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Wesentliche Regeln der ICD-10

Hier können Sie einzelne Themenschwerpunkte zur ICD-10-GM auswählen, zu denen Sie eine kurze Information wünschen.

Verzeichnisse und Herausgeber

Die ICD-10-GM umfasst zwei Verzeichnisse zur Diagnosenkodierung:

Das Systematische Verzeichnis stellt eine Gruppierung von Krankheiten, Verfahren und Zuständen dar und ist in 22 Kapitel gegliedert. Hier sind alle ICD-10-Kodes mit der Angabe des offiziellen Diagnosetextes und ggf. Kodiervorgaben aufgeführt.

Das Alphabetische Verzeichnis (Diagnosenthesaurus) ist zur Unterstützung der Kodierung nach dem Systematischen Verzeichnis inkl. des Kreuz-Stern-Systems und der Zusatzkodes gedacht. Es enthält ein umfangreiches, sortiertes Vokabular mit Begriffen der ICD-10-Systematik und des Alphabetischen Verzeichnisses zur ICD-10 (WHO-Ausgabe), ergänzt um Begriffe des gängigen medizinischen Sprachgebrauchs.

Beide Verzeichnisse werden jährlich in der jeweils aktuellen Version vom Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) herausgegeben.

Hinweis:

Maßgeblich für die Kodierung ist stets das Systematische Verzeichnis.

Rechtliche Grundlage - Kodierpflicht nach § 295 SGB V

Die ICD-10-GM ist im Sozialgesetzbuch verankert. Nach § 295 SGB V sind Diagnosen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung auf Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen und Abrechnungsunterlagen für vertragsärztliche Leistungen nach der ICD-10-GM zu verschlüsseln. Die Dokumentation von Diagnosen zu medizinischen Zwecken bleibt davon unberührt.

Befreiung von der Kodierpflicht

Im Rahmen von Auftragsleistungen besteht z. B. für Radiologen, Zytologen, Histologen, Pathologen, Nuklearmediziner und Labormediziner die Möglichkeit, mit der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung (KV) eine Befreiung von der Kodierpflicht zu vereinbaren. Ist dies der Fall, ist die Angabe eines ICD-10-Kodes entbehrlich.

Stattdessen erfolgt die Kodierung über den „Ersatzkode“ UUU, welcher kein amtlicher Bestandteil der vom DIMDI veröffentlichten ICD-10-GM ist. Dieser Ersatzkode „UUU“ istvon der Kassenärztlichen Bundesvereinigung in Absprache mit dem DIMDI im Sinne eines "Ersatzwertes" festgelegt worden.

Diagnosen-Kodes zur Abrechnung

In der Quartalsabrechnung sollten alle Diagnosen kodiert werden, für die im abzurechnenden Quartal diagnostische und/oder therapeutische vertragsärztliche Leistungen erbracht wurden („Behandlungsdiagnosen“). Dazu zählen beispielsweise auch Beratungen und weitere Veranlassungen wie Überweisungen und Verordnungen ohne Arzt-Patienten-Kontakt. Lediglich rein anamnestische Diagnosen ohne Leistungsbezug im abzurechnenden Quartal werden nicht kodiert.

Im Zusammenhang mit Dauerdiagnosen sollte Folgendes beachtet werden: Eine Übernahme von Diagnosen aus einem Quartal in ein nächstes erfolgt nur, wenn diese erneut die Definition einer Behandlungsdiagnose erfüllen. Dabei sind ggf. die Zusatzkennzeichen (V, G, A, Z) für die Diagnosensicherheit zu aktualisieren.

Hinweis:

Für die sachgerechte Kodierung ist der behandelnde Vertragsarzt/ -psychotherapeut verantwortlich, unabhängig davon, ob er oder eine von ihm beauftragte Person die Kodierung vornimmt.

Anzahl und Reihenfolge der Kodes

Pro Behandlungsfall ist mindestens eine „Behandlungsdiagnose“ anzugeben. Die Gesamtanzahl ist nicht begrenzt und die Reihenfolge beliebig. Für die mehrfache Behandlung eines Patienten wegen derselben Krankheit in einem Quartal genügt die einmalige Angabe des zugehörigen ICD-10-Kodes.

