Logo-KBV

KBV Hauptnavigationen:

 
Stand 14.06.2018

Ambulante spezialfachärztliche Versorgung

Pulmonale Hypertonie

Seit 1. Juni 2016

Pulmonale Hypertonie ist die dritte seltene Erkrankung, die Ärzte in der ASV behandeln können. Die Details regelt die Anlage 2l zur ASV-Richtlinie.

Zusammensetzung des ASV-Teams

Kernteam   
Ebene 1: Teamleitung Ebene 2: Teammitglieder  Ebene 3: Hinzuzuziehende Fachärzte 
Die Teamleitung übernimmt ein Arzt aus dem Kernteam. Dessen Fachgebiet ist damit abgedeckt.
  • Kardiologe
  • Pneumologe
  • Humangenetiker
  • Gastroenterologe
  • Rheumatologe
  • Laboratoriumsmediziner
  • Nuklearmediziner
  • Psychiater oder Psychotherapeut (ärztlich oder psychologisch) oder Facharzt für Psychosomatische Medizin
  • Radiologe
Sofern Kinder und Jugendliche behandelt werden, ist ein Kinder-Kardiologe oder Kinder-Pneumologe als Bestandteil des Kernteams vorgesehen. Dieser kann ebenfalls die Teamleitung übernehmen. Sofern Kinder und Jugendliche behandelt werden, kann zusätzlich ein Kinder- und Jugendmediziner mit Zusatzweiterbildung Kinder-Gastroenterologie oder Kinder-Rheumatologie oder ein Kinder- und Jugendpsychiater und -psychotherapeut als Teammitglied benannt werden.

 

Patientengruppe und Erkrankung

Das Angebot richtet sich an Patienten mit pulmonaler Hypertonie mit einer der folgenden ICD-Kodierungen:

  • I27.0 Primäre pulmonale Hypertonie
  • I27.2- Sonstige näher bezeichnete sekundäre pulmonale Hypertonie
  • P29.3 Persistierender Fetalkreislauf

Zur Differenzierung der einzelnen Erkrankungsgruppen der pulmonalen Hypertonie wird international die aktuelle Nizza-Klassifikation von 2013 verwendet.

Ergänzend zur ICD-Kodierung hat der G-BA den Zugang zur ASV im Detail über diese Nizza-Klassifikation definiert. So können bestimmte Gruppen der Nizza-Klassifikation ohne Einschränkung in der ASV behandelt werden. Es handelt sich dabei um Erkrankungen wie beispielsweise die idiopathische und die hereditäre pulmonale Hypertonie oder auch die chronisch thromboembolische pulmonale Hypertonie (ICD-Kodes I27.0 und I27.20).

Hingegen ist die Behandlung von Patienten mit „sekundären“ Formen der pulmonalen Hypertonie, zum Beispiel infolge einer Linksherz- oder einer Lungenerkrankung, in der ASV nur bei „einem deutlich über den üblichen Schweregrad hinausgehenden Krankheitsverlauf“ zugelassen (ICD-Kode I27.28). Diese Entscheidung muss durch einen Kardiologen oder Pneumologen getroffen werden (siehe "Überweisungen").

Die Zuordnung der Gruppen der Nizza-Klassifikation zu den ICD-10-Kodes durch den G-BA ist in den Tragenden Gründen zum Beschluss hinterlegt.

Behandlungs- und Leistungsumfang

Ärzte mit einer ASV-Berechtigung für pulmonale Hypertonie können im Wesentlichen alle Leistungen durchführen, die zur Diagnostik, Behandlung und Beratung erforderlich sind.

Welche Leistungen konkret zur ambulanten spezialfachärztlichen Behandlung gehören, weist ein Ziffernkranz, der sogenannte Appendix, in der Anlage 2l der ASV-Richtlinie aus.

Neben EBM-Gebührenordnungspositionen (Abschnitt 1) enthält der Appendix auch neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, die noch nicht Bestandteil des EBM sind, aber im Rahmen der ASV angewendet werden dürfen (Abschnitt 2).

Die jeweils aktuelle Abrechnungsgrundlage stellt das Institut des Bewertungsausschusses (InBA) für die einzelnen ASV-Krankheiten online bereit:

Appendix: Aktuelle Abrechnungsgrundlage des InBA

Abrechnung von Abschnitt-2-Leistungen: Pseudoziffern und GOÄ

Der Appendix stellt die Abrechnungsgrundlage dar, die Abrechnung selbst erfolgt auf Basis des EBM. Mit einer Ausnahme: Die Leistungen aus dem Abschnitt 2 des Appendix rechnen ASV-Ärzte nach der  Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) ab – mit den für die ASV festgelegten Gebührensätzen (Laborleistungen 1-facher, technische Leistungen 1,2-facher und übrige ärztliche Leistungen 1,5-facher Gebührensatz).

Allen Leistungen im Abschnitt 2 sind bundeseinheitliche Pseudoziffern zugeordnet (z.B. 88500 für PET und PET/CT). Zu diesen Pseudoziffern geben Ärzte bei der Abrechnung die zutreffenden GOÄ-
Nummern und die sich aus den Gebührensätzen ergebene Vergütung an.

