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Reden

Bericht an die KBV-Vertreterversammlung

05.12.2014 - Rede des KBV-Vorstandes Dipl.-Med. Regina Feldmann

Sehr geehrter Herr Vorsitzender,
sehr geehrte Damen und Herren,
liebe Kolleginnen und Kollegen,

das Versorgungsstärkungsgesetz will die bedarfsgerechte, flächendeckende und gut erreichbare medizinische Versorgung der Patientinnen und Patienten weiter auf hohem Niveau sicherstellen. So steht es wörtlich zu Beginn des Referentenentwurfs. Wenn man die richtigen Maßnahmen für die Zukunft einleiten will, wie es dieses Gesetz für sich in Anspruch nimmt, dann ist es sinnvoll, sich erst einmal mit der Gegenwart auseinanderzusetzen. Und die sieht in der vertragsärztlichen und -psychotherapeutischen Versorgung wie folgt aus. Sie kennen dieses Zahlen, aber es lohnt sich, sie sich noch einmal vor Augen zu halten:

Die demografische Entwicklung macht auch vor der Ärzteschaft nicht Halt. Im Jahr 2013 lag das Durchschnittsalter der Vertragsärzte bei 53,7 Jahren. 26 Prozent sind bereits älter als 60. Damit hat sich der Anteil der über 60-Jährigen in den letzten 20 Jahren mehr als verdreifacht. Das Verhältnis Hausärzte zu Fachärzte ist nicht mehr 60 zu 40, wie damals, sondern genau umgekehrt. Doch auch innerhalb der Fachärzteschaft gibt es Veränderungen. Seit dem Jahr 2000 hat die Zahl der spezialisierten Fachrichtungen – also Anästhesisten, Fachinternisten, Radiologen, Humangenetiker und dergleichen – um sage und schreibe 63 Prozent zugelegt. Nach Berechnungen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) wird es bis zum Jahr 2021 die größte Versorgungslücke bei den Hausärzten geben, gefolgt von den fachärztlichen Grundversorgern wie Hautärzte, Kinderärzte, Augenärzte und HNO-Ärzte. Leider erscheinen ausgerechnet diese Fachgebiete dem medizinischen Nachwuchs wenig attraktiv. Unsere Befragung von bundesweit 11.500 Medizinstudierenden im Frühjahr 2014 hat ergeben, dass sich nur fünf bis sieben Prozent eine Weiterbildung in einem dieser Fächer vorstellen können. Die allermeisten wollen sich spezialisieren, sie wollen zum Beispiel Kardiologe werden, Anästhesistin oder Chirurg. Überrascht und erfreut hat mich, dass immerhin fast 35 Prozent auch die Allgemeinmedizin interessant finden. Doch jetzt kommt das große Aber: Statt dieser möglichen 35 Prozent absolvieren am Ende gerade einmal zehn Prozent aller Nachwuchsmediziner tatsächlich die Weiterbildung zum Facharzt für Allgemeinmedizin! Diese zehn Prozent pro Jahrgang reichen aber nicht einmal dazu aus, um den jetzt schon zu niedrigen Status quo an Hausärzten zu halten.
Welche Trends verzeichnen wir noch?

Der Anteil der weiblichen Ärzte und Psychotherapeuten in der ambulanten Versorgung steigt stetig. Besonders hoch ist er bei den Psychotherapeuten mit aktuell 71 Prozent, aber auch bei den Ärzten sind mittlerweile über 38 Prozent Frauen tätig. Deutlich gestiegen ist der Anteil der angestellten Ärzte und Psychotherapeuten. Seit der Flexibilisierung der Arbeitsmöglichkeiten durch das Vertragsarztrechtsänderungsgesetz im Jahr 2007 ist die Anstellung immer attraktiver geworden – übrigens auch für Männer. 2013 haben knapp 22.500 Ärzte und Psychotherapeuten in der ambulanten Versorgung als Angestellte gearbeitet, davon 54 Prozent Frauen und 46 Prozent Männer. Auch Teilzeitmodelle erfreuen sich zunehmender Beliebtheit. 2009 waren nur fünf Prozent der Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten in Teilzeit beschäftigt. Bereits vier Jahre später hat sich dieser Wert auf 13,6 Prozent fast verdreifacht. Davon sind 58 Prozent Frauen und immerhin 42 Prozent der Männer.

