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Ambulante spezialfachärztliche Versorgung

Gynäkologische Tumoren

Seit 10. August 2016

Gynäkologische Tumoren sind die zweiten onkologischen Erkrankungen, die Ärzte in der ASV behandeln können.

Sie fallen unter die Kategorie „Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen“.

Zusammensetzung des ASV-Teams

Kernteam
Ebene 1:
Teamleitung 
Ebene 2:
Teammitglieder 
Ebene 3:
Hinzuzuziehende Fachärzte
 
Die Teamleitung übernimmt ein Arzt aus dem Kernteam. Dessen Fachgebiet ist damit abgedeckt.
  • Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe mit Schwerpunkt Gynäkologische Onkologie
  • Facharzt für Innere Medizin und Hämatologie und Onkologie
  • Facharzt für Strahlentherapie 
  • Anästhesist
  • Gefäßchirurg
  • Humangenetiker
  • Angiologe
  • Endokrinologe/ Diabetologe
  • Gastroenterologe
  • Kardiologe
  • Nephrologe
  • Laboratoriumsmediziner
  • Neurologe
  • Nuklearmediziner
  • Pathologe
  • Psychiater oder Psychotherapeut (ärztlich o. psychologisch oder Facharzt für Psychosomatische Medizin
  • Radiologe
  • Urologe
  • Viszeralchirurg

Ein Facharzt des interdisziplinären Teams muss über die Zusatzweiterbildung Palliativmedizin verfügen.

Hinweis: Eine Berechtigung können außerdem Fachärzte für Innere Medizin beziehungsweise Frauenheilkunde und Geburtshilfe mit dem Nachweis der Zusatz-Weiterbildung „Medikamentöse Tumortherapie“ erhalten, denen bis zum 31. Dezember 2015 eine entsprechende Zulassung und Genehmigung zur Teilnahme an der Onkologie-Vereinbarung seitens der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung erteilt wurde.

Besonderheit bei der Zulassung: Subspezialisierung möglich

Eine Besonderheit bei den gynäkologischen Tumoren ist, dass sowohl Teams zugelassen werden, die das gesamte Spektrum der aufgeführten gynäkologischen Tumoren abdecken, als auch Teams mit Subspezialisierung (z. B. Brustzentren). Für letztgenannte Teams wurden Ausnahmeregelungen im Hinblick auf die personellen Anforderungen und den Behandlungsumfang (einschließlich Appendix) beschlossen.

Dafür hat der G-BA einen neuen Abschnitt 3 in den Appendix der Anlage gynäkologische Tumoren aufgenommen. Dieser listet für Teams, die ausschließlich eine ASV-Zulassung für die Behandlung Patienten mit Mammakarzinomen haben möchten, die Gebührenordnungspositionen auf, die nicht zu ihrem Behand-lungsumfang zählen.

Starttermin

Seit 10. August 2016 können Fachärzte beim erweiterten Landesausschuss anzeigen, wenn sie für diese Indikation eine ASV-Berechtigung erhalten möchten Sobald diese vorliegt, kann die Behandlung im neuen Versorgungsbereich beginnen.

Eine Besonderheit bei den gynäkologischen Tumoren ist, dass sowohl Teams zugelassen werden, die das gesamte Spektrum der aufgeführten gynäkologischen Tumoren abdecken als auch Teams mit Subspezialisierung (z.B. Brustzentren).

Patientengruppe

Das Angebot richtet sich an Patientinnen ab 18 Jahren mit gynäkologischen Tumoren, die einen besonderen Krankheitsverlauf haben. Sie benötigen aufgrund der Ausprägung ihrer Tumorerkrankung eine multimodale Therapie oder eine Kombinationschemotherapie, die einer interdisziplinären oder komplexen Versorgung oder einer besonderen Expertise oder Ausstattung bedarf. Das Angebot gilt auch für die seltenen Fälle von Brustkrebs bei Männern.

Behandlungs- und Leistungsumfang

Ärzte mit einer ASV-Berechtigung für gynäkologische Tumoren können im Wesentlichen alle Leistungen durchführen, die zur Diagnostik, Behandlung und Beratung dieser Erkrankungen erforderlich sind. Welche Leistungen konkret zur ambulanten spezialfachärztlichen Behandlung gehören, weist die Anlage 1.1a Tumorgruppe 2 der ASV-Richtlinie aus.

Dazu gehören auch Leistungen, die nicht Bestandteil des EBM sind (analog zum Appendix gastrointestinale Tumoren):

  • Palliative Versorgung
  • Qualitätskonferenzen
  • Tumorkonferenzen
  • Vorhaltung einer Notfall-Rufbereitschaft
  • Positronen-Emissions-Therapie mit/ohne Computertomografie bei definierten, indikationsspezifischen Voraussetzungen

Darüber hinaus werden tumorspezifische Leistungen – analog zu den Pauschalen der Onkologie-Vereinbarung – vergütet, zum Beispiel die Durchführung der zytostatischen Tumortherapie sowie die Koordination der Behandlung.

