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Stand 24.03.2014

Stellungnahmen

Vorbemerkungen

Die Menschen in Deutschland sind medizinisch gut versorgt. Dass dies so bleibt, ist nicht selbstverständlich. Die Bundesregierung will die gesundheitliche Versorgung der Bevölkerung vor allem durch strukturelle Anpassungen weiterentwickeln und so auf die demografische Entwicklung und den zunehmenden Ärztemangel reagieren. Statt reine Kostendämpfung zu betreiben, soll die Behandlungsqualität gefördert und Anreize gesetzt werden, um die Versorgungsstrukturen stärker den Bedürfnissen der Patienten anzupassen.

Die KBV begrüßt die neue Ausrichtung der Gesundheitspolitik – ebenso wie das Bekenntnis zur Freiberuflichkeit. Die Freiberuflichkeit der niedergelassenen Ärzte und Psychotherapeuten ist unverzichtbar für die Sicherstellung einer flächendeckenden ambulanten medizinischen Versorgung.

Sie ist ein wichtiger Garant für die Diagnose- und Therapiefreiheit sowie die freie Arztwahl der Versicherten.

Trotz durchaus positiver Ansätze im Koalitionsvertrag wird den Bedingungen, unter denen die Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten die ambulante medizinische Versorgung der Bevölkerung sicherstellen, nicht ausreichend Rechnung getragen. Der historische Kompromiss zur Übernahme des Sicherstellungsauftrages – unter Verzicht auf das Streikrecht – schließt eine angemessene Vergütung ein.

Das heißt, dass die gesetzlichen Krankenkassen auch jede Leistung bezahlen. Mit der Einführung von Mengenbegrenzungsmaßnahmen wurde dieser Grundsatz systematisch ausgehebelt. Die Krankenkassen versuchen stattdessen, die Bedingungen einseitig zu diktieren und die Freiberuflichkeit einzuschränken. Darunter leiden nicht nur Eigenverantwortlichkeit und fachliche Unabhängigkeit, sondern auch das Vertrauensverhältnis zwischen Ärzten und Patienten.

Hinzu kommt, dass von den Praxen immer mehr berufsfremde administrative Tätigkeiten und Dokumentationsaufgaben gefordert werden. Das zeugt von fehlendem Vertrauen in ärztliche Arbeit und belastet die Ärzte bei ihrer eigentlichen Aufgabe, der Zuwendung zum Patienten.

Acht-Punkte-Programm der Ärzteschaft

Die Vertragsärzte und -psychotherapeuten erwarten von Politik und Gesetzgeber, dass die rechtlichen Rahmenbedingungen geändert werden. Diese müssen es ihnen wieder ermöglichen, die Sicherstellung der ambulanten Gesundheitsversorgung unter freiberuflichen Bedingungen zum Schutze der Versicherten und Patienten wahrzunehmen. Nur dann sind sie auch bereit, diese Aufgabe weiterhin zu übernehmen – so das Ergebnis einer Befragung aller Vertragsärzte und -psychotherapeuten Ende 2012.

Daraus ergeben sich folgende Kernforderungen:

  • Diagnostische und therapeutische Freiheit wieder herstellen
  • Feste und kostendeckende Preise anstreben
  • Versorgungsfremde Mengensteuerung abschaffen
  • Ärztliche Autonomie in Fragen der ärztlichen Qualifikation wieder herstellen
  • Regresse bei veranlassten Leistungen abschaffen
  • Primat der ambulanten medizinischen Betreuung durch zugelassene Vertragsärzte und -psychotherapeuten betonen
  • Kassenspezifische Gesamtverträge wieder ermöglichen
  • Online-Vernetzung in die Hände der Ärzte und der ärztlichen Selbstverwaltung geben

Ambulante vertragsärztliche Versorgung

1. Sicherstellung der flächendeckenden Versorgung

Die KBV befürwortet alle Maßnahmen, die die flächendeckende Sicherstellung der ambulanten medizinischen Versorgung verbessern. Dazu gehören Anreize zur Niederlassung in unterversorgten Gebieten und Gebieten mit drohender Unterversorgung oder mit lokalem Versorgungsbedarf ebenso wie Maßnahmen, die die Tätigkeit des ambulant tätigen Arztes insgesamt attraktiver machen.