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Lassen Sie mich zusammenfassen: Wir haben ein stark steigendes Durchschnittsalter in der Ärzteschaft. In wenigen Jahren droht eine große Ruhestandswelle. Viele dieser Ärzte haben schon jetzt mit der Suche nach einem Praxisnachfolger begonnen und finden keinen. In den grundversorgenden Fächern haben wir deutlich zu wenig Nachwuchs. Stattdessen wachsen vor allem kleine Fachgruppen – allerdings auch die Psychotherapeuten legen zu. Wir haben mehr Angestelltenverhältnisse und mehr Teilzeitbeschäftigte in der Versorgung. Obwohl es insgesamt mehr Ärzte gibt als noch vor einigen Jahren, sinkt deren „Nettoleistung“, weil die Arbeitszeit aus den oben genannten Gründen über alle Köpfe verteilt abnimmt. Die Folge all dessen ist: Wir haben insgesamt nicht weniger, sondern einen höheren Bedarf an Ärzten!

Das ist die Situation, in der wir uns aktuell befinden. Die Frage ist nun: Leistet dieses Versorgungsstärkungsgesetz einen substanziellen Beitrag, um das Ruder herumzureißen und die ambulante Versorgung der Zukunft dennoch zu sichern? Nein, das tut es nicht!

Daraus kann man nun drei mögliche Schlüsse ziehen. Entweder die Politik verschließt die Augen vor den Tatsachen, die ich eben geschildert habe und leitet deshalb keine Gegenmaßnahmen ein. Oder sie hat nicht den Mut dazu, weil man sich innerhalb der Großen Koalition nicht einig ist und der Koalitionsvertrag der einzige gemeinsame Nenner ist, an den sich alle klammern. Oder die Politik hat sich vom Prinzip der wohnortnahen ambulanten Versorgung durch niedergelassene, freiberuflich tätige Ärzte und Psychotherapeuten längst verabschiedet und traut sich nicht, dass uns und den Wählern klar zu sagen. Ob beabsichtigt oder nicht: Das sogenannte Versorgungsstärkungsgesetz (VSG) weist genau in diese Richtung. Denn das einzige, was hier gestärkt wird, sind die Krankenhäuser, Medizinischen Versorgungszentren und Hochschulambulanzen, nicht aber die Praxis um die Ecke. Das Gesetz stärkt weder die freie Arztwahl noch den Anspruch der Patienten auf eine qualifizierte ambulante Versorgung durch weitergebildete Fachärzte. Die beabsichtigten Veränderungen geben dem dringend benötigten Nachwuchs keinerlei Sicherheit, dass er in der Praxis eine langfristige Perspektive findet.

Der Denkfehler beim Thema Praxisaufkäufe, den auch dieses Gesetz nicht behebt, ist doch, dass wir bei der Bedarfsplanung immer noch den Status quo von vor fast 25 Jahren fortschreiben, statt zu fragen: Was brauchen die Patienten heute? Statt nach dem Rasenmäher-Prinzip vorzugehen – ab 110 Prozent Versorgungsgrad soll die Praxis geschlossen werden – müssen wir schauen, wo welche Ärzte und Psychotherapeuten in welchem Umfang tatsächlich benötigt werden. Und zwar unabhängig von irgendwelchen statistischen Durchschnittswerten, die nichts mit der individuellen Situation vor Ort zu tun haben. In den Neunzigerjahren war das Ziel der Bedarfsplanung, zusätzliche Ärzte aus der Versorgung fernzuhalten, um die Ausgaben der Krankenkassen zu begrenzen. Heute haben wir es mit völlig veränderten Rahmenbedingungen zu tun. Heute sollte der Versorgungsbedarf der Patienten den Ausschlag dafür geben, welche und wie viele Ärzte sich wo niederlassen können. Wir brauchen endlich ein Gesamtkonzept aus medizinischem Versorgungsbedarf und sinnvoller Steuerung der Inanspruchnahme ärztlicher Leistungen.

