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Stand 25.02.2016

Stellungnahmen

Positionen zur ambulanten Versorgungsqualität

Mit den Positionen zur ambulanten Versorgungsqualität wird deutlich, dass die Versorgung im ambulanten Bereich auf einem hohen Niveau stattfindet. Zu einer guten Qualität, die sich am Patientennutzen ausrichtet, gehören Dokumentationspflichten zwangsläufig dazu. Dennoch darf eines nicht übersehen werden: Qualität ist kein Selbstzweck. Natürlich müssen Maßnahmen zur Qualitätsförderung und zur Qualitätssicherung auch dem Gebot der Wirtschaftlichkeit genügen. Schon gar nicht dürfen sie in unangemessenem Maß auf Kosten der Zeit gehen, die Ärzte und Psychotherapeuten für die Behandlung verwenden sollen. Wenn die Bürokratie ins Unermessliche steigt, ist niemandem geholfen. Zur Vermeidung von unnötiger Bürokratie könnte zum Beispiel gehören, dass für Praxen, die dauerhaft gute Qualität nachweisen können, die Dokumentations- und Prüfanforderungen abgesenkt und Verfahren zur Qualitätssicherung ausgesetzt oder angepasst werden. Damit würde auch gegenüber den Vertragsärzten und Vertragspsychotherapeuten ein Signal des Vertrauens gesetzt werden. Um einer Überregulierung zu begegnen, sollten der Gesetzgeber und die gemeinsame Selbstverwaltung ebenso darauf achten, dass Qualitätsanforderungen nicht redundant festgelegt werden.

Unbestritten bei all dem ist aber: Qualität und Qualitätstransparenz sind wichtig und sie sind den Vertragsärzten eine Selbstverständlichkeit. Seit mehr als zehn Jahren veröffentlichen die Kassenärztlichen Vereinigungen und die KBV Qualitätsberichte, in denen über die Maßnahmen zur Qualitätsförderung und Qualitätssicherung informiert wird. Es gehört zum Selbstverständnis des KV-Systems, darüber regelmäßig und detailliert Auskunft zu geben.

Häufig wird in der Öffentlichkeit gefordert, dass der ambulante und stationäre Sektor sich miteinander messen lassen sollen. Die Sektoren haben aber ihre jeweils eigenen Bedingungen, sodass man schnell Gefahr läuft, Äpfel mit Birnen zu vergleichen. Allerdings können in der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung oder bei sektorengleichen Leistungen im Rahmen der sektorenübergreifenden Qualitätssicherung solche Analysen sehr wohl von Nutzen sein.

Außerdem sollten wir auch darüber nachdenken, regionale Qualitätsindikatoren zu nutzen. Das würde bedeuten, den Fokus nicht nur auf die fallbezogene Qualitätssicherung zu setzen. Regionale Qualitätsindikatoren können die KVen beim Versorgungsmanagement unterstützen und wären außerdem ein gutes Instrument, um die gemeinsame Qualitätsverantwortung der Sektoren zu fördern. Dies ist auch vor dem Hintergrund zu sehen, dass Behandlungsergebnisse im Sektorenvergleich nur schlecht einem einzelnen Arzt oder einer einzelnen Einrichtung bzw. einem einzelnen Sektor zugeordnet werden können.

Wenn wir über Maßnahmen der Qualitätssicherung und Qualitätsförderung sprechen, müssen wir auch über Kosten reden. Es entsteht den Vertragsärzten und Vertragspsychotherapeuten – aber auch den Kassenärztlichen Vereinigungen und der KBV – bei der Qualitätssicherung ein Mehraufwand, der natürlich auch bei den Vergütungen berücksichtigt werden muss. Hohe Qualität gibt es nicht zum Nulltarif. Dokumentationspflichten, Qualitätsmanagement und Hygieneanforderungen – all das erfordert viel Manpower und Koordinierung, die die Praxen alltäglich erbringen. Hier sind alle Kostenträger gefragt, denn vom hohen Qualitätsstandard der Vertragspraxen profitieren die Versicherten aus allen Bereichen gleichermaßen. Darüber hinaus gilt natürlich, dass die zahlreichen regionalen Maßnahmen, die die KVen zur Qualitätsförderung entwickeln, weiterhin unterstützt und gestärkt werden müssen.

Lassen Sie mich zum Schluss noch eine Bemerkung zu denjenigen Praxen machen, die weit über das erforderliche Maß um Qualitätsförderung bemüht sind. Warum sollte ein intensives und überdurchschnittliches Engagement sowie die Bereitschaft, diese Anstrengungen auch darzulegen, nicht auch mit Qualitätszuschlägen verbunden werden? Für die KBV ist es durchaus vorstellbar, ein Konzept zu Qualitätszuschlägen zu erarbeiten, von dem Praxen profitieren, die an besonderen Versorgungsprogrammen teilnehmen, spezielle Patientenangebote haben oder sich an freiwilligen Qualitätsinitiativen beteiligen. Entscheidend ist aber auch hier, dass durch solche Zuschläge Impulse für die Verbesserung der Qualität insgesamt ausgehen müssten.

