, ein Ergebnis, das nicht mit Blut und Tränen erkämpft wurde, könne nichts taugen. Ganz nach dem Motto: „Die Kontrahenten reden miteinander, sie verstehen sich am Ende sogar? Da kann etwas nicht stimmen!“ Die ganze Diskussion um diese Verhandlungen hat über die Jahre hinweg eine Dynamik entwickelt, die diesem Anlass überhaupt nicht gerecht wird – weil sie auf überzogenen Erwartungen an diesen Termin beruht.
Neu war in diesem Jahr, dass es neben der für alle geltenden Orientierungswertanhebung eine getrennte haus- und fachärztliche Forderung gab. Die Fachärzte werden einen extrabudgetären Zuschlag zur Pauschale für die fachärztliche Grundversorgung (PFG) bekommen, Hausärzte und Pädiater einen Zuschlag für die nichtärztliche Praxisassistentin.

In der konzertierten Aktion der Berufsverbände bei der KBV wurde von Hausärzten eingefordert, dass ich als Vorstandsvorsitzender hier hätte eingreifen sollen. Für mich hatte es den Wunsch der Hausärzte gegeben, hier eine eigene Strategie zu verfolgen. Daher habe ich mich bewusst nicht in diese Forderung eingebracht.

Ein weiterer Grund für enttäuschte Erwartungen ist die starke Regionalisierung der Honorarverteilung mit ihren unterschiedlichen Verteilungsmechanismen und unterschiedlichen Behandlungsbedarfen. Regionale Honorarverteilungsmaßstäbe und regional ermittelter Behandlungsbedarf minimieren den Einfluss dessen, was auf Bundesebene verhandelt werden kann. Die einzige Stellschraube, die wir auf Bundesebene haben, um landesebenenübergreifend etwas zu bewirken, ist der Einheitliche Bewertungsmaßstab (EBM). Dessen Systematik ändert sich aber nicht, indem ich den Orientierungswert anpasse! Selbst bei einer Orientierungswert-Steigerung von fünf oder gar zehn Prozent würde sich die Honorarsituation vieler Fachgruppen, die im Augenblick benachteiligt sind, nicht wesentlich ändern.

Die jährlichen Honorarverhandlungen sind nicht geeignet, grundsätzliche Fehlentwicklungen und Webfehler, beispielsweise des EBM, zu korrigieren. Damit will ich nicht sagen, dass alles sowieso keinen Sinn hat und wir uns duldsam und achselzuckend unserem Schicksal ergeben! Natürlich dürfen und sollen Sie Erwartungen formulieren und Forderungen stellen. Aber bitte dort, wo sie hingehören!
Wir als KBV stehen zu dem, was wir an Forderungen vor den Verhandlungen formuliert haben.

  1. Anpassung des kalkulatorischen Arztgehalts als Bezugsgröße zur Preisberechnung im EBM. Ziel muss sein, dass ein Arzt, der 51 Stunden in der Woche arbeitet, mit der Versorgung gesetzlich Versicherter mindestens genauso viel verdienen kann wie ein angestellter Oberarzt am Krankenhaus.
  2. Schrittweise Abschaffung der Budgetierung, die allein 2013 zu einer Unterfinanzierung von 2,3 Milliarden Euro geführt hat, weil gute zehn Prozent der Leistungen innerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (MGV) von den Krankenkassen nicht bezahlt wurden.

