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Stand 18.09.2015

Reden

Rede des KBV-Vorstandes Dipl.-Med. Regina Feldmann

Bericht an die Vertreterversammlung

Sehr geehrter Herr Vorsitzender,
sehr geehrte Damen und Herren,
liebe Kolleginnen und Kollegen,

Sie merken es bei sich vor Ort in den Kassenärztlichen Vereinigungen und wir merken es hier in der KBV: Die Politik legt bei ihren Gesetzesvorhaben ein hohes Tempo vor. Das heißt, dass auch wir einen bunten Strauß von Aufgaben abzuarbeiten haben, die sich aus den verschiedenen Regierungsinitiativen ergeben.

Allein in diesem Sommer sind zwei Gesetze in Kraft getreten: Das Versorgungsstärkungsgesetz und das Präventionsgesetz. Außerdem gab es eine erfreuliche Entscheidung des Bundesschiedsamtes zu den Geriatrischen Institutsambulanzen. Auch liegt uns der Abschlussbericht des Projektes „Mehr Zeit für Behandlung“ des Nationalen Normenkontrollrates vor, in dem endlich einmal deutlich gemacht wird, wie viel Bürokratie die Praxen jeden Tag zu bewältigen haben. Und schließlich haben wir seit kurzem die Ergebnisse der neuesten Versichertenbefragung der KBV. Lassen Sie mich zu all dem einige Bemerkungen machen.

Die Grundversorgung der ambulanten Medizin steht vor großen Herausforderungen – ich sage Ihnen damit nichts Neues. Am Ende der langen medizinischen Aus- und Weiterbildung stehen zu wenige Fachärzte für Allgemeinmedizin zur Verfügung und wir stellen zunehmend auch bei einigen fachärztlichen Fächern einen deutlichen Nachwuchsmangel fest. Die DRG-abhängige Steuerung des Angebotes von Weiterbildungsstellen in Krankenhäusern lässt keine breitgefächerte Weiterbildung zu. Hier besteht dringender Handlungsbedarf. Nach vielen Verhandlungsrunden und einigem Klinkenputzen ist es uns aber gelungen, zumindest das Förderprogramm der Weiterbildung in der Allgemeinmedizin aus einem Artikelgesetz herauszuholen und es zum Bestandteil des SGB V zu machen. Die Förderung der ambulanten Weiterbildung ist nun im Paragrafen 75a geregelt. Das gilt nicht nur für die Allgemeinmediziner, sondern auch für grundversorgende fachärztliche Fächer!

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Als wir das Thema Aus- und Weiterbildung aufgegriffen haben, wehte uns ein starker Wind aus den Kliniken und der Bundesärztekammer ins Gesicht. Alle haben uns gesagt: „Darum braucht Ihr Euch gar nicht zu kümmern, hier ist wenig Bewegung zu erwarten“ oder „Das wollen wir gar nicht“. Trotzdem ist es uns gelungen, erste Schritte in diese richtige Richtung zu erreichen. Jetzt wird das Förderprogramm Weiterbildung überarbeitet und die Neuerungen eingearbeitet, die der Gesetzgeber vorsieht. Hierzu gehört auch die Einbindung von Kompetenzzentren Weiterbildung, wie sie sich in Hessen und Baden-Württemberg bereits bewährt haben. Wir werden hierbei regionale Besonderheiten berücksichtigen und keine stringente Vorgabe der Bundesebene machen.

