Logo-KBV

KBV Hauptnavigationen:

Sie befinden sich:

 

Heilmittel

Diagnoseliste für langfristigen Heilmittelbedarf und besonderen Verordnungsbedarf

Patienten mit schweren funktionellen und/oder strukturellen Schädigungen benötigen in bestimmten Fällen dauerhaft Heilmittel. Bei besonders schweren Erkrankungen wie Multiple Sklerose oder bestimmten rheumatischen Erkrankungen werden oftmals sogar mehr Heilmittel benötigt.

Langfristiger Heilmittelbedarf

Bei welchen Erkrankungen vom Vorliegen eines langfristigen Heilmittelbedarfs auszugehen ist, definiert der Gemeinsame Bundesausschuss unter anderem in einer Diagnoseliste. Bei diesen Diagnosen ist ein Antrags- und Genehmigungsverfahren bei der Krankenkasse nicht mehr erforderlich.

Ist die Erkrankung nicht auf der Diagnoseliste enthalten, kann der Patient einen individuellen Antrag bei seiner Krankenkasse stellen. Für die Genehmigung ist es jedoch maßgeblich, dass die schweren dauerhaften funktionellen und/oder strukturellen Schädigungen mit denen der Diagnoseliste vergleichbar sind.

Verordnungen im Rahmen des langfristigen Heilmittelbedarfs unterliegen nicht den Wirtschaftlichkeitsprüfungen.

Besonderer Verordnungsbedarf

Die KBV und der GKV-Spitzenverband vereinbaren in einer gesonderten Diagnoseliste, bei welchen Erkrankungen Patienten oftmals mehr Heilmittel benötigen und daher einen „besonderen Verordnungsbedarf“ haben. Die Kosten für diese Verordnungen werden bei Wirtschaftlichkeitsprüfungen aus dem Verordnungsvolumen des Vertragsarztes herausgerechnet.

Welche Indikationen einen langfristigen Heilmittelbedarf oder besonderen Verordnungsbedarf begründen, fasst die KBV in einer Diagnoseliste zusammen. Zum 1. Januar 2018 wurde die Diagnoseliste um die ambulante Ernährungstherapie für seltene angeborene Stoffwechselerkrankungen und Mukoviszidose als langfristiger Heilmittelbedarf erweitert. Zudem haben sich bei den Indikationen „Torticollis spasticus“ und „Systemische Sklerose“ die verordnungsfähigen Diagnosegruppen nach Heilmittelkatalog verändert.

Verordnungen außerhalb des Regelfalls

Für jedes Heilmittel (außer der Podologie) ist eine Regelbehandlungsdauer definiert. Wenn sich die Behandlung in diesem Zeitraum nicht abschließen lässt, kann der Arzt eine Verordnung außerhalb des Regelfalls ausstellen. Diese bedarf allerdings der Genehmigung durch die Krankenkasse.

Übersicht der Krankenkassen mit und ohne Genehmigungsverfahren