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Kodier-Beispiele – Schlaganfall

Akut, als gesicherte Diagnose

Ein Patient stellt sich in der Praxis vor und klagt über Beschwerden, die der Symptomatik eines Schlaganfalls entsprechen. Zur Abklärung erfolgt eine MRT-Untersuchung, bei der sich eindeutig eine frische Infarzierung rechts in Folge eines Gefäßverschlusses zeigt. Der Patient wird umgehend in die Klinik zur stationären Versorgung eingewiesen.

Kodierung:

I63.5 G R Hirninfarkt durch nicht näher bezeichneten Verschluss oder Stenose zerebraler Arterien 

Die Beispiele sind jeweils vollständig mit Sekundärkodes für Manifestation, Zusatz- oder Sonderzeichen aufgeführt.

Kommentar:

Auch wenn die eigentliche Akutversorgung des Schlaganfalls stationär erfolgt, kann der Schlaganfall in diesem Beispiel bereits vom niedergelassenen Vertragsarzt als gesicherte Diagnose angegeben werden.

Das eindeutige Gesamtkrankheitsbild des Patienten und die Ergebnisse der veranlassten Untersuchung bilden die ausreichende Grundlage für die Kodierung mit dem Zusatzkennzeichen ‚G‘ für die Diagnosensicherheit.

Weiterbehandlung in der Vertragsarztpraxis nach Klinikentlassung

Ein Patient wird aus der Klinik entlassen, wo er aufgrund eines Hirninfarktes rechts in Folge eines Gefäßverschlusses versorgt wurde. Wegen einer rückläufigen beinbetonten schlaffen Hemiparese links wird eine ambulante Reha-Maßnahme eingeleitet. Der Patient bekommt zudem eine Dauertherapie mit Acetylsalicylsäure.

Entlassungsdiagnosen in den mitgegebenen Klinikunterlagen: I63.5 R, G81.0 L, Z92.2

Kodierung in der Praxis:

I63.5 G R Hirninfarkt durch nicht näher bezeichneten Verschluss oder Stenose zerebraler Arterien 
G81.0 G L Schlaffe Hemiparese und Hemiplegie 
Z92.2 G Dauertherapie (gegenwärtig) mit anderen Arzneimitteln in der Eigenanamnese 

Die Beispiele sind jeweils vollständig mit Sekundärkodes für Manifestation, Zusatz- oder Sonderzeichen aufgeführt.

Kommentar:

Alle Entlassungsdiagnosen sind in der ambulanten Weiterbetreuung behandlungsrelevant. Damit können sie aus den Klinikunterlagen in den Abrechnungsdatensatz der Praxis übernommen werden.

Wichtig dabei ist die Kennzeichnung als gesicherte Diagnosen durch Ergänzung des Zusatzkennzeichens ‚G‘ (im stationären Bereich werden die Zusatzkennzeichen für die Diagnosensicherheit nicht angewendet).

Im Sinne einer möglichst vollständigen Informationsübermittlung kann für die Rezidivprophylaxe mit Acetylsalicylsäure der ICD-10-Kode Z92.2 kodiert werden.

Dieses Medikament ist bei diesem Kode als Einschlussbezeichnung in der Systematik der ICD-10-GM genannt.

Kodierung von Folgezuständen

Ein Patient erlitt vor drei Jahren einen Schlaganfall. Aktuell besteht eine residuale schlaffe Hemiparese rechts, derentwegen Krankengymnastik verordnet wird.

Kodierung:

G81.0 G R Schlaffe Hemiparese und Hemiplegie 
I69.4  Folgen eines Schlaganfalls, nicht als Blutung oder Infarkt bezeichnet 

Die Beispiele sind jeweils vollständig mit Sekundärkodes für Manifestation, Zusatz- oder Sonderzeichen aufgeführt.

Kommentar:

In diesem Beispiel liegt anamnestisch ein Schlaganfall mit gegenwärtig noch bestehenden neurologischen Folgen vor, die mittels Krankengymnastik behandelt werden.

Deshalb wird die Hemiparese gemeinsam mit einem ICD-10-Kode aus I69.- Folgen einer zerebrovaskulären Krankheit kodiert. ICD-10-Kodes, die im Titel „Folgen“ oder „Folgezustände“ enthalten, werden stets mit dem Zusatzkennzeichen ‚G‘ für die Diagnosensicherheit kodiert.

Unter Verwendung des Zusatzkennzeichens ‚Z‘ für „Zustand nach“ wäre auch die Kodierung des akuten Schlaganfalls mit I64 Z Schlaganfall, nicht als Blutung oder Infarkt bezeichnet denkbar.

Allerdings werden bei den derzeitigen Verfahren zur Morbiditätsmessung bis auf wenige Ausnahmen im Bereich der Onkologie nur die ICD-10-Kodes mit dem Zusatzkennzeichen ‚G‘ für die Diagnosensicherheit verwendet.

Somit würde der mit ‚Z‘ kodierte akute Schlaganfall nicht berücksichtigt werden!

Rezidivprophylaxe

Ein Patient mit folgenlos ausgeheiltem Schlaganfall vor zwei Jahren erhält nach einer ärztlichen Kontrolluntersuchung zur Rezidivprophylaxe ein Wiederholungsrezept über ein Präparat mit 100 mg Acetylsalicylsäure.

Kodierung:

Z92.2 G Dauertherapie (gegenwärtig) mit anderen Medikamenten in der Eigenanamnese 
I64  Z Schlaganfall, nicht als Blutung oder Infarkt bezeichnet 

Die Beispiele sind jeweils vollständig mit Sekundärkodes für Manifestation, Zusatz- oder Sonderzeichen aufgeführt.

Kommentar:

In diesem Beispiel wird der ICD-10-Kode I64 für den akuten Schlaganfall mit dem Zusatzkennzeichen ‚Z‘ für „Zustand nach“ angegeben. Da der zwei Jahre zurückliegende Schlaganfall ohne Folgen ausgeheilt ist, wäre eine Schlüsselnummer aus I69.- Folgen einer zerebrovaskulären Erkrankung nicht sachgerecht. Mit „Folgen“ sind hier Ausfallerscheinungen wie z.B. Dysphasie, Aphasie und Hemiparese gemeint.

Im Sinne einer möglichst vollständigen Informationsübermittlung kann für die Rezidivprophylaxe mit Acetylsalicylsäure der ICD-10-Kode Z92.2 kodiert werden. Dieses Medikament ist bei diesem Kode als Einschlussbezeichnung in der Systematik der ICD-10-GM genannt.