Etwas zynisch könnte man sagen: Die Tatsache, dass eine Niederlassung wegen des drohenden Endes durch einen Praxisaufkauf unattraktiver und unsicherer gemacht wird, ist in der Logik des VSG fast schon konsequent. Denn schon der Einstieg in die ambulante Versorgung wird, trotz des dringenden Bedarfs, nicht erleichtert. Zwar soll das Förderprogramm Allgemeinmedizin aufgestockt werden: Statt 5.000 sollen künftig 7.500 Weiterbildungsstellen gefördert werden. Vertragsärzte, die bereit sind, in ihren Praxen junge Ärzte weiterzubilden, sollen deren Vergütung auf das Niveau im Krankenhaus aufstocken. Zusätzlich sollen auch noch die Lohnnebenkosten durch den Praxisinhaber übernommen werden Bisher gibt es aber im Referentenentwurf keinerlei konkrete Aussagen, wo das Geld für die höhere Vergütung der Weiterbildungsassistenten in den Praxen herkommen soll. Offenbar sollen es doch die weiterbildenden Ärzte aus eigener Tasche zahlen. Das ist bestimmt kein Anreiz, um zusätzliche Weiterbildungsstellen zu schaffen!

Auch hier hat der Gesetzgeber etwas formuliert, was im ersten Moment gut klingt, aber nicht zu Ende gedacht ist. Eine Förderung der Weiterbildung in weiteren grundversorgenden Fachgebieten fehlt völlig, obwohl diese Ankündigung sogar im Koalitionsvertrag steht. Dabei liegt ein fertiges Konzept zur Finanzierung und Organisation längst auf dem Tisch, nämlich in Gestalt der Förderstiftung für die ambulante Weiterbildung, welche die KBV vorschlägt. Die verantwortlichen Politiker, mit denen wir Gespräche dazu geführt haben, finden die Stiftungsidee allesamt gut. Nur leider findet sich davon kein Wort in dem vorgelegten Gesetz. Dennoch: Wir bleiben dran.

Der Referentenentwurf beklagt des Weiteren, dass zu viele Patienten mit vergleichsweise einfachen Erkrankungen den Rettungsdienst rufen bzw. als angebliche Notfälle im Krankenhaus landen. Deshalb sollen die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) enger mit dem Rettungsdienst zusammenarbeiten, um unnötige Kosten zu sparen. Diese Regelung ist überflüssig! Vielerorts gibt es bereits gut funktionierende Vereinbarungen zum Notdienst zwischen Krankenhäusern und Vertragsärzten. Eine bundesweite Vorgabe ist viel zu pauschal und berücksichtigt nicht die regionalen Gegebenheiten. Es sollte deshalb bei der jetzigen „Kann-“Regelung bezüglich einer Kooperation bleiben.

Auch das ist so ein Widerspruch im VSG: Einerseits wird beklagt, dass die Kliniken mit zu vielen Bagatellfällen überlastet seien. Andererseits werden die Krankenhäuser immer weiter für die ambulante Versorgung geöffnet. Die Patienten sollen auch in nicht dringenden Fällen lieber dort hingegen, als auf einen Termin bei ihrem niedergelassenen Wunscharzt zu warten. Statt die Patienten auf diese Weise hin und her zu schieben, sollte die Politik endlich den Mut haben, die Inanspruchnahme klar zu regeln.
Bislang läuft es so: Der Versicherte kriegt die von ihm bestellte Leistung, egal wo, von wem und wie oft. Die ärztliche Versorgung ist aber kein Bestellservice mit unbegrenztem Lieferversprechen. Schon gar nicht solange es Budgets gibt, die Praxen voll sind und die Wartezeiten angeblich ohnehin schon zu lang. Die Ressource Arzt ist wertvoll und sie muss deshalb bestmöglich zum Einsatz kommen. Nur das ist im Sinne der Patienten. Um das zu erreichen, bedarf es einer klaren Regelung sowohl auf der Angebots- als auch der Nachfrageseite. Auch der Sachverständigenrat für Gesundheit hat dies angemahnt.

