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Stand 04.12.2015

Reden

Rede des KBV-Vorstandes Dipl.-Med. Regina Feldmann

Bericht an die Vertreterversammlung

Sehr geehrter Herr Vorsitzender,
sehr geehrte Damen und Herren,
liebe Kolleginnen und Kollegen,

„Viele Bereiche unseres Gesundheitswesens werden sich verändern“ – unter diesen nüchternen Satz stellte Prof. Fritz Beske sein neuestes Buches, bei dessen Vorstellung ich gestern anwesend war. Was diese Veränderung für uns bedeutet, führt Beske für alle Bereiche der Gesundheitsversorgung unseres Landes auf: Schonungslos offen, wie immer äußerst kenntnisreich, mit seinem ihm eigenen analytischen Blick:

„Es wird nicht gelingen, die Versorgung ländlicher Räume durch niedergelassene Ärzte und Krankenhäuser dauerhaft flächendeckend und wohnortnah mit einem hohen Maß an Versorgungsqualität sicherzustellen“, analysiert er zum Beispiel. Stattdessen müsse es darum gehen, Versorgung überhaupt sicherzustellen.

Dazu komme, dass die Versorgung immer teurer wird – zu teuer. Ich zitiere: „Die uneingeschränkte freie Arztwahl hat zur Folge, dass kein Hausarzt über alle seine Patienten betreffenden medizinischen Daten verfügt. Belastet wird das Gesundheitssystem durch die Finanzierung unnötiger Leistungen durch mehrere Ärzte, gefährdet ist die Patientensicherheit durch unkontrollierte Mehrfachbehandlungen und Mehrfachmedikation.“

Beskes Lösung: ein verbindliches Hausarztsystem mit freier Wahl eines festen Hausarztes und einer Konsultation eines Facharztes nur nach Überweisung (bei ebenfalls freier Arztwahl).

Diese Gedanken sind nicht neu. Sie kursieren schon länger in so manchen politischen Debatten, auch die KBV hat sie schon aufgegriffen. Beskes neues Buch sollte uns aber einmal mehr daran erinnern, vor welchen großen Herausforderungen wir stehen – und dass wir Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten nicht nur die Pflicht haben, uns auf diese neuen Gegebenheiten einzustellen, sondern, dass wir auch die Chance nutzen sollten, die künftige Gesundheitsversorgung aktiv mit zu gestalten.

Lassen Sie mich deshalb auch gleich darstellen, was wir heute schon konzentriert anpacken.
Ganz oben steht die Anpassung der Bedarfsplanung, die wir per Gesetz im Gemeinsamen Bundesausschuss anpassen müssen. Die KBV hatte schon im Jahr 2014 wegen des anstehenden demographischen und des sich abzeichnenden Strukturwandels den Beschluss gefasst, den zukünftigen Bedarf an niedergelassenen Ärzten in Deutschland genauer zu untersuchen.

Zu diesem Zweck wurde eine Studie beim QuBe-Konsortium in Auftrag gegeben, welches sich u. a. aus dem Institut für Arbeitsmarkt und Berufspolitik (IAB), einer Körperschaft des öffentlichen Rechts der Arbeitsagentur für Arbeit, dem Fraunhofer Institut sowie dem Bundesinstitut für Berufsbildung (BIBB) zusammensetzt.

Derzeit arbeitet das Konsortium mit Hochdruck an der Identifizierung und Aufnahme der wichtigsten Parameter, die den künftigen Bedarf an niedergelassenen Vertragsärzten beeinflussen werden. Für 2016 erwarten wir erste Ergebnisse, die auch mögliche Szenarien enthalten, wie die Entwicklung verlaufen könnte.

Wichtig hierbei ist, die gesamte Versorgungslandschaft im Blick zu behalten, auch den Klinikbereich, so wie es auch Prof. Beske getan hat. Wenn wir das konsequent tun, bedeutet das eine sektorenübergreifende Bedarfsplanung. Und noch weiter gedacht, kommen wir bei einer echten Versorgungssitzplanung heraus!
Die KBV hat das schon einmal vorgeschlagen, fand damals aber beim BMG kein Gehör.

Wir sollten diesen Gedanken aber wieder aufgreifen und gerade in der Debatte um die Portalpraxen verstärkt in die Diskussion bringen. Wenn wir genau hinschauen, müssen wir feststellen: Portalpraxen sind schon längst da. Von 600 Bereitschaftsdienstpraxen der KVen befinden sich 550 auf einem Krankenhausgelände.