Die Befragung der Vertragsärzte und -psychotherapeuten zum Sicherstellungsauftrag Ende 2012 hat gezeigt, dass die gesetzlichen Rahmenbedingungen der vertragsärztlichen Tätigkeit geändert werden müssen.

Das Grundproblem, dass nur eine begrenzte Geldmenge für die ambulante Versorgung der rund 70 Millionen gesetzlich krankenversicherten Bürger zur Verfügung steht – bei einem gleichzeitig unbegrenzten Leistungsversprechen in einem „mit befreiender Wirkung“ gezahlten Budget – muss beseitigt werden.

Die KBV hält daher an dem Ziel fester kostendeckender Preise fest. Soweit dies kurzfristig nicht erreichbar ist, hat die Vereinbarung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung in Form definierter und verteilungsfähiger Preis-Mengen-Aggregate Priorität für die KBV.

1.1. Versorgung in unterversorgten Regionen

Mit dem Versorgungsstrukturgesetz aus dem Jahr 2012 wurden erste Maßnahmen beschlossen, um der zunehmenden Unterversorgung mit Ärzten entgegenzuwirken. Dazu gehören finanzielle Anreize für Ärzte (Paragraf 87a Abs. 2 SGB V) und die Möglichkeit, einen paritätisch finanzierten Strukturfonds einzurichten (Paragraf 105 Abs. 1a SGB V). Der Ansatz ist richtig.

Er entfaltet aber durch die strikte Kopplung an die formale Feststellung der Unterversorgung beziehungsweise eines zusätzlichen lokalen Versorgungsbedarfs nach Paragraf 100 Abs. 1 beziehungsweise Abs. 3 nur eine eingeschränkte Wirkung, da es kaum Planungsregionen in Deutschland gibt, in denen eine drohende oder eingetretene Unterversorgung im Sinne der gesetzlichen Vorgaben festgestellt wurde.

Auch ohne rechtlich festgestellte „Unterversorgung“ gibt es vor allem in ländlichen Gebieten zunehmend Schwierigkeiten, für frei werdende Arztpraxen Nachfolger zu finden. Die mit dem Versorgungsstrukturgesetz geschaffenen Maßnahmen zur Förderung der ambulanten ärztlichen Versorgung könnten besser wirken, wenn sie nicht an die starre Kategorie „Unterversorgung“ gebunden wären.

Dies gilt auch für Preiszuschläge auf Leistungen, die Ärzte in diesen von Unterversorgung bedrohten Regionen durchführen. Um sicherzustellen, dass derartige Fördermaßnahmen zielgerichtet die Versorgung in strukturschwachen Gebieten stärken, bietet sich alternativ an, die Förderung auf solche Regionen zu konzentrieren. Hier erwarten wir die Unterstützung des Gesetzgebers, um die vorhandenen Instrumente anwendbarer und damit wirkungsvoller zu gestalten.

1.2. Förderung von Praxisnetzen

Mit der Verabschiedung von Rahmenvorgaben hat die KBV bereits im Mai 2013 den Grundstein für die Anerkennung von Praxisnetzen gelegt. Die nunmehr beabsichtigte verbindliche Förderung von Praxisnetzen und deren Ausbau birgt Potenziale, deren Erschließung allerdings wesentlich von der konkreten gesetzlichen Ausgestaltung abhängt.

Die KBV spricht sich dafür aus, gemäß Paragraf 87b Abs. 4 SGB V anerkannte Praxisnetze in begründeten Fällen mit bestimmten Versorgungsaufgaben zu betrauen. Möglich wären zum Beispiel Filialpraxen, in denen Ärzte tageweise Sprechstunden anbieten, oder die stärkere Nutzung der Telemedizin. Die obligatorische Finanzierung von Praxisnetzen sollte über extrabudgetäre Zuschläge erfolgen.