Der Gesetzgeber hat für das Förderprogramm klare Vorgaben gemacht, er möchte mindestens 7.500 Stellen im Bundesgebiet fördern. Hierfür sind auch Gelder einzustellen. Das ist der Beginn einer dringend notwendigen Trendwende, denn wir müssen jetzt handeln und die erforderlichen Schritte gehen. Auch wenn mit dem Paragrafen 75a die richtige Richtung eingeschlagen wurde, ist damit nur der erste Schritt gemacht. Die Einrichtung einer Stiftung, die sich auch um die Finanzierung des letzten PJ-Quartals kümmern kann, halten wir nach wie vor für erforderlich. In diesem Zusammenhang sei auch erwähnt, dass die Arbeitsgruppe Masterplan Medizinstudium 2020, die im Koalitionsvertrag vorgesehen ist, ihre Tätigkeit aufgenommen hat. Darin werden wir uns selbstverständlich zu Wort melden und unsere Vorstellungen in eine Weiterentwicklung des Medizinstudiums mit einbringen. Dies betrifft das Auswahlverfahren genauso wie die Betonung ambulanter Elemente in der Ausbildung, die bislang völlig zu kurz kommen.

Zurück zum Versorgungsstärkungsgesetz. Der Gesetzgeber mahnt einmal mehr die Überarbeitung der Bedarfsplanung an. Bislang hieß Bedarfsplanung, dass Gebiete mit vergleichsweiser hoher Arztdichte gesperrt wurden und dass weitere Zulassungen nur per Sonderbedarfszulassung möglich waren oder durch Übernahme einer Praxis in gesperrten Gebieten erreicht werden konnten. Jetzt soll dieses Raster auch verwendet werden, um etwaige überflüssige Arztpraxen zu ermitteln. Hierfür ist die Systematik nie entwickelt worden. Ob aber die Ärzte, die in Gebieten niedergelassen sind, die mit über 140 Prozent als überversorgt gelten, auch wirklich überflüssig oder entbehrlich sind, geht aus dieser Zahl überhaupt nicht hervor. Der Gemeinsame Bundesausschuss geht diese Aufgabe nun gestaffelt an. Für einige Regelungsbereiche besteht akuter Handlungsbedarf. So sollen die Leistungsbeschränkungen bei Jobsharing und Anstellung künftig flexibilisiert werden. Ebenso ist die Planung für einige Fachgruppen, wie zum Beispiel die Fachinternisten, Chirurgen und Orthopäden oder die Nervenärzte, nicht mehr adäquat. Hier sollen kurzfristig Anpassungen vorgenommen werden. Für die weitergehenden Fragen der Bedarfsplanung beabsichtigt der G-BA die Beauftragung eines Gutachtens, welches sich mit der Berücksichtigung von Sozialfaktoren, Morbidität und Kleinräumigkeit befasst. Dabei soll die äußerst anspruchsvolle Frage geklärt werden, wie sich der ambulante Versorgungsbedarf – manche nennen es den wahren Bedarf – besser berechnen lässt.

Positiv ist auch, dass KVen nach jahrelanger Exklusion nunmehr an Integrationsverträgen teilnehmen dürfen. Als Wermutstropfen empfinde ich dabei allerdings, dass der Paragraf 73a SGB V, immerhin einer der Standardrechtsformen für Regionalverträge, in dem Paragraf 140 mit aufgeht. Bestehende Verträge können aber wenigstens weitergeführt werden.

Das Versorgungsstärkungsgesetz enthält auch Neuregelungen zur Wirtschaftlichkeitsprüfung. Die KBV begrüßt, dass ab dem 1. Januar 2017 die von ihr seit langem geforderte Ablösung der Richtgrößenprüfungen als Regelprüfart ermöglicht wird. Die Verhandlungen mit dem GKV-Spitzenverband zu diesen neuen Rahmenvorgaben für Wirtschaftlichkeitsprüfungen – als Basis für die im Nachgang abzuschließenden regionalen Vereinbarungen – haben bereits begonnen. Zum Ausgang dieser Verhandlungen kann ich zum jetzigen Zeitpunkt noch nicht viel berichten. Ich kann Ihnen jedoch versichern, dass wir das vom Gesetzgeber formulierte Ziel, Niederlassungshemmnisse aufgrund von Regressbedrohung abzubauen, nicht aus den Augen verlieren werden. Denn wir wollen die bisherigen Reglementierungen nicht durch neue versorgungsfeindliche Regelungen ersetzen.