Und das ist auch gut so, denn die KVen sind dort in der Verantwortung und sollten das Heft des Handelns nicht aus der Hand geben. Schließlich machen Portalpraxen nur dann Sinn, wenn sie eine funktionierende Verbindung zwischen dem ambulanten und stationären Bereich herstellen. Was aber bisher noch völlig fehlt, ist eine gesetzliche Konkretisierung, dass Portalpraxen vorrangig jene Notfälle behandeln sollen, die eindeutig dem ambulanten Bereitschaftsdienst zuzuordnen sind.

Natürlich müssen für die Praxen im ambulanten Bereich auch die Ärzte in entsprechender Zahl zur Verfügung stehen. Seit 2012 haben wir die Schieflage bei der Verteilung der Aus- und Weiterbildung im ambulanten und stationären Sektor thematisiert und darauf hingewirkt, ambulante Abschnitte stärker in die medizinische Aus- und Weiterbildung einzubetten.

Mit dem Versorgungsstärkungsgesetz sind wir hier einen guten Schritt vorangekommen. Schon seit 2010 wurden rund 4.400 Weiterbildungsstellen für Allgemeinmedizin gefördert, der größere Teil mit rund 2.800 Stellen entfiel auf den ambulanten Bereich. Das Gesamtfördervolumen im Jahr 2014 ist auf 131 Mio. Euro angewachsen, davon entfielen ca. 116 Mio. Euro auf den ambulanten Bereich.

Im Jahr 2015 wurde nun im Versorgungsstrukturgesetz das Förderprogramm Weiterbildung Allgemeinmedizin in das SGB V als Paragraf 75a aufgenommen und um zusätzliche Aspekte erweitert. Die Verhandlungen zur Umsetzung laufen derzeit, konkret geht es um die folgenden gesetzlichen Aspekte, die dreiseitig zu vereinbaren sind:

  • die Höhe der finanziellen Förderung und damit eine Anpassung an die Höhe von vergleichbaren Klinikgehältern;
  • die Verteilung der zu fördernden Stellen auf die KV-Regionen und daran anknüpfend ein finanzielles Ausgleichsverfahren zwischen den KVen bei Mehr- und Minderförderung
  • die Förderung im Bereich der allgemeinen fachärztlichen Versorgung der grundversorgenden Fächer, wobei die Anzahl der Förderstellen auf bundesweit 1.000 begrenzt ist. Berücksichtigt werden sollen laut Gesetz: Augenärzte, Gynäkologen, Kinder- und Jugendmediziner.

Das Gesetz gibt auch die zusätzliche Option, sogenannte Kompetenzzentren zu fördern. Ich kann Ihnen aus den Verhandlungen berichten, dass alle Vereinbarungspartner mit Hochdruck daran arbeiten, einen Vereinbarungsabschluss bis zum ersten Quartal 2016 zu verhandeln.

Vor einer Weiterbildung steht jedoch das Medizinstudium – die nächste große Baustelle, um die medizinische Versorgung der Bevölkerung zukunftssicher zu machen. Ich zitiere noch einmal einen Vorschlag von Prof. Beske: „Die Zulassung zum Medizinstudium sollte ausschließlich durch die medizinischen Fakultäten erfolgen mit dem Ziel, diejenigen Bewerber auszuwählen, die voraussichtlich bereit sind, eine ärztliche Tätigkeit und dabei auch eine Tätigkeit als Hausarzt auszuüben.“

Hier sollte man ergänzen: Es geht genauso um Bewerber, die sich auch eine Tätigkeit als grundversorgender Facharzt vorstellen können. Ich denke, das ist genau der richtige Weg.
Wir wissen, schon im Koalitionsvertrag von CDU/CSU und SPD ist die Umsetzung eines Masterplans Medizinstudium 2020 festgelegt.

Das Bundesgesundheitsministerium (BMG) und das Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF) wurden beauftragt, Vorschläge zur Optimierung des Medizinstudiums zu entwickeln. Auch hier ist das Ziel, Maßnahmen für eine geeignetere Bewerberauswahl, für mehr Praxisnähe und für eine stärkere Einbindung der Allgemeinmedizin im Studium festzulegen.

