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Kodier-Beispiele – Herzinfarkt

Als ausgeschlossene Diagnose

Bei einem Patienten erfolgt wegen akuter präkordialer Schmerzen eine komplexe kardiologische Abklärung zum Ausschluss eines Herzinfarktes. Dabei werden eine instabile Angina pectoris und eine koronare Zwei-Gefäß-Erkrankung diagnostiziert.

Kodierung:

I20.0 G Instabile Angina pectoris
I25.12 G Atherosklerotische Herzkrankheit, Zwei-Gefäß-Erkrankung 

Die Beispiele sind jeweils vollständig mit Sekundärkodes für Manifestation, Zusatz- oder Sonderzeichen aufgeführt.

Kommentar:

Eine Kodierung des ausgeschlossenen akuten Herzinfarktes ist in diesem Beispiel nicht erforderlich. Hier sind die beiden gesicherten Diagnosen Angina pectoris und koronare Zwei-Gefäß-Erkrankung ausschlaggebend für die Informationsübermittlung im Abrechnungsdatensatz.

Als gesicherte Diagnose

Ein Patient mit bekannter instabiler Angina pectoris und koronarer Zwei-Gefäß-Erkrankung stellt sich erneut in der Praxis mit heftigen präkordialen Schmerzen vor.

Zum Ausschluss eines akuten Herzinfarktes erfolgt sofort eine komplexe kardiologische Abklärung. Dabei zeigen sich im EKG eindeutige Infarktzeichen im Vorderwandbereich. Umgehend wird der Patient erstversorgt und die stationäre Behandlung im Krankenhaus veranlasst.

Kodierung:

I20.0 G Instabile Angina pectoris 
I25.12 G Atherosklerotische Herzkrankheit, Zwei-Gefäß-Erkrankung 
I21.0 G Akuter transmuraler Myokardinfarkt der Vorderwand 

Die Beispiele sind jeweils vollständig mit Sekundärkodes für Manifestation, Zusatz- oder Sonderzeichen aufgeführt.

Kommentar:

Auch wenn die eigentliche Akutversorgung des Herzinfarktes stationär erfolgt, kann der Herzinfarkt in diesem Beispiel bereits vom niedergelassenen Vertragsarzt als gesicherte Diagnose angegeben werden.

Die eindeutigen Infarktzeichen im EKG und das Gesamtkrankheitsbild des Patienten bilden die ausreichende Grundlage für die Kodierung mit dem Zusatzkennzeichen ‚G‘ für die Diagnosensicherheit.

Weiterbehandlung in der Vertragsarztpraxis nach Klinikentlassung

Ein Patient hat vor sechs Wochen (im vergangenen Quartal) einen Herzinfarkt erlitten und war deshalb in stationärer Behandlung. Neben der Akutversorgung des Vorderwandinfarktes wurde in der Klinik auch eine diagnostizierte koronare Zwei-Gefäß-Erkrankung interventionell versorgt.

Mitgelieferte Diagnosen aus der Klinik: I25.12 Atherosklerotische Herzkrankheit, Zwei-Gefäß-Erkrankung, und I21.0 Akuter Myokardinfarkt. Der Patient kommt jetzt zur Beratung und Medikamentenverordnung in die Praxis.

Kodierung:

I25.12 G Atherosklerotische Herzkrankheit, Zwei-Gefäß-Erkrankung 
I25.20 G Alter Myokardinfarkt, 29 Tage bis unter 4 Monate zurückliegend 

Die Beispiele sind jeweils vollständig mit Sekundärkodes für Manifestation, Zusatz- oder Sonderzeichen aufgeführt.

Kommentar:

Für einige Erkrankungen sieht die ICD-10-GM spezifische Kodes für den Zustand nach einer Erkrankung bzw. die Folgen einer Erkrankung vor. Diese spezifischen ICD-10-Kodes können mit dem Zusatzkennzeichen ‚G‘ für die Diagnosensicherheit kodiert werden.