Im Sommer ist auch das Präventionsgesetz in Kraft getreten. Die KBV begrüßt dieses Gesetz grundsätzlich – es ist ein erster Schritt, die Gesundheitsförderung, Prävention und Früherkennung von Erkrankungen fortzuentwickeln. Ich sage Ihnen aber nichts Neues, wenn ich die Kritik betone, die wir an dem Gesetz haben. Es sieht zwar vor, die primärpräventiven Leistungen als Satzungsleistungen der Krankenkassen zu konkretisieren, aus Sicht der KBV genügt das jedoch nicht, ein flächendeckendes Angebot qualitätsorientierter Präventionsmaßnahmen zu erreichen. Das aber sollte das Ziel sein!

Überhaupt nicht akzeptieren können wir, dass bei der Erarbeitung einer nationalen Präventionsstrategie auf den Sachverstand der Ärzteschaft verzichtet werden soll. Schlimmer noch, die vorgesehene Einrichtung einer Nationalen Präventionskonferenz ohne eine institutionelle Beteiligung der Ärzteschaft ist weder sachgerecht noch zielführend. Wer soll besser wissen, welche Präventionsmaßnahmen für die Bevölkerung geeignet sind – und vor allem: angenommen werden! – als der Arzt, der seine Patienten dazu tagtäglich in der Praxis berät? Vor diesem Hintergrund bekommen die Aussagen aus der Versichertenbefragung der KBV ein besonderes Gewicht: Sie zeigen nämlich, dass die Bevölkerung den Ärzten bei den Prävention die größte Kompetenz zuspricht.

Die KBV hat sich bei dem Gesetzgebungsverfahren dafür ausgesprochen, die Partner der Bundesmantelverträge zu verpflichten, Leistungen der Primär- und Tertiärprävention einzuführen.
Die im Gesetz vorgesehene primärpräventionsorientierte Fortentwicklung der Gesundheitsuntersuchungen unterstützen wir jedoch in hohem Maße. Die Neukonzeption der Gesundheitsuntersuchungen in den nächsten drei Jahren wird eine wichtige Aufgabe sein, die wir im G-BA mitgestalten werden.

Auch bei den Kinder- und Jugenduntersuchungen gibt es Änderungen. So hat der Gesetzgeber die Altersgrenze bei Kindern und Jugendlichen auf die Vollendung des 18. Lebensjahres erweitert und setzt damit eine notwendige und überfällige Änderung um. Wir werden uns daher dafür einsetzen, dass der G-BA hier die Einführung zusätzlicher Früherkennungsuntersuchungen beschließt. Die ebenfalls vorgesehene ausdrückliche Benennung der präventionsorientierten Beratung und die Einbeziehung der psychosozialen Entwicklung wurden auf maßgeblichen Druck der KBV bereits bei der im Juni 2015 beschlossenen Neustrukturierung der Kinder-Richtlinie weitgehend umgesetzt. Auch die Erhöhung der Impfquoten in der Bevölkerung ist ein Schwerpunkt des verabschiedeten Präventionsgesetzes. So soll u.a. bei der Erstaufnahme in eine Kita künftig nachgewiesen werden, dass eine Impfberatung stattgefunden hat. Die KBV hat im Rahmen ihrer Präventionsinitiative eine Vielzahl von Informationsangeboten für Ärzte erstellt, welche diese als Unterstützung bei der Beratung der Patienten nutzen können.
Im Präventionsgesetz wurde festgelegt, dass die Krankenkassen ihren Versicherten Impfausweise kostenlos zur Verfügung stellen müssen.