Die KBV hat sich mit eigenen Vorschlägen in der Diskussion zu Wort gemeldet. Im November 2015 fand eine Anhörung des BMBFs und des BMGs statt, bei der wir nochmals unsere Position vortragen konnten. Neben einer stärkeren Betonung der ambulanten Versorgung sind unseren wesentlichen Forderungen unter anderem die Neustrukturierung des Praktischen Jahres in zwei ambulante und zwei stationäre Quartale, die Etablierung der Allgemeinmedizin als obligatorisches Prüfungsfach im II. Staatsexamen und die Verankerung der Grundversorgung im Studium durch Einführung eines longitudinalen Praktikums.

Liebe Kolleginnen und Kollegen,
Am 27. November 2015 ist im Bundesrat zeitgleich mit dem Krankenhausstrukturgesetz das Hospiz- und Palliativgesetz verabschiedet worden. Die Versorgung am Lebensende und die Begleitung sterbender Menschen soll damit verbessert werden, was wir ausdrücklich begrüßen. Dies gilt insbesondere für den Ausbau der allgemeinen ambulanten Palliativversorgung AAPV.

Durch die Einführung der „qualifizierten und koordinierten palliativ-medizinischen Versorgung“ nach Paragraf 87 Abs. 1b SGB V wird Palliativversorgung in der vertragsärztlichen Versorgung weiter verankert.

Dies entspricht der langjährigen Forderung der KBV, den entsprechenden Unterbau für die Palliativversorgung in der vertragsärztlichen Versorgung zu schaffen, der das Fundament für die spezialisierte ambulante Palliativversorgung, SAPV, bildet – welche lediglich die Betreuung der zehn Prozent schwerstbetroffener Palliativpatienten sicherstellen soll.

Die Vertragswerkstatt der KBV war bereits 2006 in Arbeitsgruppen aktiv und hat ein erstes Konzept für die AAPV entwickelt und 2010 mit Blick auf die SAPV aktualisiert. Umso erfreulicher ist es, dass der Gesetzgeber hier auf die Grundüberlegungen der KBV zurückgegriffen hat. In den kommenden Monaten wird es darum gehen, die Ausgestaltung des neuen Versorgungsangebotes mit dem GKV-Spitzenverband zu verhandeln. Eine entsprechende Ergänzung des Bundesmantelvertrages muss sodann mit EBM-Ziffern hinterlegt werden.

Natürlich gelten dabei besondere Anforderungen an die Qualifikation der beteiligten Ärzte: Dazu gehört aber auch Erfahrung in der Begleitung von Sterbenden und ihren Angehörigen sowie in der Hospizarbeit. Die Kooperation mit Pflegekräften sowie die Bereitschaft zum persönlichen Engagement sind ebenfalls wesentliche Faktoren, um den Patienten und ihren Angehörigen Sicherheit zu geben.

Für die Qualifikation müssen die modularen Kenntnisse aus den vertragsärztlichen Fortbildungen gebündelt werden – sie dürfen nicht nur aus praxisfernen Frontalveranstaltungen bestehen. Weiterhin bedarf es eines engen Schulterschlusses mit der Pflege.

Vor allem das Zusammenwirken von Pflegekräften und Ärzten bietet die erforderliche Unterstützung für Patienten und ihre Angehörigen, es sollten deshalb neue Versorgungsformen in diesem Bereich flächendecken umgesetzt werden.

Im Übrigen ist dabei die Unterstützung pflegender Angehöriger von zentraler Bedeutung. Es ist für mich überhaupt nicht nachvollziehbar, dass bislang keine Krankenkasse das Versorgungsprogramm der KBV für pflegende Angehörige aufgegriffen hat, das ein leitliniengerechtes Präventionsangebot für pflegende Angehörige bietet. Vielleicht überdenken die Kassen ja jetzt noch einmal ihre Zurückhaltung.

Liebe Kolleginnen und Kollegen,
zur Bilanz für das Jahr 2015 gehört auch, dass endlich die Formulare zur AU-Bescheinigung und das Muster 60 (der Antrag auf den Antrag zur Reha) verändert wurden. Wir werden uns auch in Zukunft aktiv dabei einbringen, dass das Projekt des Nationen Normenkontrollrates „Mehr Zeit für Behandlung“ weiter umgesetzt wird.

Wir stehen mit dem GKV-Spitzenverband nach wie vor in Verhandlungen über weitere Vereinfachungen. Diese betreffen etwa die Verordnung von Krankentransporten und die Bescheinigung von chronischen Erkrankungen. Neben der Bundesebene arbeiten auch die regionalen Formularlabore an weiteren Vereinfachungen.