1.3. Gestuftes Modell zur psychotherapeutischen Versorgung

Die KBV setzt sich für einen zeit- und wohnortnahen Zugang zur Versorgung mit psychotherapeutischen Leistungen ein, der sich am Therapiebedarf der Patienten orientiert. Sie schlägt dazu ein strukturiertes gestuftes Versorgungsmodell vor:

  • Die Einrichtung von Sprechstunden zur ersten Befunderhebung ermöglicht einen niedrigschwelligen Zugang zum Psychotherapeuten. In diesen Sprechstunden soll auch eine individuelle Beratung des Patienten über weitere Maßnahmen erfolgen.
  • Als weitere Stufe folgt eine frühzeitige diagnostische Abklärung mit einer Empfehlung, ob eine Weiterbehandlung erforderlich ist. Soll dies eine Richtlinien-Therapie sein, findet eine Überleitung zu den probatorischen Sitzungen statt.
  • Um Patienten in akuten Krisen schnell helfen zu können, soll eine Möglichkeit der Akutversorgung geschaffen werden. Themenbezogene psychoedukative Gruppentherapien, die alternativ zur Akutversorgung durchgeführt werden können, sollen gefördert werden.
  • Die probatorischen Sitzungen dienen weiterhin zur Klärung der Frage, ob ein Antrag auf Richtlinien-Psychotherapie gestellt werden soll und wenn ja, für welche.
  • Für chronisch kranke Patienten sind Behandlungsmöglichkeiten im Sinne einer Rezidivprophylaxe einzurichten.

Der Gemeinsame Bundesausschuss ist dabei, die Psychotherapie-Richtlinie zu überarbeiten. Dazu soll auch das Antrags- und Gutachterverfahren entbürokratisiert werden. Die KBV hat bereits mehrere Änderungsvorschläge eingebracht: Wegfall jeweils des zweiten Bewilligungsschrittes für Langzeittherapien in der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie und der Verhaltenstherapie, Maßnahmen zur Unterstützung der Gruppentherapie.

Diese Vorschläge sollten ebenso berücksichtigt werden wie erforderliche Anpassungen, die sich aus dem gestuften Versorgungsmodell ergeben. Ziel muss sein, dass die Überarbeitung der Richtlinie in zwei Jahren abgeschlossen ist.

1.4. Sinnvolle Steuerung der Verordnungen

Die KBV begrüßt es, dass die große Koalition die Wirtschaftlichkeitsprüfungen bei Verordnungen durch regionale Vereinbarungen zwischen Kassenärztlichen Vereinigungen und Krankenkassen ersetzen und letztlich abschaffen will. Sie fordert, dass die Krankenkassen zu entsprechenden regionalen Vereinbarungen verpflichtet werden.

Die Formulierung im Koalitionsvertrag lässt allerdings offen, ob hiervon neben der Auffälligkeitsprüfung ebenso die Zufälligkeitsprüfung betroffen ist. Die KBV hält deshalb eine Klarstellung für erforderlich, dass Arznei- und Heilmittelverordnungen auch von der Zufälligkeitsprüfung ausgenommen sind. Darüber hinaus soll der Grundsatz „Beratung vor Regress“ künftig auch für Prüfungen im Einzelfall (sogenannter Sonstiger Schaden) gelten. Entscheidend ist, dass die diagnostische und therapeutische Gesamtverantwortung bei den Haus- und Fachärzten verbleibt.

Arzneimittel

Die Richtgrößenprüfung im Arzneimittelbereich sorgt für eine große Verunsicherung nicht nur in der Ärzteschaft, sondern auch beim Nachwuchs – und dies völlig unnötig. Die Wirtschaftlichkeit der Arzneimittelversorgung wird heute überwiegend über Rabattverträge oder die frühe Nutzenbewertung für Arzneimittel mit neuen Wirkstoffen hergestellt.

Die Ärzte dagegen haben keinen Einfluss auf die Preisgestaltung und kennen wegen der Rabattverträge häufig nicht einmal die Preise der Medikamente, sollen aber für Kostenüberschreitungen persönlich haften. Die KBV fordert deshalb, die Richtgrößenprüfung abzuschaffen und durch Instrumente zu ersetzen, die nicht kosten- beziehungsweise preisbezogen sind.

Der Vorschlag der KBV: Die Arzneimittelsteuerung erfolgt über Verordnungsempfehlungen auf Basis eines Medikationskataloges. Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Krankenkassen vereinbaren dazu auf Landesebene Versorgungsziele, die auf Kriterien von indikationsgerechtem Einsatz und adäquater Menge basieren.

Die Ärzte erhalten grundsätzlich einen Medikationskatalog mit Leit- und Reservewirkstoffen vorrangig für Indikationen der Grundversorgung. Dabei handelt es sich um Empfehlungen, die das Verordnungsverhalten nach Kriterien der evidenzbasierten Medizin und der Wirtschaftlichkeit unterstützen sollen. Implementiert in die Praxissoftware, kann der Medikationskatalog einfach und komfortabel am Praxisrechner genutzt werden.

