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Ambulante spezialfachärztliche Versorgung

Pulmonale Hypertonie

Seit 1. Juni 2016

Pulmonale Hypertonie ist die dritte seltene Erkrankung, die Ärzte in der ASV behandeln können. Die Details regelt die Anlage 2 – Buchstabe l zur ASV-Richtlinie.

Zusammensetzung des ASV-Teams

Kernteam   
Ebene 1: Teamleitung Ebene 2: Teammitglieder  Ebene 3: Hinzuzuziehende Fachärzte 
Die Teamleitung übernimmt ein Arzt aus dem Kernteam. Dessen Fachgebiet ist damit abgedeckt.
  • Kardiologe
  • Pneumologe
  • Humangenetiker
  • Gastroenterologe
  • Rheumatologe
  • Laboratoriumsmediziner
  • Nuklearmediziner
  • Psychiater oder Psychotherapeut (ärztlich oder psychologisch) oder Facharzt für Psychosomatische Medizin
  • Radiologe
Sofern Kinder und Jugendliche behandelt werden, ist ein Kinder-Kardiologe oder Kinder-Pneumologe als Bestandteil des Kernteams vorgesehen. Dieser kann ebenfalls die Teamleitung übernehmen. Sofern Kinder und Jugendliche behandelt werden, kann zusätzlich ein Kinder- und Jugendmediziner mit Zusatzweiterbildung Kinder-Gastroenterologie oder Kinder-Rheumatologie oder ein Kinder- und Jugendpsychiater und -psychotherapeut als Teammitglied benannt werden.

 

Starttermin

Seit 1. Juni 2016 können Fachärzte beim erweiterten Landesausschuss anzeigen, dass sie für diese Indikation eine ASV-Berechtigung erhalten möchten. Sobald diese vorliegt, kann die Behandlung im neuen Versorgungsbereich beginnen.

Patientengruppe und Erkrankung

Das Angebot richtet sich an Patienten mit pulmonaler Hypertonie mit einer der folgenden ICD-Kodierungen:

  • I27.0 Primäre pulmonale Hypertonie
  • I27.2- Sonstige näher bezeichnete sekundäre pulmonale Hypertonie
  • P29.3 Persistierender Fetalkreislauf

Zur Differenzierung der einzelnen Erkrankungsgruppen der pulmonalen Hypertonie wird international die aktuelle Nizza-Klassifikation von 2013 verwendet.

Ergänzend zur ICD-Kodierung hat der G-BA den Zugang zur ASV im Detail über diese Nizza-Klassifikation definiert. So können bestimmte Gruppen der Nizza-Klassifikation ohne Einschränkung in der ASV behandelt werden. Es handelt sich dabei um Erkrankungen wie beispielsweise die idiopathische und die hereditäre pulmonale Hypertonie oder auch die chronisch thromboembolische pulmonale Hypertonie (ICD-Kodes I27.0 und I27.20).

Hingegen ist die Behandlung von Patienten mit „sekundären“ Formen der pulmonalen Hypertonie, zum Beispiel infolge einer Linksherz- oder einer Lungenerkrankung, in der ASV nur bei „einem deutlich über den üblichen Schweregrad hinausgehenden Krankheitsverlauf“ zugelassen (ICD-Kode I27.28). Diese Entscheidung muss durch einen Kardiologen oder Pneumologen getroffen werden (siehe "Überweisungen").

Die Zuordnung der Gruppen der Nizza-Klassifikation zu den ICD-10-Kodes durch den G-BA ist in den Tragenden Gründen zum Beschluss hinterlegt.

Behandlungs- und Leistungsumfang

Ärzte mit einer ASV-Berechtigung für pulmonale Hypertonie können im Wesentlichen alle Leistungen durchführen, die zur Diagnostik, Behandlung und Beratung erforderlich sind.

Welche Leistungen konkret zur ambulanten spezialfachärztlichen Behandlung gehören, weist die Anlage 2l der ASV-Richtlinie aus.

Neben EBM-Gebührenordnungspositionen enthält der Appendix in Abschnitt 2 Leistungen, die nicht Bestandteil des EBM sind:

  • Vorhaltung einer 24-Stunden-Notfallversorgung mindestens in Form einer Rufbereitschaft
  • Psychotherapeutisches Gespräch als Einzelbehandlung analog der GOP 23220 des EBM ab dem 16. Mal im Behandlungsfall
  • Psychotherapeutisches Gespräch als Gruppenbehandlung

InBA stellt gültigen Appendix bereit: Sortierung nach Fachgruppen möglich

Die aktuellen Abrechnungsgrundlagen für die einzelnen ASV-Krankheiten stellt das Institut des Bewertungsausschusses (InBA) online bereit.

Mit den Übersichten im Excel-Format lassen sich die Leistungen nach Fachgruppen sortieren und Änderungen zu Vorversionen anzeigen. So können Ärzte auf einen Blick sehen, welche Leistungen ihre Fachgruppe in der ASV abrechnen darf.