Die Gespräche sind zäh, Bürokratieabbau ist nicht immer einfach – insbesondere, da die Krankenkassen Bürokratie in vielen Fällen zur Kostensteuerung einsetzen. Die jetzt erzielten Erfolge zeigen aber, dass es sich lohnt, hartnäckig zu bleiben!

Liebe Kolleginnen und Kollegen,
wie Sie wissen, wird mit dem E-Health-Gesetz ein Medikationskatalog für Versicherte, die mindestens drei Medikamente einnehmen, verbindlich eingeführt. Wichtig aus unserer Sicht ist dabei, dass für die Hersteller von Praxisverwaltungssystemen (PVS) konkrete Vorgaben und Verpflichtungen gelten, um solche Pläne in der geforderten Zeit und Qualität umzusetzen.

Deshalb begrüßen wir es sehr, dass der Gesetzgeber nun auch unseren Vorschlag aufgreifen möchte, die etablierten Zertifizierungsverfahren der KBV auf die Funktionalitäten des Medikationsplans auszuweiten. Nur so lässt sich eine einheitliche Umsetzung in den PVS sicherstellen.

Bevor jedoch der Medikationskatalog überhaupt in der Praxis umgesetzt werden kann, müssen wir das Haftungsrisiko verbindlich klären. Ein Hausarzt kann beispielsweise nicht für die Indikationsstellung seiner fachärztlichen Kollegen die Haftung übernehmen und umgekehrt.

Um hier dem Arzt eine größtmögliche Sicherheit zu geben, fordern wir, dass eine fachlich geprüfte Software zum sogenannten Interaktionsmanagement verpflichtend in alle PVS integriert wird. Mit dieser Software können zukünftig alle Verordnungen auf mögliche Wechselwirkungen geprüft werden und so tatsächlich eine Arzneimitteltherapiesicherheit erreicht werden.

Was den Anspruch der Versicherten auf die verpflichtende Ausstellung eines Medikationsplanes angeht, so halten wir diesen dann für gerechtfertigt, wenn der Patienten mindestens fünf Arzneimittel gleichzeitig einnimmt. Erst ab dieser Zahl können vermehrt Probleme entstehen. Das zeigen verschiedene Studien, Leitlinien und Modellprojekten, die sich mit dem Thema Multimedikation befassen.

Im Übrigen bekommen Versicherte, die weniger als fünf Arzneimittel einnehmen, auch heute schon einen Medikationsplan von ihrem Arzt, wenn es im konkreten Fall medizinisch sinnvoll ist.

Unabdingbar ist, dass ein Arzt den Medikationsplan erstellt. Der Arzt stellt die Indikation, nur er verfügt über die für den Patienten notwendigen Informationen zur medikamentösen Therapie. Das gilt insbesondere zu Fragen der aktuellen und korrekten Dosierung sowie zum Anwendungsgrund der Arzneimittel.

Eine Aktualisierung des Medikationsplans durch den Apotheker kann aus Sicht der KBV nur dann sinnvoll sein, wenn Präparat-Namen ausgetauscht werden, um Vorgaben von Rabattverträgen zu erfüllen. Auch in dieser Thematik wurde der Vorschlag der KBV nach unseren letzten Informationen von der Politik aufgenommen.

Sehr froh sind wir über die richtigen und wichtigen Änderungen in Bezug auf die Arznei- und Heilmittelverordnungen. Das zeigt uns, dass unsere intensiven Gespräche mit dem BMG und der Politik erfolgreich waren, denn wir können einen erfreulichen Fortschritt konstatieren: Die Abschaffung der Richtgrößenprüfungen als Regelprüfart für die Wirtschaftlichkeitsprüfung von Verordnungen zum 1. Januar 2017.

Damit erfüllt sich eine langjährige Forderung der Ärzte. Die Richtgrößenprüfungen sorgen nicht nur für Verunsicherung in der Ärzteschaft, sondern werden immer wieder als ein Hemmnis für die Niederlassung genannt. Diese sind ungerechtfertigt, nehmen sie doch die Ärzte in Haftung für etwas, das sie selbst nur sehr eingeschränkt beeinflussen können.

