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Psychotherapie

Strukturzuschlag Psychotherapie

Zur Deckung von Aufwendungen für Personalausgaben wurden Strukturzuschläge auf Einzel- und Gruppentherapieleistungen nach Abschnitt 35.2.1 (GOP 35401 bis 35425), Abschnitt 35.2.2 (GOP 35503 bis 35559 sowie GOP 80502, 80512, 80522, 80532, 80542 und 80552) und für die psychotherapeutische Sprechstunde bzw. Akutbehandlung (GOP 35151 und 35152) eingeführt.

Den Zuschlag erhalten Psychotherapeuten, wenn sie im Quartal eine bestimmte Mindestpunktzahl von antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen bzw. von Sprechstunden und Akutbehandlungen abgerechnet haben. Damit soll voll ausgelasteten Praxen ermöglicht werden, eine Halbtagskraft zur Praxisorganisation zu beschäftigen.

Der Zuschlag wird von den Kassenärztlichen Vereinigungen zugesetzt. 

Ab wann der Zuschlag gezahlt wird

Der Strukturzuschlag ist berechnungsfähig, sobald im Abrechnungsquartal die abgerechnete Gesamtpunktzahl der Gebührenordnungspositionen 35151, 35152, 35401 bis 35559, 80502, 80512, 80522, 80532, 80542 und 35200 bis 3522580552 das Volumen von 162.734 Punkten überschreitet. Das entspricht 194 Therapiestunden (Einzelsitzung).

Das heißt: Hat ein Psychotherapeut diese Stundenzahl erreicht, erhält er für jede weitere Therapiestunde einen Strukturzuschlag – bei ausschließlich Einzelsitzungen ab der 194. Sitzung. Für die Therapiestunden vor Erreichen der Mindestpunktzahl wird kein Zuschlag gezahlt.

Erläuterung: Die Mindestpunktzahl entspricht einer 50-prozentigen Auslastung einer Praxis – und zwar bezogen auf die Vollauslastungshypothese des Bundessozialgerichts: 36 Stunden je Woche x 43 Wochen je Jahr. Sie berücksichtigt, dass auch Gruppensitzungen für die Prüfung der Abrechnungsbestimmung herangezogen werden.

Bis wann der Zuschlag gezahlt wird

Der Strukturzuschlag wird so lange in voller Höhe zugesetzt, bis im Abrechnungsquartal die abgerechnete Gesamtpunktzahl der Gebührenordnungspositionen 35151, 35152, 35401 bis 35559, 80502, 80512, 80522, 80532, 80542 und 80552 das Volumen von 325.468 Punkten erreicht hat (Vollauslastungshypothese des BSG).

Das entspricht beispielsweise 388 Therapiestunden (Einzelsitzung). Danach wird der Strukturzuschlag in halber Höhe zugesetzt bis eine Gesamtpunktzahl von 379.712 Punkten erreicht ist (Obergrenze entspricht z.B. 452 Einzelsitzungen). Danach wird kein Zuschlag mehr gezahlt.

Höhe des Strukturzuschlags

Auf folgende Gebührenordnungspositionen wird ein Strukturzuschlag gezahlt in Höhe von:

  • 143 Punkten auf die GOP des Abschnitts 35.2.1 (GOP 35401 bis 35425)
  • 60 Punkten auf die GOP des Abschnitts 35.2.2 (GOP 35401 bis 35559) sowie die GOP 80502, 80512, 80522, 80532, 80542 und 80552
  • 69 Punkten auf die GOP 35151 und 35152

Diese Bewertungen gelten bei einer abgerechneten Gesamtpunktzahl von 162.734 Punkten (Mindestpunktzahl) bis 325.468 Punkten (Vollauslastungshypothese des Bundessozialgerichts) in voller Höhe und danach bis zu einer Gesamtpunktzahl von 379.712 Punkten (Obergrenze) in halber Höhe. Darüber hinaus wird kein Zuschlag gewährt.

Die Zuschläge wurden auf Basis der Personalausgaben einer sozialversicherungspflichtigen Halbtagskraft bewertet (rund 15.000 Euro jährlich).

Hintergrund ist die Vorgabe des Bundessozialgerichts. Danach soll es Therapeuten, die 36 Therapiestunden pro Woche leisten und damit als vollausgelastet gelten, möglich sein, eine Halbtagskraft für die Praxisorganisation zu beschäftigen.

Mit dem Strukturzuschlag erhalten diese Praxen dafür bis zu 11.900 Euro im Jahr. Bei Therapeuten, die nicht voll ausgelastet sind, aber die Auslastungsgrenze von 50 Prozent erreichen, reduziert sich dieser Betrag entsprechend. Ein weiterer Teil für Personalkosten (ca. 4.000 Euro) ist in die Bewertung der Leistungen des EBM Abschnitt 35.2 als Betriebskosten einkalkuliert.