Dies sind und bleiben unsere beiden großen Ziele. Wichtig ist, dass der GKV-Spitzenverband die Notwendigkeit der Korrektur vom Grundsatz her anerkannt hat und sogar bereit ist, das Gebot der Kostenneutralität vor diesem Hintergrund zu überprüfen. Deshalb ist die entsprechende Protokollnotiz so bedeutend und keinesfalls eine Marginalie. Und was die Budgetierung angeht: Wir arbeiten uns langsam vor, indem wir immer mehr Leistungen aus der MGV herausnehmen, damit sie extrabudgetär zu einem festen Preis vergütet werden. Das passt der GKV natürlich nicht, sie möchte am liebsten alle Leistungen unter dem Deckel, das heißt in der MGV belassen. Dennoch ist es gelungen, bislang schon Leistungen im Wert von 11 Milliarden Euro auszubudgetieren. Wir sind also auf dem richtigen Weg. Kommen wir hier nicht weiter, muss die Konsequenz aus meiner Sicht lauten: Leistungsbegrenzung. Die KBV kann über die Regelungsoptionen des § 87b Absatz 4 SGB V Maßnahmen erlassen, die die Leistungsmenge strikt begrenzen. Wörtlich heißt es dort, dass die KBV das Recht hat „Vorgaben insbesondere zu den Regelungen des Absatzes 2 Satz 1 bis 3 zu bestimmen; dabei ist das Benehmen mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen herzustellen.“ In Absatz 2 Satz 1 heißt es wiederum: „Der Verteilungsmaßstab hat Regelungen vorzusehen, die verhindern, dass die Tätigkeit des Leistungserbringers über seinen Versorgungsauftrag nach § 95 Absatz 3 oder seinen Ermächtigungsumfang hinaus übermäßig ausgedehnt wird; dabei soll dem Leistungserbringer eine Kalkulationssicherheit hinsichtlich der Höhe seines zu erwartenden Honorars ermöglicht werden.“ Es wäre also zu überprüfen, ob wir quasi mit einem Individualbudget auf Bundesebene die Vertragsärzte daran hindern sollten, Leistungen umsonst zu erbringen.

Der Vollständigkeit halber sei auch hier noch einmal erwähnt: Ich habe niemals gesagt, dass wir fünf Milliarden Euro mehr für 2015 fordern. Da hätten wir auch fordern können, dass Weihnachten dieses Jahr im August stattfindet. Die genannte Summe beziffert den Nachholbedarf, der sich durch das zu niedrige kalkulatorische Arztgehalt sowie durch die zehn Prozent nicht bezahlte Leistungen ergibt. Dieses Delta lässt sich nicht mit einem einzigen Handstreich schließen. Und schon gar nicht – ich wiederhole mich – im Rahmen der Honorarverhandlungen.

Unsere Marschroute, die das Acht-Punkt-Programm aus dem Jahr 2012 markiert, ist dennoch klar, und wir verfolgen diese weiterhin. Und noch etwas möchte ich wiederholen: Mir ist es lieber, wenn wir dies aus eigener Kraft innerhalb der Selbstverwaltung in den Verhandlungen mit den Krankenkassen schaffen – auch wenn das vielleicht der etwas beschwerlichere Weg ist – als wenn die Politik sich einmischt. Ich halte nichts davon, gleich nach Vater Staat zu rufen – in dem Fall dem BMG – wenn der Verhandlungspartner mal bockt. Das tun kleine Kinder im Sandkasten, wir als ärztliche Selbstverwaltung sollten es nach Möglichkeit vermeiden. Damit öffnen wir nur selbst die Tür für noch mehr staatliche Einflussnahme. Das BMG hat die Rechtsaufsicht, nicht mehr, aus dem operativen Geschäft hat es sich herauszuhalten. Auch hier gilt: Der Ruf nach der Politik ist kontraproduktiv. Die Politik löst die Dinge nämlich so, wie es für sie selbst am einfachsten ist. Das ist nicht unbedingt der beste Weg.

Es gibt ein weiteres Feld, auf dem wir uns nicht am falschen Ende verkämpfen sollten. Das sind die Selektivverträge. Der Selektivvertrag ist ein Faktum, das sich je nach Region unterschiedlicher Beliebtheit erfreut. Die Kolleginnen und Kollegen entscheiden sich je nach Bedingungen dafür oder dagegen. Sie haben diese Wahl, und ich möchte sagen: Das ist auch gut so. Der Selektivvertrag kann eine Option sein für zusätzliches Honorar. Sicherstellung, wie sie durch den Kollektivvertrag erfolgt, kann und wird er nicht leisten können – und ich glaube, auch nicht leisten wollen.