Ich komme nun zu einer Entscheidung, die ich für einen wichtigen Erfolg halte: Die Umsetzung des §119 b SGBV. Das Bundesschiedsamt hat in seinem Spruch die Rolle der niedergelassenen Ärzte bei der Versorgung von geriatrischen Patienten deutlich gestärkt. Ich rufe kurz in Erinnerung: Mit dem Psychiatrieentgeltgesetz hat der Gesetzgeber die Öffnung der Krankenhäuser für die ambulante geriatrische Versorgung vorgesehen. Hierbei wurde aber ein neuer Weg beschritten, denn geriatrische Institutsambulanzen werden nicht – wie wir es bei den psychiatrischen Institutsambulanzen erlebt haben – per Gesetz zur Teilnahme an der Versorgung ermächtigt, sondern erhalten den Zugang zur vertragsärztlichen Versorgung erst nach Prüfung der lokalen Versorgungssituation durch den Zulassungsausschuss.

Erstmalig wird hier deutlich gemacht, dass diese Form der ambulanten Versorgung am Krankenhaus subsidiär immer nur dann vorzuhalten ist, wenn vergleichbare vertragsärztliche Strukturen nicht existieren. Obwohl in der Verhandlung der dreiseitigen Vereinbarung viele Inhalte und Punkte geeint werden konnten, waren am Ende einige Zielkonflikte nicht mehr auszuräumen. Das für die Auflösung solcher Zielkonflikte vorgesehene erweiterte Bundesschiedsamt hat Mitte Juli getagt und unmissverständlich klargestellt, dass es sich bei der Versorgung von Versicherten in geriatrischen Institutsambulanzen um vertragsärztliche Versorgung handelt. Es mache keinen Sinn, neben der vertragsärztlichen Versorgung einen eigenen, zusätzlichen Bereich einer geriatrischen Krankenhausversorgung zu etablieren.

Es ist uns gelungen darzulegen, dass ein solches ergänzendes Versorgungsangebot von den Kliniken neben tagesklinischer vor- und nachstationärer, stationärer und rehabilitativer Versorgung erst dann Sinn macht, wenn der Erstzugang zur Geriatrischen Institutsambulanz (GIA) obligat nur auf Überweisung erfolgt. Es macht auch wenig Sinn, wenn diese GIAs selber Heil- und Hilfsmittel verordnen, womöglich noch ohne Kenntnis des überweisenden Arztes. Insofern hat das Schiedsamt festgesetzt, dass eine Verordnungsmöglichkeit der GIA nicht gegeben ist. Die Leistungen der GIA beschränken sich ausschließlich auf Leistungen der geriatrischen Diagnostik, es sind auch keine weitergehenden Röntgen- oder Laboruntersuchungen vorgesehen.

In der Verhandlung und im Schiedsamt konnten wir erreichen, dass eine Vorklärungspauschale erforderlich ist, bevor der Patient in die GIA überwiesen wird. Die Klärung der mitzugebenden Befunde, möglicherweise aber auch die Feststellung, dass eine Vorstellung in der GIA ggf. gar nicht indiziert ist, lässt sich besser in einer Vorabklärung vornehmen. Die Vorabklärung erspart den – häufig fragilen – Patienten, unnötigerweise eine Krankenhausambulanz aufsuchen zu müssen. Im Hintergrund sehen Sie eine Folie, auf der die erzielten Ergebnisse dargestellt sind. Ich glaube, dies ist ein gutes Ergebnis und belässt die Versorgung im ambulanten Bereich. Eins ist aber auch klargeworden: GIAs sind bislang auf die geriatrische Diagnostik beschränkt. Der Ruf nach Öffnung auch für therapeutische Leistungen steht aber im Raum und wird mit dem Hinweis verbunden, dass eine vergleichbare ambulante Struktur zurzeit nicht angelegt ist. Wir müssen uns deshalb darum kümmern, ein vergleichbares Versorgungsangebot im Rahmen des Kollektivvertrages zu schaffen. Es gibt bereits einige sehr erfolgreiche Versorgungsprojekte, deren Erfahrung uns Anlass gibt, entsprechende Strukturen auch im Kollektivvertrag vorzusehen. Die KBV arbeitet derzeit an einer dahingehenden Vorlage, die wir Ihnen zur gegebenen Zeit vorstellen werden.

