Keine festen Preise für alle Leistungen, Mengenbegrenzungen, eingeschränkte ärztliche Therapiefreiheit, Regresse, wachsende Bürokratie – das sind die Rahmenbedingungen, unter denen KBV und KVen gemeinsam mit den Vertragsärzten und Vertragspsychotherapeuten die ambulante medizinische Versorgung in Deutschland derzeit sicherstellen müssen.
Hinzu kommt, dass die Krankenkassen sich mehr und mehr in das Arzt-Patienten-Verhältnis einmischen und dadurch die diagnostische und therapeutische Freiheit der Ärzte einschränken. Ärztefeindliche Kampagne, ob zu „Fangprämien“, IGeL oder Abrechnungsbetrug, tun ihr Übriges. Weiter so? Oder sind andere Rahmenbedingungen erforderlich, um den Sicherstellungsauftrag beibehalten zu können? Oder sollen Andere den Sicherstellungsauftrag übernehmen?
Die Ärzteschaft stand 2012 an einem Scheideweg. Die Vertreterversammlung der KBV hatte deshalb beschlossen, dazu alle Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten zu befragen, um eine Meinungsbild zu erhalten. Die Ergebnisse wollen KBV und KVen nutzen, um Forderungen aufzustellen und die Strategie der kommenden Jahre festzulegen.
Warum der Sicherstellungsauftrag zur Diskussion stand
Jahrzehntelang war der Sicherstellungsauftrag ein Garant für das Funktionieren des Systems. Die Patienten hatten stets die Gewissheit, dass sie zu jeder Zeit und an jedem Ort unabhängig von ihrem Status und von ihrer Krankenkasse einen Arzt oder Psychotherapeuten ihrer Wahl aufsuchen können – sei es in der regulären Sprechstunde oder im ärztlichen Bereitschaftsdienst. Die Ärzte und Psychotherapeuten konnten sicher sein, dass sie Versicherte aller Kassen behandeln und unbefristet ambulant tätig sein können. Dafür sollten sie eine faire Vergütung erhalten, ohne dass sich die Krankenkassen in das Arzt-Patienten-Verhältnis einmischen.
Dieser historische Kompromiss trägt nicht mehr. Die Bedingungen für den Sicherstellungsauftrag haben sich in den vergangenen 20 Jahren verändert: Statt Freiberuflichkeit und Therapiefreiheit bestimmen mittlerweile Spardiktate, Regresse und bürokratische Hürden den Alltag der Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten. Eine planbare und angemessene Vergütung gibt es nicht.
Welche Konsequenzen eine Rückgabe des Sicherstellungsauftrags hat
Eine Rückgabe des Sicherstellungsauftrages ist nur mit einer Gesetzesänderung möglich. In diesem Fall müsste der Gesetzgeber entscheiden, wer diese Aufgabe stattdessen übernehmen soll.
Hier gibt es folgende Möglichkeiten:
- die Krankenkassen
- der Staat selbst
- einzelne Berufsverbände
Alternative 1: Die Krankenkassen übernehmen den Sicherstellungsauftrag
Würden die Krankenkassen den Sicherstellungsauftrag übernehmen, wäre das der Weg zurück ins Einzelvertragssystem wie vor hundert Jahren. Jeder Arzt müsste mit jeder Kasse Verträge zur Behandlung von Patienten abschließen. Da diese Verträge in der Regel nicht nur kassenspezifisch, sondern gegebenenfalls auch nur für bestimmte Behandlungen beziehungsweise Erkrankungen gelten würden, hätte jeder Arzt eine Vielzahl von Verträgen.
Alternative 2: Der Staat kümmert sich um Sicherstellungsauftrag
Der Staat könnte die Ärzte fest anstellen und sie mit der Behandlung der gesetzlich Versicherten beauftragen. Ärzte wären dann Angestellte in einem staatsmedizinischen System. Vorteile wären zum Beispiel geregelte feste Arbeitszeiten und ein fixes Gehalt. Es wäre aber auch das Ende der Freiberuflichkeit. Alternativ könnte der Staat sich selbst aus der Organisation heraushalten und Ärzte und Krankenkassen auffordern, Verträge zu schließen. Auch hier wäre die Konsequenz höchstwahrscheinlich ein Flickenteppich.
Alternative 3: Berufsverbände sorgen für den Sicherstellungsauftrag
Auch die Berufsverbände könnten mit den Krankenkassen Verträge schließen. Da die Verbände in der Regel jedoch fachgruppenspezifisch aufgestellt sind – zum Beispiel Augenärzte, Chirurgen, Gynäkologen, Hals-Nasen-Ohrenärzte, Hautärzte, Orthopäden, Pathologen, Radiologen, Rheumatologen, Urologen – würde die fachübergreifende Kassenärztliche Vereinigung durch fachspezifische Vertragspartner ersetzt.