Halten die Ärzte die Versorgungsziele nicht ein, greifen statt finanzieller Sanktionen vorrangig Maßnahmen, die die Ärzte bei der wirtschaftlichen Verordnung unterstützen, zum Beispiel Beratungen und gezielte Fortbildungen (Eskalationsmodell).

Prüfungen im Einzelfall (sogenannter Sonstiger Schaden) sollen bei Arzneimitteln explizit ausgeschlossen sein, bei denen nach der frühen Nutzenbewertung (Paragraf 35a SGB V) lediglich für Subgruppen des Anwendungsgebietes ein Zusatznutzen erkannt wurde.

Hierzu sollte klargestellt werden, dass ein Erstattungsbeitrag nach Paragraf 130b SGB V als Mischpreis die Wirtschaftlichkeit von im Rahmen der frühen Nutzenbewertung bewerteten Arzneimitteln über das gesamte Anwendungsgebiet hinweg herstellt, also auch für Subgruppen ohne Zusatznutzen. Die Vertragsärzte müssen sich darauf verlassen können, dass die Wirtschaftlichkeit der Verordnung über das gesamte Anwendungsgebiet mit dem Erstattungsbetrag hergestellt ist.

Heilmittel

Die Steuerung der Heilmittelversorgung kann ebenfalls durch vereinbarte Versorgungsziele erfolgen. Kriterien für die Auswahl eines Heilmittels durch den Vertragsarzt sind indikationsgerechter Einsatz, Effektivität, Qualität und adäquate Menge. Hierzu muss der Heilmittelkatalog der Heilmittel-Richtlinie anwenderfreundlich und bürokratiearm sowie evidenzorientiert überarbeitet werden. Die wirtschaftliche Verantwortung der Vertragsärzte bleibt durch Überprüfung der Versorgungsziele bestehen. Auch hier gilt: Werden die Versorgungsziele nicht eingehalten, greifen statt Sanktionen vorrangig Maßnahmen wie Beratungen und gezielte Fortbildungen (Eskalationsmodell).

1.5. Entlassung aus dem Krankenhaus professionell managen

Die KBV begrüßt die Einführung eines professionellen Entlassungsmanagements für Krankenhauspatienten. Ihr sind dabei folgende Punkte besonders wichtig:

  • Zu einem professionellen Entlassungsmanagement gehört, dass die niedergelassenen Ärzte rechtzeitig alle Informationen erhalten, die sie für die ambulante Weiterbehandlung ihrer Patienten benötigen. Dies ist heute oftmals nicht der Fall.
  • Die Vertragsärzte sollten möglichst schon bei der Vorbereitung der Entlassung eingebunden werden, um eine nahtlose und optimale Betreuung der Patienten zu ermöglichen.
  • Eine gesetzlich verankerte Koordinierungsfunktion durch die Krankenkassen wird nicht als zielführend erachtet. Damit wäre ein weiterer Akteur in das Management an den Nahtstellen der Versorgungssektoren eingebunden, was zu neuen Problemen führen würde.
  • Die niedergelassenen Ärzte kennen in der Regel das häusliche Umfeld ihrer Patienten und können einschätzen, welche unterstützenden Maßnahmen gegebenenfalls erforderlich sind. Sie sollten deshalb prioritär mit der Verordnung von veranlassten Leistungen betraut werden. Eine Verordnung bereits durch die Krankenhäuser sollte nur nach Abstimmung mit den weiterbehandelnden Ärzten erfolgen.
  • Die Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln bei der Entlassung sollte angemessen sein, sodass es zu keiner Unter-, Über- oder Fehlversorgung kommt. Das Krankenhaus ist zu verpflichten, den Patienten mindestens für drei Tage notwendige Arzneimittel mitzugeben. Sollte der letzte dieser drei Tage auf einen Sonn- oder Feiertag fallen, ist die Versorgung bis einschließlich des nächsten Werktages sicherzustellen. Damit könnten die oft beklagten Schwierigkeiten beim Übergang vom stationären in den ambulanten Bereich vermieden werden. Diese entstehen, wenn der weiterbehandelnde Vertragsarzt die im Krankenhaus angewandten und/oder im Entlassungsbrief empfohlenen Arzneimittel nicht weiter verordnen kann. Die KBV schlägt ferner vor, die Wirtschaftlichkeitsvorgaben der Arzneimittelrichtlinie auf den stationären Bereich auszudehnen.
  • Entstehen durch Nichterfüllung der Standards des Entlassungsmanagements im ambulanten Bereich zusätzliche Behandlungskosten, haben die stationären Einrichtungen diese den Kassenärztlichen Vereinigungen zu ersetzen.