Lassen Sie mich über ein weiteres – aus unserer Sicht – erfolgreiches Projekt berichten: Ich meine das Projekt „Mehr Zeit für Behandlung“ des Nationalen Normenkontrollrates, das die bürokratische Belastung von Arztpraxen erhoben hat. Es erlebte wie so viele erfolgreiche Projekte immer wieder ein Auf und Ab – sogar bis hin zu einer möglichen Absage des gesamten Vorhabens. Ich erinnere mich noch genau an die Diskussionen im G-BA oder auch mit den Krankenkassen, die eine bürokratische Belastung von Arztpraxen negiert und zurückgewiesen haben. Allein der Verweis darauf, dass einzelne Formulare schon mit der Gesamtvergütung abgegolten seien, führte dazu, dass dieses Projekt immer wieder heftig angegriffen wurde. Der Normenkontrollrat, der am Bundeskanzleramt angesiedelt ist, hat dann aber doch in Zusammenarbeit mit dem Statistischen Bundesamt und mit Unterstützung natürlich auch der KBV festgestellt, dass die ärztliche und zahnärztliche Versorgung mit Bürokratiekosten von über 4 Milliarden Euro oder 100 Tage Arbeitszeit für Jahr pro Praxis belastet sind. Gezählt wurden dabei lediglich die Anfragen von Krankenkassen und Verordnungen von Leistungen und all die Dinge, die in erster Linie mit Kostensteuerung zu tun haben und weniger mit Patientenversorgung. Uns allen ist klar, dass dies nur die Spitze des Eisberges ist.

Natürlich müssen wir dabei differenzieren. Niemand wird die Sinnhaftigkeit einer Arzneimittelverordnung auf einem Rezept in Frage stellen. Aber muss ein Krankentransportschein so umfangreich sein, wie er ist? Geht es bei diesem Formular nicht eher nur um Kostensteuerung?

Genau diese Fragen haben wir in der gemeinsamen Veranstaltung zum Abschluss des Projektes Ende August explizit angesprochen. Besonderer Dank geht hierbei an die KVen Westfalen-Lippe, Niedersachsen, Bayerns und Nordrhein, die dieses Projekt von Anfang an unterstützt haben. Wir haben bei der Veranstaltung im Bundeskanzleramt noch einmal deutlich gemacht, dass eine solche Bürokratiekostenabschätzung auch im G-BA frühzeitig etabliert sein muss. Gerade das Beispiel der neuen Krankenhauseinweisungs-Richtlinie, wegen der der Arzt 11 verschiedene Optionen zu prüfen hat, ist ein gutes Beispiel dafür, wie Bürokratie Ärzten übergestülpt wird. Positiv ist zu vermerken, das der NKR angedeutet hat, durchaus ein Monitoring seines Berichtes in jährlichen Abständen zu beabsichtigen, um den weiteren Verlauf sowohl des Bürokratieabbaus, als auch das Entstehen neuer Bürokratiebelastung transparent zu machen. Hier müssen wir sehr wachsam sein.

Uns liegen die Ergebnisse einer neuen Versichertenbefragung vor, die die Forschungsgruppe Wahlen für die KBV durchgeführt hat. In der nunmehr achten Befragung hat sich einmal mehr bestätigt, dass die Menschen in diesem Land mit der ambulanten Versorgung zufrieden sind. Bei aller Kritik und Verbesserungsfähigkeit in einzelnen Subbereichen können wir uns über ein hohes Vertrauensniveau in die vertragsärztliche Versorgung freuen.