„Es ist nicht ausschlaggebend, möglichst viele Schlüsselnummern anzugeben. Vielmehr sollte das kodierte Ergebnis möglichst genau den […] erbrachten Aufwand abbilden.“ (DIMDI 2010 „Basiswissen Kodieren“)

Vollständiges und spezifisches Kodieren

Für alle „Behandlungsdiagnosen“, für die im jeweiligen Quartal vertragsärztliche Leistungen abgerechnet werden, sollten präzise ICD-10-Kodes nach vorliegendem Kenntnisstand ausgewählt werden. Nach Möglichkeit sollte die Kodierung endständig erfolgen, d. h. bis zur maximalen Kodiertiefe (bis zur fünften Stelle). ICD-10-Kodes für „Sonstige näher bezeichnete Krankheiten“ und ICD-10-Kodes für „Nicht näher bezeichnete Krankheiten“ [n.n.bez.] sollten nur im Ausnahmefall kodiert werden.

Ausnahme:

Vierstellige ICD-10-Kodes sind ausreichend in der hausärztlichen Versorgung, im organisierten Notfalldienst und in der fachärztlichen Versorgung für Diagnosen außerhalb des Fachgebietes.

Zusatzkennzeichen

Obligatorisch anzugeben sind Zusatzkennzeichen zur Angabe der Diagnosensicherheit. Sie werden für jeden ICD-10-Kode getrennt angewendet. Dies gilt auch für eine Mehrfachkodierung nach dem Kreuz-Stern-System und für die Ausrufezeichen-Kodes (Ausnahme: "Ersatzkode" UUU).

Folgende Zusatzkennzeichen für die Diagnosensicherheit gibt es:

„V“  Verdachtsdiagnose (Die Diagnose kann weder gesichert noch ausgeschlossen werden.)
 „G“ gesicherte Diagnose (Die Diagnose kann nach den gültigen medizinisch-wissenschaftlichen Grundsätzen gesichert werden.)
 „A“ ausgeschlossene Diagnose (Die primäre Verdachtsdiagnose kann ausgeschlossen werden.)
 „Z“ Zustand nach der Diagnose, auch symptomlos (Die Diagnose besteht nicht mehr und es erfolgt auch keine krankheitsspezifische Diagnostik und/oder Therapie. Der Zustand nach dieser Diagnose hat aber eine Leistung verursacht, die kodiert werden sollte.)

Hinweis:

Enthält bereits der Titel des ICD-10-Kodes die Information „Zustand nach...“ oder „Folgen...“ bzw. „Folgezustände...“ einer früheren Erkrankung, so ist „Z“ nicht sachgerecht.

Optional, jedoch im Sinne einer vollständigen Kodierung empfehlenswert, ist die Angabe von Zusatzkennzeichen für die Seitenlokalisation. Sie beziehen sich auf paarige Organe und Körperteile, nicht auf die Lokalisation innerhalb einzelner Organe.

Folgende Zusatzkennzeichen für die Seitenlokalisation gibt es:

„R“ rechts
„L“ links
„B“ beidseitig

Kodierung von Rest- und Folgezuständen

Aktuelle Krankheiten, die als Rest- oder Folgezustände einer früheren Krankheit bestehen, werden auf zwei Arten verschlüsselt: Entweder mit einem ICD-10-Kode, der sowohl den aktuellen Krankheitszustand als auch die verursachende frühere Krankheit bzw. deren Behandlung enthält.

Oder mit zwei ICD-10-Kodes.
Der eine Kode beschreibt, dass Folgen einer früheren Erkrankung vorliegen. Der andere Kode enthält die Information über den aktuellen Krankheitszustand. Erst beide zusammen bilden die aktuelle Krankheitssituation vollständig ab.

Hinweis:

Die ICD-10-Kodes mit „Folgen“ oder „Folgezustände“ einer früheren Erkrankung in der Kodebezeichnung werden nicht alleine verwendet.

Kodierung von Symptomen / abnormen klinischen und Laborbefunden

Die Angabe von ICD-10-Kodes aus dem Kapitel XVIII. - Symptome, abnorme klinische und Laborbefunde, die andernorts nicht klassifiziert sind, sollte nur erfolgen, wenn keine spezifischere Diagnose gestellt werden kann oder am Quartalsende, bei noch nicht abgeschlossener Diagnostik.