1.6. Weiterentwicklung der Disease-Management-Programme

Patienten mit chronischen Erkrankungen benötigen eine kontinuierliche, gut strukturierte ärztliche Behandlung. Vor rund zehn Jahren wurden deshalb die sogenannten Disease-Management-Programme (DMP) in Deutschland eingeführt – mit Erfolg, wie diverse Auswertungen und Studien zeigen.

Die Bundesregierung hat dies erkannt und will die Behandlungsprogramme nicht nur weiterentwickeln, sondern auch neue DMP für Patienten mit chronischen Rückenschmerzen und Depressionen entwickeln. Die KBV begrüßt das sehr.

Für die erfolgreiche Umsetzung der DMP muss die Programmkostenpauschale in ausreichender Höhe erhalten bleiben und einer Absenkung entgegengewirkt werden. Bei der Neu- und Weiterentwicklung der Programme sollten für Patienten mit besonders komplexem Behandlungsbedarf differenzierte Angebote vorgesehen und durch finanzielle Anreize gefördert werden.

Zudem wird angeregt, im Rahmen von DMP eine Kostenübernahme für die medikamentöse Tabakentwöhnung durch die gesetzliche Krankenversicherung vorzusehen. Bei der Nikotinsucht handelt es sich um eine Krankheit, die im Rahmen eines strukturierten Versorgungsprogrammes neben der eigentlichen DMP-Indikation ebenfalls behandelt werden muss.

1.7. Öffnung der Krankenhäuser in unterversorgten Regionen

Eine Öffnung der Krankenhäuser für die ambulante Versorgung in unterversorgten Regionen lehnt die KBV aus verschiedenen Gründen ab. Schon heute besteht die Möglichkeit, Krankenhäuser bedarfsorientiert zu ermächtigen.

Auch Zulassungsanträge von Kliniken für Medizinische Versorgungszentren (MVZ) werden, soweit der Bezirk wegen Überversorgung nicht gesperrt ist, von den Zulassungsausschüssen positiv beschieden. Hinzu kommt, dass den Krankenhäusern in strukturschwachen Regionen ebenfalls Ärzte der Grundversorgung fehlen und es für sie schwer sein dürfte, zusätzlich Patienten ambulant zu behandeln.

Die Regelung würde sich zudem nicht nur kontraproduktiv auf die Niederlassungswilligkeit von Ärzten in unterversorgten Regionen auswirken, sondern auch Niederlassungen blockieren.

Klinik-MVZ nur in unterversorgten Gebieten

Die KBV hält es für erforderlich, die Gründung von MVZ in Trägerschaft zugelassener Krankenhäuser auf unterversorgte Regionen zu beschränken. Diese Zulassungen dürfen zudem nur grundversorgende Fächer betreffen. Die Trägerschaft durch Krankenhäuser, die unter einem beherrschenden Einfluss eines Eigentümers stehen, der als Hilfs- oder Heilmittelerbringer oder als pharmazeutischer oder medizintechnischer Hersteller an der Versorgung teilnimmt, wird generell ausgeschlossen.

Klinik-MVZ verbessern in überversorgten Gebieten nicht die Versorgung, sondern führen in aller Regel dazu, dass Versorgungskapazitäten verloren gehen. Nach der Eingliederung von Praxen in einen Klinik-MVZ-Verbund ist ein mitunter dramatischer Kapazitätsrückgang festzustellen. Die Personal- und Standortpolitik dieser Einrichtungen folgt Konzerninteressen und nicht dem medizinischen Versorgungsbedarf der Patienten.