(Statement von Dr. Andreas Gassen, anlässlich eines Pressegesprächs am 25.02.2016))

Positionen zur ambulanten Versorgungsqualität, Kurzfassung

1. Patientensicherheit und Qualität sind Grundpfeiler für das Selbstverständnis der Ärzte und Psychotherapeuten

Eine hohe Versorgungsqualität liegt im ureigenen Interesse von Ärzten und Psychotherapeuten* und ist seit jeher Teil ihres professionellen Handelns. So richtet sich die ambulante Versorgung an den Bedürfnissen der Patienten und dem Stand der medizinischen Erkenntnisse aus. Qualitätssicherung ist kein Selbstzweck, sondern soll einer effektiven, effizienten und sicheren Patientenbehandlung dienen. Die intrinsische Motivation von Ärzten und Psychotherapeuten darf nicht durch Überregulierung gestört werden.

2. Facharztstatus, Genehmigungsvorbehalt und Fortbildungsverpflichtung sind Garant für eine qualitativ hochwertige ambulante Gesundheitsversorgung

Voraussetzung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen bzw. -psychotherapeutischen Versorgung sind eine abgeschlossene Weiterbildung zum Facharzt bzw. eine abgeschlossene Ausbildung zum Psychotherapeuten. Zudem unterliegt etwa die Hälfte der abrechenbaren ambulanten Leistungen spezifischen Qualitätsanforderungen, die erfüllt und nachgewiesen werden müssen. Konsequenzen nicht oder nicht mehr eingehaltener Anforderungen reichen bis zum Widerruf der Genehmigung. Strenge Auflagen gelten auch für die Fortbildungsverpflichtung. Für die Umsetzung tragen die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Kassenärztliche Bundesvereinigung im Rahmen ihres Sicherstellungsauftrags und ihrer Gewährleistungspflicht Sorge. Qualität in der ambulanten Versorgung ist deshalb maßgeblich auf die ärztliche Selbstverwaltung angewiesen.

3. Die Kassenärztlichen Vereinigungen setzen externe Qualitätssicherung auf der Grundlage langjähriger Erfahrung um

Weite Teile der ambulanten Versorgung unterliegen einer externen Qualitätssicherung. Die verschiedenen Vorgaben setzen die Kassenärztlichen Vereinigungen entsprechend ihrem gesetzlichen Auftrag um. Ihnen steht dabei je nach Leistungsbereich ein breites Spektrum von unterschiedlichen Instrumenten zur Verfügung. Die hierfür aufgebauten Strukturen und Prozesse haben sich bewährt und sind auch in Zukunft zu nutzen und auszubauen.

4. Die Kassenärztlichen Vereinigungen unterstützen Ärzte und Psychotherapeuten bei der Umsetzung ihres internen Qualitätsmanagements

Alle an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und Psychotherapeuten sind gesetzlich verpflichtet, praxisintern Qualitätsmanagement einzuführen und weiterzuentwickeln. Der Stand der Umsetzung wird von den Kassenärztlichen Vereinigungen jährlich erhoben und bewertet. Die Ergebnisse sind seit Jahren bundesweit homogen und stabil und belegen eine konsequente Umsetzung. Einer der Gründe hierfür ist, dass sich die Kassenärztliche Bundesvereinigung und die Kassenärztlichen Vereinigungen schon vor Einführung der gesetzlichen Pflicht für das Qualitätsmanagement stark gemacht haben. Die von ihnen entwickelten Serviceangebote sind seit vielen Jahren etabliert und werden von Ärzten und Psychotherapeuten intensiv genutzt.

5. Die Kassenärztlichen Vereinigungen fördern freiwillige Qualitätsinitiativen von Ärzten und Psychotherapeuten

Freiwillige Vorhaben zur Förderung der Versorgungsqualität, wie Qualitätszirkel und Peer-Review-Verfahren, werden innerhalb der Ärzteschaft und von den psychotherapeutischen Kollegen rege praktiziert. Dabei ist eine nachhaltige Förderung der Qualität nur möglich, wenn sich die Auswahl eines Konzepts oder Instruments am Qualitätsziel orientiert und ein vertretbares Verhältnis von Aufwand zu Nutzen vorliegt. Entsprechende Konzepte sollten unmittelbar an der Versorgung ansetzen sowie von den Beteiligten selbst gestaltet und verantwortet werden. Die von den Kassenärztlichen Vereinigungen unterstützten Initiativen stehen allen an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzten und Psychotherapeuten offen. Sie werden kontinuierlich weiterentwickelt und ausgebaut.