Diese hohe Zufriedenheit fußt auch auf einem Grundsatz, der den meisten Menschen bei uns gar nicht so wirklich bewusst ist – dem Grundsatz der freien Arztwahl. Die Patienten können ihren Arzt oder ihre Ärztin wechseln, wenn sie nicht zufrieden sind. Die freie Arztwahl ist ein hohes Gut, kann aber auch dazu führen, dass bei dem einen oder anderen Kollegen Wartezeiten entstehen. Diese Tatsache hat sich in den fast zehn Jahren, in denen wir sowohl privat als auch gesetzlich Versicherte gleichermaßen fragen, kaum verändert. Die Wartezeiten zwischen diesen Gruppen nähern sich eher an, als dass sie weiter auseinander driften. Außerdem stellen sie im internationalen Vergleich positive Spitzenwerte dar.
Dennoch gibt es noch einige Hinweise, über die es nachzudenken lohnt. Patienten mit Überweisung warten länger auf einen Termin als solche, die sich selbstständig um einen Facharzttermin kümmern. Hier spielt soziale Schichtung und Kommunikationsstärke sicherlich eine Rolle. Ich nehme dies als einen Hinweis dafür, dass wir uns mehr um solche Patienten kümmern sollten, die sich in der Gesundheitsversorgung möglicherweise nicht so gut orientieren können. Gerade chronisch oder schwer Kranke sollten deshalb mehr in den Blick genommen werden.

Auffällig an den Ergebnissen der Befragung ist, dass Krankenhausambulanzen nach Auskunft der befragten Versicherten häufiger als früher in Anspruch genommen werden. Dies mag natürlich auch an dem Gebaren der in Konkurrenz stehenden Krankenhäuser liegen, von denen manche mit ihren Ambulanzen regelrecht werben. Logisch: Jede geöffnete Krankenhausambulanz wird auch frequentiert. Nicht zuletzt spielt dabei eine Rolle, dass über 40 Prozent aller stationären Patienten über die Notaufnahme rekrutiert werden. Wir Vertragsärzte müssen hier überlegen, wie wir unseren organisierten Notfalldienst zukünftig noch besser gestalten können.

Lassen Sie mich noch das Thema Koordination ansprechen, zu dem wir die Versicherten auch befragt haben. Nach wie vor kann jeder Patient jeden Arzt in der gesamten Republik aufsuchen. Dies führt zu einer Fehlauslastung wichtiger und auch kostenträchtiger Versorgungsstrukturen. Die strukturierte Inanspruchnahme des Gesundheitssystems setzt voraus, dass Patienten sich entlang definierter Versorgungspfade bewegen und sich aktiv hierfür entscheiden. Auch wenn der Gesetzgeber unbeirrt daran festhält – Terminservicestellen sind keine Antwort! Wir müssen vielmehr deutlich machen, dass nicht jederzeit alles von jedem ohne jede Steuerung zu haben sein wird – und dass dies auch nicht nötig ist, um die zukünftige Finanzierung von medizinischen Leistungen zu erhalten. Die Befragung zeigt, dass die Versicherten sich sehr wohl vorstellen können, sich in einem koordinierten Versorgungssystem zu bewegen – wenn sie dafür gleichzeitig Kostennachlässe bei ihren Versichertenbeiträgen erwarten können. Wir müssen für den ambulanten Bereich die Koordination der Versorgung weiterentwickeln und eine breite öffentliche und politische Diskussion entfachen.

Liebe Kolleginnen und Kollegen, ich möchte nicht schließen, ohne auf den Aufruf der Kollegin Frau Enger einzugehen.

Dieser andere Aufruf zur Besinnung hat punktgenau die Herausforderungen formuliert, vor denen wir stehen. Ich wünsche uns allen, dass wir uns in diesem Sinne wieder unserer eigentlichen Aufgabe – der Sicherstellung der ambulanten medizinischen Versorgung der Bevölkerung – annehmen.

Vielen Dank.

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