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Wegweiser ICD-10

ICD-10-GM

Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme 10. Revision - German Modifikation.

Verzeichnisse

  • Systematisches Verzeichnis der ICD-10-GM: Gruppierung von Krankheiten, Verfahren und Zuständen, gegliedert in 22 Kapitel. Enthält alle ICD-10-Kodes mit Angabe des offiziellen Diagnosetextes und ggf. Kodiervorgaben.
  • Alphabetisches Verzeichnis der ICD-10-GM: unterstützt die Kodierung nach dem Systematischen Verzeichnis inkl. des Kreuz-Stern-Systems und der Zusatzkodes. Maßgeblich für die Kodierung ist stets das Systematische Verzeichnis.

Herausgeber

Beide Verzeichnisse werden jährlich in der jeweils aktuellen Version vom Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) herausgegeben.

Anwendung und Geltungsbereich

Die ICD-10-GM ist im Sozialgesetzbuch (SGB V) verankert. Nach § 295 SGB V sind Diagnosen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung auf Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen und Abrechnungsunterlagen für vertragsärztliche Leistungen nach der ICD-10-GM zu verschlüsseln. Die Dokumentation von Diagnosen zu medizinischen Zwecken bleibt davon unberührt.

Verantwortlichkeit

Für die sachgerechte Kodierung ist der Arzt/Psychotherapeut verantwortlich, der den Patienten behandelt hat, unabhängig davon, ob er oder eine von ihm beauftragte Person die Kodierung vornimmt.

Befreiung von der Kodierpflicht

Radiologen, Zytologen, Pathologen, Nuklearmediziner und Labormediziner sind im Rahmen von Auftragsleistungen von der Kodierpflicht befreit.

Zu kodierende Diagnosen: Behandlungsdiagnosen

Alle Behandlungsdiagnosen sind zu kodieren. Das sind Diagnosen, für die im abzurechnenden Quartal diagnostische und/oder therapeutische vertragsärztliche Leistungen erbracht wurden. Dazu zählen auch Beratungen und weitere Veranlassungen wie Überweisungen und Verordnungen ohne Arzt-Patienten-Kontakt.

Nicht zu kodierende Diagnosen

Anamnestische Diagnosen ohne Leistungsbezug werden im abzurechnenden Quartal nicht kodiert.

Dauerdiagnosen

Eine Übernahme von Diagnosen aus einem Quartal in ein nächstes darf nur erfolgen, wenn diese erneut die Definition einer Behandlungsdiagnose erfüllen. Dabei sind gegebenenfalls die Zusatzkennzeichen (V, G, A, Z) für die Diagnosesicherheit zu aktualisieren.

Anzahl und Reihenfolge der Kodierung

  • Pro Behandlungsfall ist mindestens eine Behandlungsdiagnose anzugeben. Die Gesamtanzahl ist nicht begrenzt.
  • Für die mehrfache Behandlung eines Patienten wegen derselben Krankheit in einem Quartal genügt die einmalige Angabe des zugehörigen ICD-Kodes.
  • Die Reihenfolge der Kodes ist beliebig.

„Es ist nicht ausschlaggebend, möglichst viele Schlüsselnummern anzugeben. Vielmehr sollte das kodierte Ergebnis möglichst genau den […] erbrachten Aufwand abbilden.“ (DIMDI 2010 - Basiswissen Kodieren)

Zusatzkennzeichen Diagnosesicherheit: „V, G, A, Z“

Zusatzkennzeichen zur Angabe der Diagnosesicherheit sind für jeden Kode getrennt anzuwenden. Dies gilt auch für eine Mehrfachkodierung nach dem Kreuz-Stern-System und für die Ausrufezeichen-Kodes (Ausnahme: Ersatzkode UUU).

Folgende Zusatzkennzeichen gibt es:

„V“ Verdachtsdiagnose (Diagnose kann weder gesichert noch ausgeschlossen werden)
„G“ gesicherte Diagnose (Diagnose kann nach den gültigen medizinisch-wissenschaftlichen Grundsätzen gesichert werden)
„A“ ausgeschlossene Diagnose (primäre Verdachtsdiagnose kann ausgeschlossen werden)
„Z“

Zustand nach der Diagnose, auch symptomlos (wenn die Diagnose nicht mehr besteht und auch keine krankheitsspezifische Diagnostik und/oder Therapie mehr erfolgt. Der Zustand nach dieser Diagnose hat aber eine Leistung verursacht, die zu kodieren ist.)

Achtung: Enthält bereits der Titel der ICD-Schlüsselnummer die Information „Zustand nach...“ oder „Folgen...“ bzw. „Folgezustände...“ einer früheren Erkrankung, so ist „Z“ nicht zu verwenden. 

Rest- und Folgezustände (Residuen)

Aktuelle Krankheiten, die als Rest- oder Folgezustände einer früheren Krankheit bestehen, werden auf zwei Arten verschlüsselt:

  • Durch einen Kode, der sowohl den aktuellen Krankheitszustand als auch die verursachende frühere Krankheit bzw. deren Behandlung enthält.
  • Durch zwei Kodes: Ein Kode für den aktuellen Krankheitszustand und einen Kode, der nur die „Folgen“ oder „Folgezustände“ einer früheren Erkrankung enthält. Achtung: Kodes, die nur die Folgen beschreiben, sind nicht alleine zu verwenden.