Aus diesem Grund sind sie in überversorgten Regionen nicht nur überflüssig, sondern sogar schädlich. Gleiches gilt für MVZ, die von Krankenhäusern getragen werden, die unter dem beherrschenden Einfluss von Hilfs- und Heilmittelerbringern oder pharmazeutischen oder medizintechnischen Herstellern stehen. Die für eine gute ärztliche Versorgung notwendige Trennung von ärztlicher Leistung und ärztlicher Verordnung würde auf diesem Umweg aufgehoben.

Differenzierte Betrachtung der Versorgungsverhältnisse

Die differenzierte Betrachtung und Bewertung der regionalen und lokalen Versorgungsverhältnisse wird immer wichtiger. Denn die Methode, Aussagen zur Unter- beziehungsweise Überversorgung allein durch eine Gegenüberstellung der altersgewichteten Bevölkerungszahl zur Zahl der Ärzte zu treffen, wie dies bislang praktiziert wurde, ist in vielen Fällen nicht zielführend.

Die KBV schlägt vor, unter grundsätzlicher Beibehaltung der bestehenden Systematik eine belastbare Methode zur Klassifizierung von Über- und Unterversorgung zu entwickeln, zum Beispiel analog des Versorgungsindexes des Zentralinstitutes für die kassenärztliche Versorgung (ZI).

Sollte es zu einer Öffnung der Krankenhäuser kommen, ist sicherzustellen, dass der Facharztstatus bei der Behandlung der Patienten erhalten bleibt. Zudem sollten dann dieselben Mengenbegrenzungsmaßnahmen gelten wie für die niedergelassenen Ärzte (gemäß Paragraf 87b Abs. 2 SGB V). Dabei ist sicherzustellen, dass die Vergütung aus dem jeweiligen Topf (Haus- oder Fachärzte) bezahlt wird, der für die Öffnung ursächlich war.

1.8. Errichtung von Medizinischen Versorgungszentren durch Kommunen

Kritisch betrachtet die KBV Pläne, Kommunen die Möglichkeit einzuräumen, Medizinische Versorgungszentren zu gründen. Mit Paragraf 105 Abs. 5 SGB V besteht bereits eine rechtliche Möglichkeit für Kommunen, in begründeten Ausnahmefällen mit Zustimmung der KV eigene Einrichtungen zur unmittelbaren medizinischen Versorgung zu betreiben.

Dadurch, dass die KV eingebunden ist, werden die Interessen der niedergelassenen Ärzte in der Region gewahrt und übergeordnete Sicherstellungsaspekte berücksichtigt. Die ersten Gemeinden haben bereits entschieden, mit Zustimmung der Kassenärztlichen Vereinigung Konzepte für die Schaffung von eigenen Einrichtungen auf Grundlage des Paragrafen 105 Abs. 5 SGB V zu erarbeiten. Die KBV sieht deshalb keinen weiteren Regelungsbedarf.

Die Bildung von arztgruppengleichen MVZ sollte möglich werden, soweit weiterhin die berufsrechtlich zulässigen Kooperationsformen für die MVZ-Gründung unter Ausschluss einer die Freiberuflichkeit gefährdenden Fremdkapitalisierung bestehen bleiben.

1.9. Institutsambulanzen für erwachsene behinderte Menschen

Gegenüber der Schaffung neuer Institutsambulanzen für behinderte Menschen im Erwachsenenalter hat die KBV grundsätzliche Bedenken. Warum? Die Institutsambulanzen sollen vor allem Leistungen anbieten, die nicht durch das Leistungsspektrum der vertragsärztlichen Versorgung abgedeckt werden. Ihr Ziel ist es, Patientengruppen zu behandeln, die in den Regelstrukturen der vertragsärztlichen Versorgung nicht angemessen versorgt werden können.

Durch weitere institutionelle Öffnungen von Krankenhäusern ist diese Versorgungsebene in den vergangenen Jahren allerdings immer stärker gewachsen. Gleichzeitig ist festzustellen, dass Institutsambulanzen, entgegen der gesetzlichen Intention, zusätzlich Aufgaben der Regelversorgung übernehmen.

Es ist daher dringend erforderlich, diesen Bereich in ein Modell der Versorgungsebenen mit
klarer Aufgabenzuweisung und Aufgabenabgrenzung zu integrieren. Leistungen solcher
Institutsambulanzen, die sich auf besondere Verfahren oder spezifische Versorgungsaufträge für Patientengruppen beziehen, die nicht durch die vertragsärztliche Versorgung erbracht werden können, sollten deshalb Teil der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung nach Paragraf 116b SGB V werden.