Wie jede ASV-Leistung, muss auch diese Pseudoziffer bei der Abrechnung mit der ASV-Teamnummer gekennzeichnet werden.

Die Kennzeichnung mit Pseudoziffern und die Vergütung nach der GOÄ erfolgen immer solange, bis die entsprechende Leistung in den EBM-Bereich VII aufgenommen wurde.

Hinweis: Ausgenommen von der Regelung sind ASV-Leistungen, die auch in der Onkologie-Vereinbarung (Anlage 7 zum Bundesmantelvertrag-Ärzte) enthalten sind. Sie werden bis zu ihrer Aufnahme in den EBM nach den regionalen Kostenpauschalen des Anhangs 2 der Onkologie-Vereinbarung vergütet.

Übersicht der aktuellen Pseudoziffern

Pseudoziffer Bezeichnung ASV-Indikation
88500 PET beziehungsweise PET/CT
  • Gastrointestinale Tumoren und Tumoren der Bauchhöhle
  • Gynäkologische Tumoren (ohne Mammakarzinom)
  • Urologische Tumoren
  • Rheumatologische Erkrankungen (Teil 1 Erwachsene)
88506 Spezifische Untersuchung mit Genexpressionsanalyse
  • Gastrointestinale Tumoren und Tumoren der Bauchhöhle
  • Gynäkologische Tumoren (nur Mammakarzinom, ohne andere gynäkologische Tumoren)
88508 Pauschale für Teilleistungen der augenärztlichen Grundpauschale
  • Rheumatologische Erkrankungen (Teil 1 Erwachsene)
  • Morbus Wilson
88511 Transition
  • Rheumatologische Erkrankungen (Teil 1 Erwachsene / Teil 2 Kinder und Jugendliche)
88512 Gespräch mit dem Patienten zur oralen Chemotherapie
  • Urologische Tumoren
88513 Transiente Elastographie bei gesicherter Diagnose mit dem Ziel der Verlaufskontrolle und Frequenzreduktion von Leberbiopsien bis zu zweimal jährlich
  • Morbus Wilson
88514 Erstellung oder Aktualisierung des Medikationsplans (vgl. § 5 Absatz 3 ASV-Richtlinie)
  • alle Indikationen

Anforderungen an das ASV-Team

Neben allgemeinen Anforderungen, die für alle ASV-Indikationen gelten, gibt es weitere Qualitätsvorgaben, die das ASV-Team für die pulmonale Hypertonie erfüllen muss. Dazu gehören:

Organisation und Kooperationen

Das ASV-Team sorgt dafür, dass bei Bedarf eine Zusammenarbeit mit Transplantationszentren, Einrichtungen der Physiotherapie und sozialen Diensten möglich ist. Ein Kooperationsvertrag ist nicht notwendig.

Außerdem ist eine 24-Stunden-Notfallversorgung inklusive Notfall-Labor und erforderlicher bildgebender Diagnostik sowie die Möglichkeit zur intensivmedizinischen Behandlung sicherzustellen. Das ASV-Team muss Notfallpläne und für Reanimation und sonstige Notfälle benötigte Geräte und Medikamente bereithalten.

Alle Mitglieder des ASV-Kernteams müssen (unter Wahrung der datenschutzrechtlichen Bestimmungen) zeitnah auf eine Befund- und Behandlungsdokumentation zugreifen können.

Dokumentation

Die Ärzte dokumentieren die Diagnose nach ICD-10-GM sowie das Zusatzkennzeichen zur Diagnosesicherheit, um die regelhafte Indikationsstellung überprüfen zu können.

Mindestmengen

Das Kernteam muss bei pulmonaler Hypertonie pro Jahr mindestens 50 Patienten mit Verdachtsdiagnose oder gesicherter Diagnose behandeln.

Berechnung der Mindestmengen

Für die Berechnung der Mindestmengen ist die Summe aller Patienten maßgeblich, die die Mitglieder des Kernteams pro Jahr behandeln. Wird die Mindestmenge nicht erfüllt, kann das Team seine Berechtigung verlieren.

Um eine ASV-Berechtigung zu erhalten, muss das ASV-Team mindestens 50 Prozent der Mindestmenge in den letzten vier Quartalen vor Antragstellung nachweisen.

Ausnahme: Im ersten Jahr als ASV-Team können die Mindestbehandlungszahlen ebenfalls um 50 Prozent unterschritten werden.

Überweisungen

Möchte ein Nicht-ASV-Arzt einen Patienten mit pulmonaler Hypertonie von einem ASV-Team behandeln lassen, ist eine Überweisung erforderlich. Er verwendet hierzu wie gewohnt den Überweisungsschein (Formular 6). Die Überweisung kann auch aufgrund einer Verdachtsdiagnose erfolgen.

Bei den „sekundären“ Formen der pulmonalen Hypertonie (ICD-Kode I27.28) ist die Überweisung in das ASV-Team nur durch einen Kardiologen oder Pneumologen möglich, wenn ein „deutlich über den üblichen Schweregrad hinausgehender Krankheitsverlauf“ vorliegt.