6. Qualitätssicherung und -förderung in der ambulanten Versorgung müssen die sektorspezifischen Besonderheiten berücksichtigen

Die vertragsärztliche und -psychotherapeutische Versorgung in über 100.000 Praxen (meist Einzelpraxen) reicht von haus- und fachärztlicher Grundversorgung bis hin zu hochspezialisierten Leistungen. Sie ist geprägt von einer intensiven Beziehung zu den Patienten, die häufig chronische oder mehrfache Erkrankungen haben, und vielfältigen Koordinationsaufgaben. Qualitätssicherung und -förderung müssen auf diese Besonderheiten zugeschnitten sein. Methodische Ansätze, wie sie aus der stationären Qualitätssicherung bekannt sind, können nur in seltenen Fällen in die ambulante Versorgungssituation übertragen werden.

7. Qualitätssicherung und -förderung in der ambulanten Versorgung müssen sich auf Struktur- und Prozessqualität vor Ergebnisqualität stützen

Qualitätssicherung und -förderung im ambulanten Bereich müssen überwiegend auf Struktur-und Prozessqualität ausgerichtet sein, da valide Aussagen zur Ergebnisqualität aufgrund der Besonderheiten ambulanter Versorgung (chronische Erkrankungen mit langen Verläufen, kleine Ereigniszahlen, unklare Endpunkte) nur eingeschränkt möglich sind. Außerdem erfordert insbesondere die Messung von Ergebnisqualität hohe methodische Standards (z. B. adäquate Risikoadjustierung). Für die Patienten wären nicht valide falsch-positive Verzerrungen jedoch genauso wenig hilfreich wie falsch-negative Ergebnisse. Daher sollten die Potenziale von Prozess- und Strukturqualität weiter ausgeschöpft werden.

8. Qualitätssicherung und -förderung in der ambulanten Versorgung müssen finanziert werden

Qualitätssicherung und -förderung verursachen einen Mehraufwand für den Arzt oder Psychotherapeuten und seine Praxis – etwa einen zusätzlichen Dokumentationsaufwand oder unmittelbaren finanziellen Aufwand. Kosten und Nutzen müssen deshalb stets gegeneinander abgewogen werden. Qualität ist kein Selbstzweck und darf nur in vertretbarem Maße zu Lasten der Zeit gehen, die für die Patienten zur Verfügung steht. Mehraufwand, der tatsächlich notwendig ist, muss adäquat refinanziert werden. An der Finanzierung sollten sich alle Kostenträger angemessen beteiligen.

9. Für sektorenübergreifende Verfahren der Qualitätssicherung müssen erforderliche Grundlagen geschaffen werden

Die gesetzliche Verpflichtung, einrichtungsübergreifende Qualitätssicherung künftig sektorenübergreifend auszugestalten, stellt alle Beteiligten vor große Herausforderungen. So fehlt es bisher an sektorenübergreifenden Versorgungspfaden als notwendiger Grundlage. Auch viele technische und methodisch-inhaltliche Probleme harren einer Lösung. Gleichzeitig erscheint es weder machbar noch sinnvoll, die Qualität sämtlicher Versorgungsprozesse stets sektorenübergreifend zu sichern. Eine Alternative könnte in der Nutzung regionaler Qualitätsindikatoren liegen.

10. Qualitätstransparenz und qualitätsorientierte Vergütung in der ambulanten Versorgung müssen mit Augenmaß erprobt und ausgestaltet werden

Qualitätstransparenz ist wichtig. Kassenärztliche Vereinigungen und Kassenärztliche Bundesvereinigung veröffentlichen deshalb seit mehr als zehn Jahren eigene Qualitätsberichte. Für einrichtungsbezogene Veröffentlichungen zur Ergebnisqualität fehlt es im ambulanten Bereich jedoch an den für eine stabile und valide Datengrundlage notwendigen Ereigniszahlen je Versorgungseinheit. Freiwillige Veröffentlichungen zur Struktur- und Prozessqualität, in einer auch für Patienten verständlichen Form, sollten hingegen weiter erprobt und gezielt gefördert werden. Eine solche qualitätsorientierte Vergütung mit Augenmaß könnte an die besondere Darlegungsbereitschaft qualitätsorientierter Ärzte und Psychotherapeuten geknüpft werden.

*Aus Gründen der Lesbarkeit wird auf die weibliche Schreibweise verzichtet, wenngleich das weibliche Geschlecht selbstverständlich stets gleichermaßen gemeint ist. Der Begriff Psychotherapeuten bezieht sich auf Psychologische Psychotherapeuten sowie auf Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten.
Sie bilden gleichsam mit Ärzten anderer Fachrichtungen eine „Facharztgruppe“ und nehmen an der vertragsärztlichen Versorgung teil.