In Deutschland ist die Anzahl der Arzt-Patienten-Kontakte im internationalen Vergleich bekanntermaßen überdurchschnittlich hoch. Ziel sollte nicht sein, Leistungen vorzuenthalten, sondern sie zielgerichteter einzusetzen. Das soll nicht heißen, dass die Versicherten ihre Selbstbestimmung, die in Deutschland im Gegensatz zu den meisten anderen Ländern außerordentlich hoch ist, verlieren. Aber die berühmte Balance zwischen Fordern und Fördern ist in unserem Gesundheitswesen durchaus ausbaufähig, im Sinne einer höheren Eigenverantwortung der Patienten. Dazu gehört – auch und gerade in einem solidarisch finanzierten System – ein stärkeres Bewusstsein für die Kosten, die der Einzelne auslöst. Dieses Bewusstsein ist heute eher unterentwickelt, was schlichtweg daran liegt, dass es diesbezüglich zu wenig Transparenz gibt. Und wenn es sie doch gibt, beispielsweise in Form von Patientenquittungen, dann bleibt dies ohne konkrete Auswirkungen.

Die KBV hat schon vor Jahren ein Modell vorgeschlagen, wie die Patientenströme in der Versorgung besser gesteuert werden könnten. Dabei werden die verschiedenen Versorgungsebenen weniger sektoral, als vielmehr nach ihrem Versorgungsauftrag definiert – von der primärärztlichen wohnortnahen Grundversorgung bis hin zur hochspezialisierten fachärztlichen Klinikversorgung. In diesem Modell hat der gesetzlich Versicherte die Wahl, ob er alle Versorgungsebenen „ungesteuert“, das heißt nach eigenem Ermessen, in Anspruch nehmen will, oder ob er ein gewisses Maß an Steuerung akzeptiert – etwa die Behandlung durch einen Facharzt im Sachleistungssystem nur nach hausärztlicher Überweisung.

Es geht nicht darum, das jetzige System völlig zu verändern. Aber wir müssen es so weit modifizieren, dass Leistungsanspruch und Leistungsfähigkeit kompatibel bleiben. Das Konzept der KBV liegt schon lange auf dem Tisch. Wir signalisieren hiermit erneut unsere Bereitschaft, gemeinsam mit allen weiteren Verantwortlichen ein Steuerungskonzept zu entwickeln. Es wäre wünschenswert, dass hierüber endlich eine ernsthafte Diskussion, auch seitens der Politik, in Gang kommt.

Liebe Kolleginnen und Kollegen,
lassen Sie mich an dieser Stelle kurz auf das Ergebnis der Honorarverhandlungen für die hausärztliche Versorgung 2015 eingehen. Wie Sie wissen, geht von den insgesamt 264 Millionen Euro zur Förderung der ärztlichen Grundversorgung die Hälfte, also 132 Millionen Euro, an den hausärztlichen Versorgungsbereich. Davon wiederum sollen 118 Millionen Euro eingesetzt werden, um den Einsatz nichtärztlicher Praxisassistenten zu unterstützen.

Was bedeutet das jetzt rein rechnerisch für die einzelne Praxis?

Für die erste Praxisassistentin ist eine Strukturförderung von bis zu 5.260 Euro im Jahr möglich. Haus- und Mitbesuche der Assistentin werden zu einem festen Preis vergütet. Macht sie fünf Hausbesuche in der Woche, also 60 im Quartal, ergibt das pro Jahr zusätzlich 4.080 Euro. Hat die Praxis noch eine zweite Praxisassistentin, und absolvieren beide zusammen 120 Hausbesuche im Quartal, dann ist insgesamt eine zusätzliche Vergütung von 21.580 Euro im Jahr möglich.

Für die Kinder- und Jugendmediziner gibt es einen Zuschlag im Volumen von 14 Millionen Euro für die sozialpädiatrische Versorgung.