Ohne Sicherstellungsauftrag
Der Gesetzgeber hätte theoretisch auch die Möglichkeit, auf den Sicherstellungsauftrag ganz zu verzichten und die ambulante Versorgung dem freien Markt zu überlassen. Dann wäre die Situation wie Ende des 19. Jahrhunderts / zu Beginn des 20. Jahrhunderts.
Bei einer Rückgabe entfielen die Vorteile des Sicherstellungsauftrags (unbefristete Zulassung, monatliche Honorarzahlungen für Versicherte aller Krankenkassen durch die KVen, gesicherte Verträge etc.), aber auch die Nachteile (kein Streikrecht, der Vertragsarzt ist verpflichtet, grundsätzlich alle Patienten zu behandeln) . Gibt es keinen Sicherstellungsauftrag mehr bedeutet dies jedoch nicht, dass die Ärzte ihre Patienten nur noch im Kostenerstattungsverfahren behandeln können.
Worum genau es bei der Befragung ging
Jeder Vertragsarzt und Vertragspsychotherapeut war aufgefordert, seine Meinung mitzuteilen, ob und unter welchen Bedingungen der Sicherstellungsauftrag von KBV und KVen fortgeführt werden soll. KBV und KVen wollen darüber auch mit der Politik und den Krankenkassen diskutieren, um eine Strategie für die Zukunft festzulegen.
Es ging im Kern um eine Richtungsentscheidung mit drei Optionen:
- Es bleibt alles wie es ist: Die Ärzteschaft behält den Sicherstellungsauftrag unter den derzeitigen Rahmenbedingungen.
- Es sind Veränderungen notwendig: Die Ärzteschaft behält den Sicherstellungsauftrag, wenn bestimmte Bedingungen erfüllt werden.
- Es ist ein anderes System erforderlich: Der Sicherstellungsauftrag wird in andere Hände außerhalb der ärztlichen Selbstverwaltung gelegt.
Welche Bedingungen für den Sicherstellungsauftrag erfüllt sein sollten
Die Vertreterversammlung der KBV hat Bedingungen formuliert, die in den nächsten fünf Jahren erfüllt sein sollten, damit die Ärzteschaft den Sicherstellungsauftag weiter erfüllen kann. Bei der Befragung können sich Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten dazu äußern, wie wichtig ihnen einige dieser Punkte sind:
- Wiederherstellung der diagnostischen und therapeutischen Freiheit jedes einzelnen Vertragsarztes und -psychotherapeuten
Hier geht es darum, dass sich die gesetzlichen Krankenkassen, aber auch andere Organisationen viel zu sehr in das Arzt-Patienten-Verhältnis einmischen. Eine individuelle Therapie ist kaum noch möglich.
- Feste und kostendeckende Preise für alle erbrachten ärztlichen Leistungen
Zu einer guten Arbeit gehört auch, dass der Arzt dafür eine angemessene Vergütung erhält. Das ist heute bei einem begrenzten Finanzvolumen, aber ungebremster Nachfrage nach ärztlichen Leistungen nicht möglich. Wichtig sind planbare feste Preise.
- Abschaffung jeder versorgungsfremden Mengensteuerung und Übernahme des Mengenrisikos durch die gesetzlichen Krankenkassen in einem zeitlichen Stufenplan.
Eine Mengensteuerung, die zur Absenkung der Preise ärztlicher Leistungen führt, ist versorgungsfeindlich. Sind feste Preise für alle Leistungen nicht möglich, müssen mit den Krankenkassen feste Mengen vereinbart werden.
- Wiederherstellung der ärztlichen Autonomie in Fragen der persönlichen Qualifikation
Die Qualitätssicherung muss wieder in den Händen der Ärzteschaft liegen. Sie darf nicht von den Krankenkassen bestimmt werden. Dies gilt auch für die Fortbildung, über deren Inhalten nur die Ärzteschaft selbst entscheiden kann.
- Abschaffung der Regresse bei veranlassten Leistungen
Regresse beeinflussen das Arzt-Patienten-Verhältnis negativ. Sie müssen abgeschafft werden. Dies ist auch erforderlich, damit sich junge Mediziner wieder mehr für eine Niederlassung interessieren.
- Primat der Erbringung ambulanter ärztlicher Leistungen durch zugelassene Vertragsärzte und -Psychotherapeuten
Siehe auch das Positionspapier der KBV vom...