Die Excel-Tabellen auf der Internetseite des InBA sind die gültige Abrechnungsgrundlage für ASV-Teams.

Abrechnung: Bundeseinheitliche Pseudoziffern

Leistungen, die noch nicht Bestandteil des EBM sind, aber im Rahmen der ASV erbracht werden dürfen, werden übergangsweise mit bundeseinheitlichen Pseudoziffern gekennzeichnet.

Pseudoziffer Bezeichnung der Leistung
88504 Vorhaltung einer 24-Stunden-Notfallversorgung mindestens in Form einer Rufbereitschaft
88505 Psychotherapeutisches Gespräch als Einzelbehandlung analog der GOP 23220 des EBM ab dem 16. Mal im Behandlungsfall
88509 Psychotherapeutisches Gespräch als Gruppenbehandlung 

Die Regelung gilt dabei immer so lange, bis die Leistungen in das neue EBM-Kapitel 50 aufgenommen sind und eine eigene Gebührenordnungsposition erhalten. Dies soll innerhalb von sechs Monaten nach Inkrafttreten einer ASV-Indikation geschehen.

So wird abgerechnet

ASV-Ärzte, die solche Leistungen abrechnen, geben die jeweilige Pseudoziffer in ihrer Abrechnung an und kennzeichnen sie mit ihrer ASV-Teamnummer.

Zusätzlich werden die GOÄ-Nummern im Feld „Sachkosten-Bezeichnung“ (Feldkennung 5011) und die Preise im Feld „Sachkosten/Materialkosten in Cent“ (Feldkennung 5012) im Praxisverwaltungssystem erfasst.

Die Vergütung der Leistungen erfolgt nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) mit den für die ASV festgelegten Gebührensätzen (Laborleistungen 1-facher, technische Leistungen 1,2-facher und übrige ärztliche Leistungen 1,5-facher Gebührensatz).

Mehr Informationen zur Abrechnung und Vergütung in der ASV finden Sie hier.

Anforderungen an das ASV-Team

Neben allgemeinen Anforderungen, die für alle ASV-Indikationen gelten, gibt es weitere Qualitätsvorgaben, die das ASV-Team für die pulmonale Hypertonie erfüllen muss. Dazu gehören:

Organisation und Kooperationen

Das ASV-Team sorgt dafür, dass bei Bedarf eine Zusammenarbeit mit Transplantationszentren, Einrichtungen der Physiotherapie und sozialen Diensten möglich ist. Ein Kooperationsvertrag ist nicht notwendig.

Außerdem ist eine 24-Stunden-Notfallversorgung inklusive Notfall-Labor und erforderlicher bildgebender Diagnostik sowie die Möglichkeit zur intensivmedizinischen Behandlung sicherzustellen. Das ASV-Team muss Notfallpläne und für Reanimation und sonstige Notfälle benötigte Geräte und Medikamente bereithalten.

Alle Mitglieder des ASV-Kernteams müssen (unter Wahrung der datenschutzrechtlichen Bestimmungen) zeitnah auf eine Befund- und Behandlungsdokumentation zugreifen können.

Dokumentation

Die Ärzte dokumentieren die Diagnose nach ICD-10-GM sowie das Zusatzkennzeichen zur Diagnosesicherheit, um die regelhafte Indikationsstellung überprüfen zu können.

Mindestmengen

Das Kernteam muss mindestens 50 Patienten mit Verdachts- oder gesicherter Diagnose behandelt haben, um eine ASV-Berechtigung zu erhalten.

Für die Berechnung der Mindestmenge ist die Summe aller Patienten mit pulmonaler Hypertonie maßgeblich, die die Mitglieder des Kernteams in den zurückliegenden vier Quartalen behandelt haben. In den vier Quartalen vor Anzeige beim erweiterten Landesausschuss müssen mindestens 50 Prozent der oben genannten Anzahl von Patienten behandelt worden sein.

Die Mindestmenge gilt auch nach Erteilung der ASV-Erlaubnis. Wird sie nicht erfüllt, kann das Team seine Berechtigung verlieren. Ausnahme: Die Mindestbehandlungszahlen können im ersten Jahr der ASV-Berechtigung höchstens um 50 Prozent unterschritten werden.

Überweisungen

Möchte ein Nicht-ASV-Arzt einen Patienten mit pulmonaler Hypertonie von einem ASV-Team behandeln lassen, ist eine Überweisung erforderlich. Er verwendet hierzu wie gewohnt den gelben Überweisungsschein (Muster 6). Die Überweisung kann auch aufgrund einer Verdachtsdiagnose erfolgen.

Bei den „sekundären“ Formen der pulmonalen Hypertonie (ICD-Kode I27.28) ist die Überweisung in das ASV-Team nur durch einen Kardiologen oder Pneumologen möglich, wenn ein „deutlich über den üblichen Schweregrad hinausgehender Krankheitsverlauf“ vorliegt.