Liebe Kolleginnen und Kollegen,
ich komme noch einmal zurück auf das Versorgungsstärkungsgesetz. Selbst die guten Ansätze, die darin zu finden sind, reichen nicht weit genug. Ein Beispiel sind die Richtgrößen. Das Vorhaben, die Richtgrößenprüfung bei der Verordnung von Arznei- und Heilmitteln zu streichen, ist grundsätzlich zu begrüßen. Dieser Schritt ist richtig, denn die Angst vor Regressen ist immer noch ein wichtiger Hinderungsgrund für junge Mediziner, sich niederzulassen. Aber leider traut sich der Gesetzgeber nicht, diesen eingeschlagenen Weg konsequent zu Ende zu gehen. Zwar gibt es Anzeichen dafür, dass eine rein auf die Ausgaben bezogene Überwachung und Steuerung bei veranlassten Leistungen künftig nicht mehr erfolgen soll. Dennoch sollen nach wie vor Ausgabenvolumina auf regionaler Ebene zwischen Krankenkassen und KVen vereinbart werden. Dies birgt die Gefahr, dass hier die Daumenschrauben weiter angezogen und die jetzigen Vorgaben sogar verschärft werden. Dann hätte man den Teufel mit dem Beelzebub ausgetrieben. Statt neue Sanktionsmechanismen zu schaffen, muss endlich das Ziel sein, den Ärzten dabei zu helfen, wirtschaftlich zu verordnen, so dass es solcher Sanktionsmaßnahmen gar nicht mehr bedarf. Ein geeignetes Mittel dafür ist ein Medikationskatalog, der in die Praxissoftware implementiert wird, so wie es derzeit im Modellprojekt in Sachsen und Thüringen erprobt wird. Ein weiteres Mittel wären Versorgungsziele, die KVen und Krankenkassen vereinbaren. Halten die Ärzte die Versorgungsziele nicht ein, greifen statt finanzieller Sanktionen vorrangig Maßnahmen, die die Ärzte bei der wirtschaftlichen Verordnung unterstützen, etwa Beratung und gezielte Fortbildungen. Das wäre ein konstruktiver Ansatz, der wirtschaftliches und trotzdem für die Patienten sinnvolles Verordnen fördert, statt Ärzte dafür zu bestrafen.

Liebe Kolleginnen und Kollegen,
an dieser Stelle möchte ich Ihnen kurz die Ergebnisse der Verhandlungen zu den Rahmenvorgaben für Arzneimittel bzw. Heil- und Hilfsmittel vorstellen, die wir mit dem GKV-Spitzenverband vereinbart haben. Zunächst konnten wir für das Jahr 2014 eine rückwirkende Erhöhung von 1,3 Prozentpunkten erreichen. Das macht in Summe eine Anhebung um 7,9 Prozent gegenüber 2013. Für 2015 werden die bundesweiten Anpassungsfaktoren für Arzneimittel um 5,5 Prozent angehoben. Das entspricht einem zusätzlichen Finanzvolumen von 1,8 Milliarden Euro. Außerdem konnten wir erreichen, dass Innovationen gesondert berücksichtigt werden, zum Beispiel ein Sondervolumen für die Therapie chronischer Hepatitis C.

Bei den Heil- und Hilfsmitteln wurde das Ausgabenvolumen für 2014 rückwirkend um ein Prozent nach oben korrigiert. Für 2015 haben wir eine Steigerung von 3,8 Prozent verhandelt. Die zu erwartenden Verordnungen aufgrund von Behandlungsplänen aus Geriatrischen Institutsambulanzen sind dabei noch nicht berücksichtigt. Bezüglich des regionalen Anpassungsbedarfs ist der Faktor Morbidität als regionale Öffnungsklausel neu hinzugekommen.

Zur Verbesserung der Datentransparenz in der Heilmittelversorgung haben wir bereits im April dieses Jahres das Bundesschiedsamt angerufen. Der Grund war, dass die Krankenkassen in den Verhandlungen zum DTA-Vertrag nicht bereit waren, diesen so anzupassen, dass den Prüfungsstellen für die Wirtschaftlichkeitsprüfung und den KVen für ihre gesetzlichen Aufgaben die notwendigen Verordnungsdaten zur Verfügung stehen. Am vergangenen Dienstag hat das Bundesschiedsamt hierzu getagt.
Im Ergebnis konnten wir sicherstellen, dass Verordnungen über bundesweit geltende Praxisbesonderheiten vor der Einleitung eines Prüfverfahrens von den Verordnungskosten des Arztes abgezogen werden. Für diese Verordnungen wird es – im Gegensatz zur ursprünglichen Auffassung der Kassen – keine Anfragen der Prüfungsstelle und damit verbundene aufwendige Begründungspflichten für den Arzt geben. Das entspricht unseren Forderungen und auch der Intention des Gesetzgebers, der durch die Regelungen zu Praxisbesonderheiten und langfristigem Heilmittelbedarf die Vertragsärzte entlasten wollte.

