Die Höhe des gesetzlichen Herstellerabschlags nach § 130a SGB V hängt davon ab, um welches Arzneimittel es sich handelt.

Nicht festbetragsgeregelte Arzneimittel

Der Herstellerrabatt für Arzneimittel, die keiner Festbetragsgruppe angehören, beträgt 7 Prozent des Herstellerabgabepreises. Er fällt sowohl für patentgeschützte als auch für patentfreie Arzneimittel an.

Patentfreie, wirkstoffgleiche Arzneimittel („Generikarabatt“)

Für patentfreie, wirkstoffgleiche Arzneimittel liegt der Herstellerrabatt bei 6 Prozent des Herstellerabgabepreises.

Er entfällt, wenn es sich um ein Festbetragsarzneimittel handelt und der Herstellerabgabepreis (ohne Mehrwertsteuer) um 30 Prozent niedriger liegt als der jeweilige Festbetrag, der diesem Preis zugrunde liegt.

Impfstoffe

Mit dem Arzneimittelmarktneuordnungsgesetz werden seit 2011 auch Impfstoffe im Rahmen der Schutzimpfung nach § 20d Absatz 1 SGB V in die Rabattregelungen einbezogen. Für Impfstoffe erhalten Krankenkassen einen Abschlag auf den Abgabepreis des pharmazeutischen Unternehmers (ohne Mehrwertsteuer).

Die Höhe des Abschlags entspricht der Differenz zwischen dem Abgabepreis und einem europäischen Durchschnittspreis. Wie dieser europäische Durchschnittspreis berechnet wird, ist im SGB V geregelt.

Der Apothekenrabatt für verschreibungspflichtige Fertigarzneimittel wird vom jeweiligen Apothekenabgabepreis abgezogen und beträgt aktuell 2 Euro, befristet bis zum 31. Januar 2025 (GKV-Finanzstabilisierungsgesetz).

Für sonstige Arzneimittel beträgt der Apothekenabschlag 5 Prozent des Abgabepreises.

Der Apothekenabgabepreis setzt sich wie folgt zusammen: Apothekeneinkaufspreis plus 3 Prozent, plus 8,35 Euro als Festzuschlag plus 21 Cent zur Förderung der Sicherstellung des Notdienstes plus 20 Cent zur Finanzierung zusätzlicher pharmazeutischer Dienstleistungen plus Umsatzsteuer (Stand: 2022). Dies gilt für alle verschreibungspflichtigen Fertigarzneimittel und ist bundesweit einheitlich geregelt.

Durch das Beitragssatzsicherungsgesetz sind seit 2003 Rabattverträge zwischen einzelnen pharmazeutischen Unternehmern und Krankenkassen möglich (§ 130a Absatz 8 SGB V).

Ziel ist es, die Arzneimittelversorgung bei gleicher Qualität effizienter zu gestalten.

Deutliche Anreize und Vorgaben zur Stärkung der Rabattverträge wurden durch das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz, das größtenteils zum 1. April 2007 in Kraft getreten ist, für alle an der Arzneimittelversorgung beteiligten Akteure gesetzt.

Auswirkungen der Rabattverträge

Für den Arzt sind die Inhalte der Rabattverträge und damit auch die tatsächlichen Arzneimittelpreise nicht transparent, da die Konditionen dieser wettbewerblichen Verträge grundsätzlich geheim sind.

Hier besteht das Risiko, dass für den einzelnen Arzt die Übersicht über die Preise verloren geht. Gleichzeitig wird der Arzt mit einer Fülle von Informationen über bestehende Rabattverträge konfrontiert.

Rabattverträge führen zu Wechselwirkungen mit anderen gesetzlichen Instrumenten. Davon sind Regelungen betroffen, die auf dem Apothekenverkaufspreis als Referenzpreis aufsetzen. Dazu zählt auch das Instrumentarium der Festbeträge. Diese können aus Unkenntnis über den tatsächlichen Preis nicht marktgerecht angepasst werden.

Die Wirtschaftlichkeitsprüfungen wird durch die Rabattverträge beeinflusst und durch die notwendige Bereinigung der Verordnungskosten um die Rabattarzneimittel deutlich verkompliziert.

Mit dem 2011 in Kraft getretenen Arzneimittelmarktneuordnungsgesetz wurden die Möglichkeiten für Erstattungsvereinbarungen ausgeweitet. Neu hinzugekommen sind die §§ 130b und 130c SGB V.

1. Erstattungsvereinbarungen nach § 130b SGB V

Stellt der Gemeinsame Bundesausschuss bei der frühen Nutzenbewertung fest,

• ... dass ein Arzneimittel einen Zusatznutzen aufweist, vereinbart der pharmazeutische Unternehmer mit dem GKV-Spitzenverband einen Erstattungsbetrag auf den Herstellerabgabepreis.
  
  Erzielen sie keine Einigung, entscheidet eine Schiedsstelle über den Rabatt, der den Krankenkassen rückwirkend zu gewähren ist. Hierbei ist der tatsächliche Abgabepreis in anderen europäischen Ländern zu berücksichtigen.

• ... dass ein Arzneimittel keinen Zusatznutzen aufweist, ordnet er dieses einer Festbetragsgruppe zu. Ist dies nicht möglich, wird auch hier ein Erstattungsbetrag ausgehandelt. Dabei dürfen die Therapiekosten nicht höher sein als bei Arzneimitteln mit vergleichbarem Nutzen. Frühestens nach einem Jahr kann der Hersteller eine erneute Nutzenbewertung beantragen.
  
  Diese Vereinbarungen sollen auch Anforderungen an die Zweckmäßigkeit, Qualität und Wirtschaftlichkeit einer Verordnung beinhalten. Außerdem soll vorgesehen werden, dass Verordnungen des Arzneimittels von der Prüfungsstelle als Praxisbesonderheiten anerkannt werden, wenn der Arzt im Einzelfall die jeweils vereinbarten Verordnungsanforderungen eingehalten hat.

Vereinbarungen nach § 130b SGB V haben nicht nur Auswirkungen innerhalb der GKV. Da der Arzneimittelhersteller den Erstattungsbetrag direkt auf den Listenpreis gewährt, gilt dieser Rabatt beispielweise auch für Selbstzahler oder privat Krankenversicherte.

2. Erstattungsvereinbarungen nach § 130c SGB V

Abweichend von den oben beschriebenen Vereinbarungen oder Schiedssprüchen können Krankenkassen mit pharmazeutischen Unternehmern selektive Verträge über die Erstattung von Arzneimitteln sowie zur Versorgung ihrer Versicherten mit Arzneimitteln abschließen.

Inhalt dieser Vereinbarungen können beispielsweise eine mengenbezogene Staffelung des Preisnachlasses sein, ein jährliches Umsatzvolumen mit Ausgleich von Mehrerlösen oder eine Erstattung in Abhängigkeit von messbaren Therapieerfolgen. Durch diese Vereinbarungen kann die Vereinbarung nach § 130b SGB V ergänzt oder abgelöst werden.

Die Krankenkassen informieren ihre Versicherten und die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte über die Versorgungsinhalte dieser Vereinbarungen. Sie können – auch über ihre Verbände – mit Ärzten, Kassenärztlichen Vereinigungen oder Verbänden von Ärzten Regelungen zur bevorzugten Verordnung der in diesen Verträgen enthaltenen Arzneimittel abschließen.

Die Verträge können darüber hinaus beinhalten, dass entsprechende Arzneimittelverordnungen von der Prüfungsstelle als Praxisbesonderheiten anzuerkennen sind.