Mehrfachkodierung und Kombinations-Schlüsselnummern

Die Mehrfachkodierung umfasst zum einen das Kreuz-Stern-System, wobei der Kreuz-Kode (†) als Primärkode die Ätiologie verschlüsselt und der Stern-Kode (*) als Sekundärkode die Manifestation. Zum anderen gibt es Ausrufezeichen-Kodes (!), die ebenfalls als Sekundärkodes Zusatzinformationen zu Primärkodes verschlüsseln.

Daneben enthalten sog. Kombinations-Schlüsselnummern mehrere Informationen, z. B. für gemeinsam auftretende Krankheiten.

In diesen Kombinations-Schlüsselnummern werden

  • zwei, häufig in Kombination auftretende Diagnosen, oder
  • eine Diagnose und die zugehörige(n) Manifestation(en), oder
  • eine Diagnose und die zugehörige(n) Komplikation(en)

zu einer Schlüsselnummer zusammengefasst, wobei die beiden „Teile“ durch das Wort „mit“ kombiniert werden.

Beispiele:

K80.00 Gallenblasenstein mit akuter Cholezystitis, ohne Angabe einer Gallenwegsobstruktion
I70.24 Atherosklerose der Extremitätenarterien, Becken-Bein-Typ, mit Ulzeration
J44.03 Chronisch obstruktive Lungenkrankheit, mit akuter Infektion der unteren Atemwege, FEV>70%

Hinweis:

Die Sekundärkodes werden nicht alleinstehend kodiert.

Zeichen- und Worterläuterungen

Bei der Diagnosenkodierung sollten die folgenden aufgelisteten formalen Vereinbarungen im Systematischen Verzeichnis der ICD-10-GM beachtet werden.

Inklusiva  Innerhalb der drei-, vier- und fünfstelligen Rubriken aufgeführte andere Diagnosenbezeichnungen [Einschlussbezeichnungen, „Inkl.“]
Exklusiva Bezeichnungen, die – selbst wenn der Titel der Rubrik vermuten lässt, dass sie an dieser Stelle zu klassifizieren wären – tatsächlich an anderer Stelle klassifiziert sind [Exkl.].
Hinweise Erklären den entsprechenden ICD-10-Kode näher, z.B. Angabe der Zeitspanne des Auftretens eines rezidivierenden Herzinfarktes innerhalb von 28 Tagen oder weniger nach dem vorangegangenen.
„Mit“ in Titeln Wird bei Kombinations-Schlüsselnummern verwendet, wenn zwei Krankheiten oder eine Krankheit und eine Manifestation/ Komplikationen mit ein und demselben ICD-Kode verschlüsselt werden.
„Und“ in Titeln Steht für „und/oder”
Runde Klammern ( ) Umschließen z. B. zusätzliche Wörter, die bei einer Diagnosenangabe stehen können, ohne dass dadurch die Verschlüsselung beeinflusst wird.
Eckige Klammern [ ] Werden benutzt zur Bezeichnung von Synonyma, alternativen Formulierungen oder erläuternden Ausdrücken.
Doppelpunkt „:“ Wird z. B. bei Aufzählungen von Inklusiva und Exklusiva verwendet, wenn das vorangestellte Wort für die Zuordnung zu der betreffenden Rubrik keine vollständige Bezeichnung darstellt.
Senkrechter Strich „I“ Wird bei Aufzählungen von Inklusiva und Exklusiva benutzt, wenn weder das vorangegangene Wort noch das folgende Wort vollständige Bezeichnungen sind. Jede vor dem senkrechten Strich stehende Bezeichnung muss mit einer oder mehreren der dahinter stehenden Bezeichnungen kombiniert werden.
„o.n.A.“ Steht für „ohne nähere Angabe”
„a.n.k.” Steht für „anderenorts nicht klassifiziert und dient als eine Art Warnung: Bestimmte näher bezeichnete Varianten der aufgeführten Krankheitszustände sind möglicherweise anderen Teilen der Klassifikation zuzuordnen.
Punkt Strich „.-” Kennzeichnung aller dreistelligen Schlüsselnummern, die in vier- oder fünfstellige Schlüsselnummern unterteilt sind.
Strich „-” Kennzeichnung aller vierstelligen Schlüsselnummern, die in fünfstellige Schlüsselnummern unterteilt sind.