Fragen und Antworten zum Strukturzuschlag

Seit wann gibt es den Strukturzuschlag?

Die Zuschlagsziffern zu den antragspflichtigen Leistungen des Abschnitts 35.2 wurden rückwirkend ab 1. Januar 2012 in den Abschnitt 35.2 EBM aufgenommen (für die GOP 35205, 35208 und 35212 ab 1. Januar 2015). Vertragsärzte und -psychotherapeuten erhalten diese Zuschläge, wenn sie im Quartal ein vorgegebenes Leistungsvolumen aus dem Abschnitt 35.2 EBM abgerechnet haben.

Seit dem 1. April 2017 gibt es auch Zuschlagsziffern zu den nach Änderung der Psychotherapie-Richtlinie neu eingeführten psychotherapeutischen Sprechstunden und Akutbehandlungen.

Der Zuschlag wird dann für jede Therapiestunde gezahlt, die nach Erreichen der Mindestmenge stattfindet. Die Obergrenze für die Strukturzuschläge gilt seit dem 1. April 2016.

Durch die Zuschlagsziffern soll erreicht werden, dass es Therapeuten, die 36 Therapiestunden pro Woche leisten und damit als vollausgelastet gelten, möglich ist, eine Halbtagskraft für die Praxisorganisation zu beschäftigen.

Muss tatsächlich eine Arbeitskraft angestellt sein, um den Zuschlag zu erhalten?

Nein. Der Zuschlag wird unabhängig von der Anstellung einer Arbeitskraft gewährt, sobald eine festgelegte Mindestpunktzahl erreicht wird. Bei der Festlegung der Höhe der Zuschläge wurde jedoch die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts berücksichtigt, wonach eine vollausgelastete Praxis aus ihren Einnahmen eine Halbtagskraft finanzieren können muss.

Wird die Mindestpunktzahl für die Zuschläge je Quartal oder je Jahr ermittelt?

Die Mindestpunktzahl wird je Quartal ermittelt, sodass eine zeitnahe Erstellung der Honorarbescheide im gewohnten Rhythmus möglich ist. Dadurch können auch neu zugelassene Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten von Beginn an den Zuschlag erhalten. Bei einer Jahresbetrachtung hätten sie lange warten müssen, ehe erstmals über die Gewährung des Zuschlages hätte entschieden werden können.

Wie hoch ist die Mindestpunktzahl, um den Zuschlag abrechnen zu können?

Für Vertragsärzte und -psychotherapeuten mit einer vollen Zulassung beträgt die Mindestpunktzahl aktuell 162.734 Punkte pro Quartal (bis 30.9.2013: 459.563 Punkte). Diese Mindestpunktzahl aus abgerechneten antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen entspricht einer 50-prozentigen Auslastung – in Bezug auf die Vollauslastungshypothese des Bundessozialgerichts (36 Stunden je Woche x 43 Wochen je Jahr).

Das heißt: Hat ein Psychotherapeut Leistungen der Abschnitte 35.2.1 und 35.2.2 EBM, der GOP 805X2 bzw. der psychotherapeutischen Sprechstunde und Akutbehandlung im Umfang der Mindestpunktzahl abgerechnet, erhält er für jede weitere abgerechnete Leistung den Zuschlag.

Bis zu einer abgerechneten Gesamtpunktzahl in Höhe von 325.468 Punkten erhält er den Zuschlag in voller Höhe, danach bis zum Erreichen der Obergrenze in halber Höhe, darüber hinaus wird kein Zuschlag gezahlt.

Was ist mit anteiligen Versorgungsaufträgen?

Die Mindestpunktzahl für Vertragsärzte und -psychotherapeuten mit einem anteiligen Versorgungsauftrag reduziert sich auf einen dem Teilnahmeumfang entsprechenden Wert. Gleiches gilt für die Obergrenze.

Wie werden Gruppentherapiesitzungen berücksichtigt?

Die Prüfung, ob die Mindestpunktzahl erreicht wird, erfolgt auf Basis aller abgerechneten antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen sowie der psychotherapeutischen Sprechstunde und Akutbehandlung.

Für welchen Umfang sind die Zuschläge berechnungsfähig?

Die Zuschläge sind berechnungsfähig für alle antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen (Einzel- und Gruppentherapie), die nach Erreichen der Mindestpunktzahl abgerechnet werden. Bei einer vollen Zulassung wäre dies rechnerisch beispielsweise ab der 194. Therapiestunde (Einzeltherapie) im Quartal.