Zur Durchführung psychoonkologischer Leistungen wurden im Behandlungsumfang (Abschnitt 2) neue Gesprächsleistungen für psychologische und ärztliche Psychotherapeuten vorgesehen:

  • Psychotherapeutisches Gespräch als Einzelbehandlung analog der GOP 23220 des EBM ab dem 16. Mal im Behandlungsfall und
  • Psychotherapeutisches Gespräch als Gruppenbehandlung.

Genexpressionsanalyse bei Mammakarzinom

Des Weiteren wurde die Genexpressionsanalyse als spezifische Untersuchung zur Therapiesteuerung aufgenommen. Für die Abrechnung der Genexpressionsanalyse in der ASV muss der TNM-Status mit R- und G-Kode sowie der Hormonrezeptorstatus (Her2-Rezeptor und ER-Rezeptor) dokumentiert werden. Die Kodierung basiert auf den Meldungen an das Krebsregister.

Die zu übermittelnden Informationen werden in Kürze festgelegt. Um Ärzten die Übermittlung des TNM-Status zu erleichtern, werden KBV und Krankenkassen in Kürze strukturierte Vorgaben zum TNM-Schlüssel erstellen.

InBA stellt gültigen Appendix bereit: Sortierung nach Fachgruppen möglich

Die aktuellen Abrechnungsgrundlagen für die einzelnen ASV-Krankheiten stellt das Institut des Bewertungsausschusses (InBA) online bereit.

Mit den Übersichten im Excel-Format lassen sich die Leistungen nach Fachgruppen sortieren und Änderungen zu Vorversionen anzeigen. So können Ärzte auf einen Blick sehen, welche Leistungen ihre Fachgruppe in der ASV abrechnen darf.

Die Excel-Tabellen auf der Internetseite des InBA sind die gültige Abrechnungsgrundlage für ASV-Teams.

Abrechnung: Bundeseinheitliche Pseudoziffern

Leistungen, die noch nicht Bestandteil des EBM sind, aber im Rahmen der ASV erbracht werden dürfen, werden übergangsweise mit bundeseinheitlichen Pseudoziffern gekennzeichnet.

Pseudoziffer  Bezeichnung der Leistung
88500 PET/PET-CT
88501 Zusätzlicher Aufwand für Behandlung und/oder Betreuung eines Patienten mit einer gesicherten onkologischen Erkrankung bei laufender onkologischer Therapie
88502 Zusätzlicher Aufwand für die Teilnahme an einer Tumorkonferenz mit Vorstellung eines Patienten
88503 Zusätzlicher Aufwand für die Durchführung von und Teilnahme an Qualitätskonferenzen gemäß § 10 Absatz 3 Buchstabe c) ASV-RL
88504 Vorhaltung einer 24-h-Notfallversorgung mindestens in Form einer Rufbereitschaft
88505 Psychotherapeutisches Gespräch als Einzelbehandlung analog der GOP 23220 des EBM ab dem 16. Mal im Behandlungsfall
88506 Spezifische Untersuchung mit Genexpressionsanalyse
88509 Psychotherapeutisches Gespräch als Gruppenbehandlung

Die Regelung gilt dabei immer so lange, bis die Leistungen in den EBM (Bereich VII) aufgenommen sind und eine eigene Gebührenordnungsposition erhalten. Dies soll innerhalb von sechs Monaten nach Inkrafttreten einer ASV-Indikation geschehen.

So wird abgerechnet

ASV-Ärzte, die solche Leistungen abrechnen, geben die jeweilige Pseudoziffer in ihrer Abrechnung an und kennzeichnen sie mit ihrer ASV-Teamnummer.

Zusätzlich werden die GOÄ-Nummern im Feld „Sachkosten-Bezeichnung“ (Feldkennung 5011) und die Preise im Feld „Sachkosten/Materialkosten in Cent“ (Feldkennung 5012) im Praxisverwaltungssystem erfasst.

Die Vergütung der Leistungen erfolgt nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) mit den für die ASV festgelegten Gebührensätzen (Laborleistungen 1-facher, technische Leistungen 1,2-facher und übrige ärztliche Leistungen 1,5-facher Gebührensatz).

Ausgenommen von der Regelung sind ASV-Leistungen, die auch in der Onkologie-Vereinbarung (Anlage 7 zum Bundesmantelvertrag-Ärzte) enthalten sind. Sie werden bis zu ihrer Aufnahme in den EBM nach den regionalen Kostenpauschalen des Anhangs 2 der Onkologie-Vereinbarung vergütet.

Mehr Informationen zur Abrechnung und Vergütung in der ASV finden Sie hier.

Anforderungen an das ASV-Team

Neben allgemeinen Anforderungen, die für alle ASV-Indikationen gelten, gibt es weitere Qualitätsvorgaben, die das ASV-Team für gynäkologische Tumoren erfüllen muss. Dazu gehören:

Organisation und Kooperationen

Die Anforderungen an das ASV-Team hinsichtlich Organisation und Kooperationen reichen von einer 24-Stunden-Notfallversorgung über eine Tumorkonferenz bis zur Zusammenarbeit mit sozialen Diensten und Einrichtungen der Palliativversorgung. Es müssen außerdem eine intensivmedizinische Behandlung sowie stationäre Notfalloperationen möglich sein.