Zusatzkennzeichen Seitenlokalisation: „R,L,B"

Die Angabe der Seitenlokalisation ist optional, aber empfehlenswert. Die Kennzeichen beziehen sich auf paarige Organe und Körperteile, nicht auf die Lokalisation innerhalb einzelner Organe.

„R“ rechts
„L“ links
„B“ beidseitig

Vollständige und spezifische Kodierung / Resteklassen für seltene Erkrankungen

Alle Diagnosen, für die im jeweiligen Quartal vertragsärztliche Leistungen abgerechnet werden („Behandlungsdiagnosen“), sind zu kodieren.

  • Auswahl einer möglichst präzisen ICD-Schlüsselnummer nach vorliegendem Kenntnisstand
  • Auswahl einer endständigen Nummer, möglichst bis zur maximalen Kodiertiefe (bis zur fünften Stelle)

Ausnahme:

Vierstellige ICD-Schlüsselnummern sind ausreichend in der hausärztlichen Versorgung, im organisierten Notfalldienst und in der fachärztlichen Versorgung für Diagnosen außerhalb des Fachgebietes.

Nur im Ausnahmefall anzugeben:

  • Kodes für „Sonstige näher bezeichnete Krankheiten“
  • Kodes für „Nicht näher bezeichnete Krankheiten“ [n.n.bez.]

Symptome / abnorme klinische und Laborbefunde

Angabe nur, wenn keine spezifischere Diagnose gestellt werden kann oder am Quartalsende, bei noch nicht abgeschlossener Diagnostik.

Faktoren, die den Gesundheitszustand beeinflussen

Alleinige Angabe nur, wenn Leistungen abgerechnet werden, die nicht in einer Erkrankung begründet sind, z. B. Prävention.

Mehrfachkodierung

  • Kreuz-Stern-System
    Kreuz-Kode (†) verschlüsselt die Ätiologie (Primärkode)
    Stern-Kode (*) verschlüsselt die Manifestation (Sekundärkode)
  • Ausrufezeichenkodes (Sekundärkodes) verschlüsseln Zusatzinformationen zu Primärkodes

Achtung: Sekundärkodes dürfen nicht allein stehen.

Kombinations-Schlüsselnummern

Sind Schlüsselnummern, die:
- zwei, häufig in Kombination auftretende Diagnosen oder
- eine Diagnose und die zugehörige(n) Manifestation(en) oder
- eine Diagnose und die zugehörige(n) Komplikation(en)
zu einer Schlüsselnummer zusammenfassen, wobei die beiden „Teile“ durch das Wort „mit“ kombiniert werde.
Beispiel: K80.00 Gallenblasenstein mit akuter Cholezystitis, ohne Angabe einer Gallenwegsobstruktion

Formale Vereinbarungen im Systematischen Verzeichnis

Inklusiva Innerhalb der drei-, vier- und fünfstelligen Rubriken aufgeführte andere Diagnosebezeichnungen [Einschlussbezeichnungen, „Inkl.“]. 
Exklusiva Bezeichnungen, die – selbst wenn der Titel der Rubrik vermuten lässt, dass sie an dieser Stelle zu klassifizieren wären – tatsächlich an anderer Stelle klassifiziert sind. [Exkl.].
Hinweise Erklären den entsprechenden Kode näher z. B. Angabe der Zeitspanne für einen rezidivierenden Herzinfarkt innerhalb von 28 Tagen oder weniger nach dem vorangegangenen.
„Mit“ in Titeln Wird bei Kombinations-Schlüsselnummern verwendet, durch die zwei Krankheiten oder eine Krankheit und eine Manifestation/Komplikation mit ein und demselben ICD-Kode verschlüsselt werden.
„Und“ in Titeln Steht für „und/oder”.
Runde Klammern ( ) Umschließen z. B. zusätzliche Wörter, die bei einer Diagnosenangabe stehen können, ohne dass dadurch die Verschlüsselung beeinflusst wird.
Eckige Klammern [ ] Werden benutzt zur Bezeichnung von Synonyma, alternativen Formulierungen oder erläuternden Ausdrücken.
Doppelpunkt „:“ Wird z. B. bei Aufzählungen von Inklusiva und Exklusiva verwendet, wenn das vorangestellte Wort für die Zuordnung zu der betreffenden Rubrik keine vollständige Bezeichnung darstellt.
Senkrechter Strich „I“ Wird bei Aufzählungen von Inklusiva und Exklusiva benutzt, wenn weder das vorangegangene Wort noch das folgende Wort vollständige Bezeichnungen sind. Jede vor dem senkrechten Strich stehende Bezeichnung muss mit einer oder mehreren der dahinter stehenden Bezeichnungen kombiniert werden.
„o.n.A.“ Steht für „ohne nähere Angabe“.
„a.n.k.” Steht für „anderenorts nicht klassifiziert“ und dient als eine Art Warnung: Bestimmte näher bezeichnete Varianten der aufgeführten Krankheitszustände sind möglicherweise anderen Teilen der Klassifikation zuzuordnen.
Punkt Strich „.-“ Kennzeichnung aller dreistelligen Schlüsselnummern, die in vier- oder fünfstellige Schlüsselnummern unterteilt sind.
Strich „-“ Kennzeichnung aller vierstelligen Schlüsselnummern, die in fünfstellige Schlüsselnummern unterteilt sind.