Klassisches Beispiel ist der „alte“ Herzinfarkt. Daher sollte in diesem Beispiel eine Anpassung der ICD-10-Kodes aus den Klinikunterlagen an die aktuelle Situation in der ambulanten Weiterversorgung erfolgen.

Aus I21.0 Akuter transmuraler Myokardinfarkt der Vorderwand wird I25.20 Alter Myokardinfarkt, 29 Tage bis unter 4 Monate zurückliegend mit Ergänzung des Diagnosenzusatzkennzeichens ‚G‘ (im stationären Bereich gibt es diese nicht).

Unter Verwendung des Zusatzkennzeichens ‚Z‘ für „Zustand nach“ wäre auch die Übernahme der Kodierung aus der Klinik mit I21.0 Z Akuter transmuraler Myokardinfarkt der Vorderwand möglich. Zu bedenken ist, dass bei den derzeitigen Verfahren zur Morbiditätsmessung, bis auf wenige Ausnahmen im Bereich der Onkologie, nur die ICD-10-Kodes mit dem Zusatzkennzeichen ‚G‘ für die Diagnosensicherheit verwendet werden. Im Beispiel wird durch die Umstellung des ICD-10-Kodes auf I25.20 G der Eingang der Diagnose in die Morbiditätsmessung ermöglicht.

Rezidivprophylaxe

Ein Patient wurde vor Jahren wegen eines Herzinfarktes und einer koronaren Zwei-Gefäß-Erkrankung stationär behandelt bzw. versorgt. Seitdem erfolgt eine medikamentöse Therapie zur Rezidivprophylaxe. Im aktuellen Quartal stellt sich der Patient zur Medikamentenverordnung in der Praxis vor.

Kodierung:

I25.12 G Atherosklerotische Herzkrankheit, Zwei-Gefäß-Erkrankung 
I25.22 G Alter Myokardinfarkt, 1 Jahr und länger zurückliegend 
Z92.2 G Dauertherapie (gegenwärtig) mit anderen Arzneimitteln in der Eigenanamnese 

Die Beispiele sind jeweils vollständig mit Sekundärkodes für Manifestation, Zusatz- oder Sonderzeichen aufgeführt.

Kommentar:

Nach einem Herzinfarkt ist bei den meisten Patienten eine lebenslange medikamentöse Therapie sinnvoll, die Komplikationen wie Herzrhythmusstörungen und Herzmuskelschwäche sowie erneuten Herzinfarkten vorbeugt. Dazu wird der „alte“ Herzinfarkt kodiert.

Die Kodierung des akuten Herzinfarktes mit dem Zusatzkennzeichen ‚G‘ für die Diagnosensicherheit wäre in diesem Beispiel nicht sachgerecht. Auch wenn die regelmäßige Prophylaxe aufgrund des Herzinfarktes erfolgt, gehört sie nicht mehr zur Behandlung des akuten Herzinfarktes.

Unter Verwendung des Diagnosenzusatzkennzeichens ‚Z‘ für „Zustand nach“ wäre auch die Kodierung des akuten Herzinfarktes möglich. Zu bedenken ist, dass bei den derzeitigen Verfahren zur Morbiditätsmessung, bis auf wenige Ausnahmen im Bereich der Onkologie, nur die ICD-10-Kodes mit dem Zusatzkennzeichen ‚G‘ für die Diagnosensicherheit verwendet werden. So würde der mit ‚Z‘ kodierte akute Herzinfarkt gar nicht berücksichtigt werden!

Auch wenn es sich nicht direkt um Diagnosen handelt, sieht die ICD-10-GM im Kapitel XXI Kodes vor, die Faktoren beschreiben, die den Gesundheitszustand beeinflussen und zur Inanspruchnahme des Gesundheitswesens führen (Z00-Z99).

So kann in diesem Beispiel die Rezidivprophylaxe über den ICD-10-Kode Z92.2 verschlüsselt werden. ICD-10-Kodes, die Zustände in der Eigenanamnese beschreiben, können grundsätzlich mit dem Zusatzkennzeichen ‚G‘ für die Diagnosensicherheit kodiert werden.