Kooperation Praxis-Klinik: Zu jedem ASV-Team muss grundsätzlich mindestens ein Arzt des jeweils anderen Versorgungsbereichs gehören. Eine entsprechende Kooperationsvereinbarung ist dem erweiterten Landesausschuss vorzulegen.

Dokumentation

Die Ärzte dokumentieren die Befunde – einschließlich Diagnose nach ICD-10-GM sowie das Zusatzkennzeichen zur Diagnosesicherheit –, die Behandlungsmaßnahmen sowie die veranlassten Leistungen inklusive Behandlungstag. Es ist zu gewährleisten, dass auf die Befund- und Behandlungsdokumentation zeitnah, unter Wahrung der datenschutzrechtlichen Bestimmungen, durch alle beteiligten Fachärztinnen und Fachärzte zugegriffen werden kann.

Zur Abrechnung der Genexpressionsanalyse ist ferner der TNM-Status mit R- und G-Code nach UICC, Her2- und ER-Rezeptor-Status anzugeben.

Mindestmengen

Anders als bei den gastrointestinalen Tumoren oder der Richtlinie für die ambulante Behandlung im Krankenhaus (ABK-Richtlinie) für gynäkologische Tumore sind die teambezogenen Mindestmengen jeweils tumorspezifisch festgelegt:

  • Mammakarzinom (IDC-10-Kode C50): Das Kernteam muss mindestens 250 Patienten mit einem Mammakarzinom (mit gesicherter Diagnose) behandelt haben, um eine ASV-Berechtigung zu erhalten.
  • Gynäkologische Tumore (ICD-10-Kodes C51 bis C58): Das Kernteam muss mindestens 60 Patientinnen mit einem gynäkologischen Tumor (mit gesicherter Diagnose) behandelt haben, um eine ASV-Berechtigung zu erhalten.

Hintergrund

Die Mindestmengen wurden so festgelegt, damit für Brustkrebszentren eine Teilnahme an der ASV ermöglicht werden kann, auch wenn diese keine Behandlung von weiteren gynäkologischen Tumoren durchführen. Damit soll verhindert werden, dass neben dieser etablierten Versorgungsstruktur eine Parallelstruktur aufgebaut wird.

Für die Berechnung der Mindestmenge ist die Summe aller Patienten mit gesicherter Diagnose maßgeblich, die die Mitglieder des Kernteams behandelt haben. In den vier Quartalen vor Anzeige beim erweiterten Landesausschuss müssen mindestens 50 Prozent der oben genannten Anzahl von Patientinnen und Patienten behandelt worden sein.

Die Mindestmenge gilt auch nach Erteilung der ASV-Erlaubnis. Wird sie nicht erfüllt, kann das Team seine Berechtigung verlieren. Ausnahme: Die Mindestbehandlungszahlen können im ersten Jahr der ASV-Berechtigung höchstens um 50 Prozent unterschritten werden.

Zusätzliche Zulassungsvoraussetzung

Zusätzlich gibt es als ergänzende Anforderung an das Kernteam arztbezogene und facharztgruppen-spezifisch differenzierte Mindestmengen. Diese müssen von mindestens einem Mitglied des Kernteams erfüllt werden.

Die hierbei zugrunde gelegten Mindestmengen entsprechen denen der Onkologie-Vereinbarung und stehen in der Anlage 1.1a Tumorgruppe 2 zur ASV-Richtlinie (Ziffer 3.4 Absatz 3). Konkret heißt dies:

Teammitglied  Durchschnittliche Mindestmenge pro Quartal und Arzt jeweils in den letzten 4 Quartalen
Facharzt für Innere Medizin und Hämatologie und Onkologie

Durchschnittlich 120 Patienten mit soliden oder hämatologischen Neoplasien

  • Darunter 70 Patienten mit medikamentöser Tumortherapie
    • Davon 30 Patienten mit intravenöser und/oder intrakavitärer und/oder intraläsionaler Behandlung
und / oder  
Facharzt einer anderen Arztgruppe des Kernteams

Durchschnittlich 80 Patienten mit soliden Neoplasien

  • Darunter 60 Patienten mit antineoplastischer Therapie
    • Davon 20 mit intravenöser und/oder intrakavitärer antineoplastischer und/oder intraläsionaler Behandlung

Die oben genannten 50-Prozentregelungen zur Unterschreitung der Mindestmengen gelten entsprechend.

Eine Besonderheit bei den gynäkologischen Tumoren ist, dass sowohl Teams zugelassen werden, die das gesamte Spektrum der aufgeführten gynäkologischen Tumoren abdecken als auch Teams mit Subspezialisierung (z.B. Brustzentren). Für letztgenannte Teams wurden Ausnahmeregelungen im Hinblick auf die personellen Anforderungen und den Behandlungsumfang (einschließlich Appendix) beschlossen.

Überweisungen

Möchte ein Nicht-ASV-Arzt eine Patientin mit einem entsprechenden Tumor von einem ASV-Arzt behandeln lassen, ist eine Überweisung erforderlich. Er verwendet hierzu wie gewohnt den gelben Überweisungsschein (Muster 6).