Ab 2017 sollen nun die KVen und die Krankenkassenverbände als regionale Vertragspartner geeignete Vereinbarungen zur Prüfung ärztlich verordneter Leistungen treffen. Dafür müssen auf der Bundesebene einheitliche Rahmenvorgaben vereinbart werden.

Hierzu gehören vor allem der Umfang der Prüfungen und ein Verfahren, welches sicherstellt, dass ein Vertragsarzt, der zum ersten Mal aufgrund seiner Verordnungen auffällig wird, individuell beraten wird. Die Verhandlungen mit dem GKV-Spitzenverband über diese Rahmenvorgaben waren schwierig, konnten jedoch vor einigen Tagen abgeschlossen werden. Zum 1. Dezember 2015 sind sie in Kraft getreten.

Die KBV konnte dabei wichtige Regelungen durchsetzen, die zu einer Entlastung der Vertragsärzte bei Wirtschaftlichkeitsprüfungen führen. Es ist uns gelungen, auf dem Verhandlungswege wichtige Eckpunkte aufzunehmen. So sollen bei maximal fünf Prozent von Ärzten einer Fachgruppe Auffälligkeitsprüfungen erfolgen.

Andere Entlastungsmaßnahmen wiederum konnten wir ganz neu vereinbaren. Etwa, dass der Grundsatz „Beratung vor weiteren Maßnahmen“ erneut gilt, wenn zuletzt festgesetzte Maßnahmen länger als fünf Jahre zurück liegen. Anders gesagt: Regresse verjähren künftig. Das ist ein Paradigmenwechsel in der Wirtschaftlichkeitsprüfung.

Für neu zugelassene Vertragsärzte konnten wir zudem erreichen, dass erst ab dem dritten Prüfzeitraum eine „Beratung vor weiteren Maßnahmen“ festgesetzt werden kann. Damit soll den Kolleginnen und Kollegen Zeit gegeben werden, sich mit den Regeln für wirtschaftliches Verordnungsverhalten vertraut zu machen. Dabei sollen sie eine geeignete Unterstützung erhalten. Dies kann und soll auch einen wichtigen Beitrag zum Abbau von Niederlassungshemmnissen leisten!

Wir sind auch der Meinung, dass bei Wirtschaftlichkeitsprüfungen vergleichbare Bedingungen im Kollektivvertrag, in Selektiverträgen, bei Verordnungen im Rahmen des Entlassmanagements, in der ASV, in psychiatrischen Institutsambulanzen etc. gelten müssen.

Daher sollen die Rahmenvorgaben grundsätzlich auch für die Prüfung von dort erfolgten Verordnungen Anwendung finden können.

In der Wahl der Prüfungsart und -methode sind die regionalen Vertragspartner frei. Dies gilt gleichermaßen für die Prüfgegenstände. Denkbar sind z. B. Vereinbarungen von Versorgungs- und Wirtschaftlichkeitszielen anstelle von Richtgrößen.

Dazu können auch Zielkriterien auf Basis eines Katalogs für indikationsgerechte und wirtschaftliche Wirkstoffauswahl in versorgungsrelevanten Indikationen herangezogen werden. So kann zukünftig beispielsweise der Medikationskatalog der KBV als Weiterentwicklung des bekannten Leitsubstanzenkonzeptes als Richtschnur für eine wirtschaftliche Versorgung dienen.

Liebe Kolleginnen und Kollegen,
ich komme nochmal auf Prof. Beske und seine Prognosen zurück:

Die schwierigen Aufgaben der Sicherstellung der Versorgung können wir vor dem Hintergrund des demographischen Wandels und des prophezeiten Nachwuchsmangels sowohl in der Medizin als auch in der Pflege, sowie der zunehmenden Spezialisierung der ärztlichen Tätigkeit, nur mit einem starken KV-System und einer ausgewogenen Interessenvertretung der Versorgungsbereiche erreichen.

Die Frage, wieviel Grundversorgung und wieviel Spezialisierung nötigt ist, muss zwingend geklärt werden. Dies wird erfahrungsgemäß nicht einfach, ist aber unabdingbar.

Liebe Kolleginnen und Kollegen, wir haben ein Jahr mit hoher Arbeitsdichte hinter uns – und auch das kommende wird nicht weniger arbeitsintensiv sein. Zuvor aber wünsche ich Ihnen ein angenehmes Weihnachtsfest und einen guten Start ins Neue Jahr.
Vielen Dank.

(Es gilt das gesprochene Wort.)