Die Zuschläge sind bis zu einer Obergrenze berechnungsfähig (379.712 Punkte). Dies entspricht rein rechnerisch beispielsweise 452 Einzelsitzungen, sodass ab der 453. Einzelsitzung kein Zuschlag gezahlt wird.

Die Zuschläge werden von der KV zugesetzt. Wie wird das technisch umgesetzt?

Zur Entlastung der Vertragsärzte und -psychotherapeuten werden die Zuschläge zu den entsprechenden GOP automatisch durch die Kassenärztlichen Vereinigungen zugesetzt. Die unterschiedlichen Abrechnungsbestimmungen für Einzel- und Gruppentherapiesitzungen aufgrund der Regelungen in den Psychotherapie-Richtlinien erfordern jedoch ein modifiziertes technisches Verfahren.

Um das Honorarvolumen der Zuschläge je Psychotherapeut berechnen zu können, setzt die KV die Zuschläge bereits ab der ersten erbrachten Leistungen zu und nicht erst ab Erreichen der Mindestpunktzahl. Das hat zur Folge, dass die Bewertung, also die Punktzahl der Zuschläge angepasst werden muss. Dies ist ein rein rechnerisches Verfahren. Es hat keine Auswirkung auf das Gesamtvolumen der Vergütung der Zuschläge.

Was ist die "Quotierungsregel"?

Die Quotierungsregel betrifft in der Tat nur das Verfahren der Abrechnung. Da die KV zu jeder GOP einen Zuschlag zusetzt, muss die Bewertung entsprechend angepasst werden, um am Ende auf den Betrag zu kommen, der dem jeweiligen Vertragsarzt bzw. -psychotherapeuten für Zuschläge zusteht. Dazu wird die Punktzahl der Zuschlagsziffern quotiert.

Die Nummer 4 der Präambel des Abschnitts 35.2 EBM beschreibt das Quotierungsverfahren. Die jeweilige Kassenärztliche Vereinigung setzt die Gebührenordnungspositionen 35571, 35572 und 35573 demnach als Zuschläge zu allen abgerechneten Leistungen nach den GOP 35151, 35152 bzw. der Abschnitte 35.2.1 und 35.2.2 (einschließlich der GOP 805X2) zu.

Die Bewertung der zugesetzten GOP ist jeweils mit einer Quote zu multiplizieren. Diese ergibt sich aus der Differenz der abgerechneten Gesamtpunktzahl der Gebührenordnungspositionen 35151, 35152, der Abschnitte 35.2.1 und 35.2.2 sowie der GOP 805X2 des Vertragsarztes beziehungsweise -therapeuten zur Mindestpunktzahl im Verhältnis zur abgerechneten Gesamtpunktzahl der Gebührenordnungspositionen 35151, 35152, der Abschnitte 35.2.1 und 35.2.2 sowie der GOP 805X2.

Beispiel 1: volle Zulassung/Anstellung, Quartal 2/2017
Teilnahmeumfang volle Zulassung 1,00
Abgerechnete Gesamtpunktzahl GOP 35151, 35152 und Abschnitte 35.2.1 und 35.2.2 sowie der GOP 805X2 200.000
Erforderliche Mindestpunktzahl, um Zuschlag abrechnen zu können 162.734
Differenz (=200.000-162.734) 37.266
Quote (=37.266/200.000) 0,18633
Bewertung jeder GOP 35571 in Punkten 26,64519
Bewertung jeder GOP 35572 in Punkten 11,1798
Bewertung jeder GOP 35573 in Punkten 12,85677

 

Beispiel 2: halbe Zulassung/Anstellung, Quartal 2/2017
Teilnahmeumfang halbe Zulassung 0,50 
Abgerechnete Gesamtpunktzahl GOP 35151, 35152 und Abschnitte 35.2.1 und 35.2.2 sowie der GOP 805X2 95.000
Erforderliche Mindestpunktzahl, um Zuschlag abrechnen zu können (=0,5 x 162.734) 81.367
Differenz (=95.000-81.367) 13.633
Quote (=13.633/95.000) rd. 0,14350
Bewertung jeder GOP 35571 in Punkten rd. 20,52125
Bewertung jeder GOP 35572 in Punkten rd. 8,61032
Bewertung jeder GOP 35573 in Punkten 9,9015

Hinweis: Die Quotierungsregel ist nur für den Abrechnungsprozess relevant und dient dazu, das Volumen der Zuschläge zu berechnen, auf die ein Vertragsarzt beziehungsweise -psychotherapeut Anspruch hat. Über die gesamte Honorarabrechnung wird mit dieser Quotierung die EBM-Vorgabe einer Zuschlagsgewährung ab einer bestimmten Mindestmenge umgesetzt.