Deshalb ist es an der Zeit, dass wir unseren Frieden mit Selektivverträgen machen. Sie sind nach wie vor nur eine eher kleine Nische ohne echte Dynamik in der Versorgungslandschaft, die von der Politik gewünscht war. Entweder sie halten sich, eben weil die Politik das will, oder das Thema erledigt sich mittelfristig. Die Tatsache, dass der Gesetzgeber Selektivverträge überhaupt noch vorschreibt, erscheint eher als eine Entwicklungshilfe in der Art: Die schöne Tochter darf erst heiraten, wenn die hässliche unter der Haube ist. Der immer noch bei rund fünf Prozent dümpelnde Anteil aller Selektivverträge am Gesamthonorar, davon noch nicht ganz drei Prozent im Rahmen der hausarztzentrierten Versorgung, spricht Bände. Der Löwenanteil der Versorgung, und damit auch der Vergütung für die Kolleginnen und Kollegen, erfolgt über den Kollektivvertrag. Es ist aus meiner Sicht daher müßig, sich am Selektivvertrag abzuarbeiten. Wir sollten uns vielmehr überlegen, wie wir den Wert des Kollektivvertrags erhalten und ihn sinnvoll ausgestalten können.

Ein Bereich, von dem ich mir etwas mehr verspreche, ist die ambulante spezialfachärztliche Versorgung (ASV). Die Ausgestaltung schreitet langsam, aber sicher voran. Näheres werden Sie gleich noch unter Top 7 hören. Ich will nicht verhehlen, dass vor allem die Krankenhäuser sich einiges von diesem neuen Handlungsfeld erhoffen. Trotzdem oder gerade deswegen ist es für uns wichtig, dort Rahmenbedingungen zu definieren, von denen auch die Niedergelassenen profitieren. Ich denke zum Beispiel daran, dass es durch die ASV möglich wird, für hochspezialisierte Leistungen eine ungedeckelte Vergütung zu realisieren. Das verschafft dem Kollektivvertrag finanziell mehr Luft. Die Eröffnung neuer Optionen für hochspezialisierte Ärzte zieht damit auch eine Verbesserung für die Grundversorger nach sich. Insofern profitieren alle. Es lohnt sich also, dran zu bleiben.

Liebe Kolleginnen und Kollegen,

lassen Sie uns den Blick nach vorn richten. Es gilt, einen Versorgungsauftrag zu definieren, der dem Bedarf der Bevölkerung gerecht wird und gleichzeitig mit den vorhandenen ärztlichen Ressourcen sichergestellt werden kann. Eine flächendeckende Versorgung in dem Sinne, dass es in jedem Dorf einen Haus- und einen Facharzt gibt, ist – sagen wir es, wie es ist – nicht mehr zu machen. Das ist aber auch nicht nötig. Wer kann oder will allen Ernstes Ärzte dazu verdonnern, sich in einer Gegend niederzulassen, wo selbst der Supermarkt, die Postfiliale und der Busverkehr eingestellt werden? Dort, wo die Menschen wegziehen, kann sich auch eine Praxis nicht halten.

Umso mehr ist es nötig, Ärzte dahin zu bringen, wo Versorgung noch stattfinden kann. Und das sind im ambulanten Bereich immer noch in erster Linie die selbstständig geführten Praxen. Deshalb ist es so wichtig, trotz wachsender Bedeutung von Angestelltenverhältnissen, die Niederlassung attraktiv zu halten. Dazu gehört eine planbare Vergütung, die die längeren Arbeitszeiten und das wirtschaftliche Risiko im Vergleich zu einem Krankenhausarzt berücksichtigt. Dazu gehört, dass das Vergütungssystem nicht nur die quantitativ messbaren, sondern auch nicht messbare, das ärztliche Tun aber wesentlich auszeichnende Tätigkeiten berücksichtigt, sprich die sogenannte Zuwendungsmedizin. Dazu gehört die Freiberuflichkeit, die sich nicht im Status des Praxisinhabers erschöpft, sondern eine Art der Berufsausübung ist, die es zu respektieren und zu schützen gilt.

Ich brauche diese Liste nicht fortzusetzen, das kann jeder von Ihnen für sich selbst tun. Ich hoffe und glaube eigentlich auch daran, dass wir am Ende zu ähnlichen Ergebnissen kämen, was zu tun ist. Und wenn das so ist, dann müsste auch klar sein, dass wir diese Ziele nur gemeinsam erreichen können.

Vielen Dank.

(Es gilt das gesprochene Wort)

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