Nicht durchsetzen konnten wir uns leider mit unserer Forderung nach effektiven Steuerungsmöglichkeiten für eine qualitativ gute und wirtschaftliche Heilmittelversorgung durch KVen und Ärzte auf Basis von Krankenkassendaten. Die Unparteiischen Mitglieder des Bundesschiedsamtes sahen für eine solche Datenbereitstellung keine ausreichende Rechtsgrundlage. Aber genau diese Rechtsgrundlage brauchen wir, um die vom VSG vorgesehene Neustrukturierung der Wirtschaftlichkeitsprüfung Realität werden zu lassen. Denn diese setzt eine frühzeitige und sachgerechte Information und Beratung der Vertragsärzte über das Verordnungsverhalten durch die KVen voraus.

Liebe Kolleginnen und Kollegen,
ich möchte zum Schluss noch kurz auf ein weiteres Gesetz eingehen, welches die Bundesregierung demnächst verabschieden will. Es ist der wiederholte Anlauf zu einem „Gesetz zur Stärkung der Gesundheitsförderung und Prävention“, wie es offiziell heißt. Seit Ende Oktober liegt der Referentenentwurf vor. Die wesentlichen Ziele des Gesetzes sind richtig und sinnvoll. Dazu gehört die Integration von Primärprävention in die Früherkennungsuntersuchungen für gesetzlich Krankenversicherte sowie die Anhebung der Altersgrenze bei den Gesundheitsuntersuchungen für Kinder und Jugendliche auf 18 Jahre. Wir würden uns allerdings wünschen, dass diese Ziele konsequenter umgesetzt würden als es der Entwurf vorsieht. Demnach sollen die primärpräventiven Angebote nicht per Gesetz vorgeschrieben, sondern lediglich in den Satzungen der Krankenkassen verankert werden. Damit bleiben sie eine freiwillige Leistung der jeweiligen Kasse. Ein flächendeckendes Präventionsangebot für alle Versicherten wird so wieder nicht erreicht. Besser wäre es, wenn KBV und GKV-Spitzenverband im Bundesmantelvertrag einheitliche Rahmenvorgaben zur Primär-, aber auch zur Tertiärprävention festlegen könnten, damit diese verbindlich wird.
Völlig unverständlich ist, warum die Ärzteschaft bei nahezu sämtlichen Maßnahmen, die das Gesetz vorsieht, etwa der Einrichtung einer Nationalen Präventionskonferenz, außen vor bleibt. Ärzte sind – das zeigen Umfragen immer wieder – Ansprechpartner Nummer eins für die Versicherten, wenn es um gesundheitsbewusstes Verhalten und Vorsorge geht. Gesundheitsförderung ohne frühe und systematische Einbindung von Ärzten – das ist widersinnig. Dies haben wir bei der internen Anhörung der Verbände am 26. November im Bundesgesundheitsministerium auch kundgetan. Der Regierungsentwurf zum Präventionsgesetz soll voraussichtlich noch diesen Monat beschlossen werden. Die erste Lesung im Bundestag wird im Januar oder Februar stattfinden. In Kraft treten wird das Gesetz voraussichtlich zum 1. Juli 2015. Wir werden Sie auf dem Laufenden halten.

Liebe Kolleginnen und Kollegen,
für alle, für die Politik wie für uns, gilt eines ganz gewiss: In knapp drei Wochen ist Weihnachten. Deshalb möchte ich es nicht versäumen, Ihnen im Namen des Vorstands der KBV ein frohes und gesegnetes Fest zu wünschen. Genießen Sie die ruhigen Tage, atmen Sie durch und kommen Sie gut und gesund ins neue Jahr!

Vielen Dank.

(Es gilt das gesprochene Wort)

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