Leistungen wiederum, die der vertragsärztlichen Versorgung entsprechen, sollten nur nach Bedarfsprüfung durch den paritätisch besetzten Zulassungsausschuss durchgeführt werden können. Eine gesetzliche Klarstellung ist hierfür dringend erforderlich.

1.10. Reduzierung von Wartezeiten auf Facharzttermine

Terminprobleme in einem mengenbegrenzten und honorarbudgetierten System sind grundsätzlich eine Folge, die der Gesetzgeber lösen muss. Aber nicht nur deshalb lehnt die KBV eine starre Zwangsregelung zur Reduzierung von Wartezeiten auf Facharzttermine ab. Denn zwei Drittel der Bundesbürger erhalten entweder sofort oder innerhalb von drei Tagen einen Termin.

Das hat die repräsentative Versichertenbefragung der KBV im Jahr 2013 gezeigt. Danach sind die Versicherten mit der Terminsituation sehr zufrieden.

Gleichwohl kann es immer wieder längere Wartezeiten geben. Häufig handelt es sich hierbei jedoch um fachärztliche Termine, bei denen keine Eilbedürftigkeit besteht, zum Beispiel bei Vorsorgeuntersuchungen, Routinekontrollen oder das Ersuchen um Zweit-, Dritt- oder Viertmeinungen. Überlange Wartezeiten können zudem durch den Ärztemangel sowie durch eine fehlende Patientensteuerung entstehen.

Die KBV wird ein geeignetes Modell als regionale Selbstverwaltungslösung entwickeln, das in eilbedürftigen Fällen nach den medizinischen Erfordernissen eine zügige Behandlung beim Facharzt ermöglicht. Die Finanzierung muss außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung erfolgen. Ein solches Management-Verfahren innerhalb der etablierten Strukturen würde zudem dazu beitragen, dass es von Ärzten und Patienten gleichermaßen akzeptiert werden kann.

KBV-Modell der Versorgungssteuerung

Dass nicht jeder Patient immer sofort einen Termin erhalten kann, hängt auch mit der hohen Anzahl von Arzt-Patienten-Kontakten in Deutschland zusammen. Die KBV hält es deshalb für erforderlich, den Zugang zur ambulanten medizinischen Versorgung besser zu steuern. Sie hat bereits ein Modell einer Versorgungssteuerung in die politische Diskussion eingebracht. Es sieht drei Tarife für die gesetzliche Krankenversicherung vor, zwischen denen Versicherte wählen können.

1.11. Zweitmeinungsverfahren

Die Einführung eines Zweitmeinungsverfahrens bei planbaren Eingriffen im Krankenhaus wird unterstützt, wobei auch für die Versicherten die Kriterien nach Paragraf 12 SGB V gelten müssen. Das Verfahren muss bürokratiearm ausgestaltet sein. Ferner fordert die KBV eine der Schwierigkeit dieses Verfahrens adäquate extrabudgetäre Vergütung.

1.12. Aufkauf von Arztsitzen zum Abbau von Überversorgung

Eine gesetzliche Vorgabe, die praktisch einen regelmäßigen Aufkauf von Arztsitzen zum Abbau von Überversorgung vorsieht, lehnt die KBV ab. Die Feststellung der Überversorgung ist angesichts der „Mitversorgereffekte“ kaum präzise möglich: Studien zeigen immer wieder, dass Patienten häufig nicht am Wohnort zum Arzt gehen. Zudem gibt es keine Regelung, wie eine realistische Entschädigungslösung rechtssicher ausgestaltet werden kann.

Die KBV kritisiert den Aufkaufzwang prinzipiell auch deshalb, weil sich der geplante Abbau von Überversorgung ausschließlich auf selbständig tätige Ärzte und Psychotherapeuten
bezieht. Der Umstand, dass die Regelung zum Aufkauf von Praxissitzen nach der geltenden Rechtslage nur für selbständig tätige Ärzte und Psychotherapeuten gelten, nicht jedoch
für MVZ und angestellte Ärzte, stellt eine rechtliche Ungleichbehandlung dar.

Diese Ungleichbehandlung verrät zudem die wahre Absicht, die mit dieser Regelung verfolgt wird, nämlich die Abschaffung unabhängiger und selbständiger Arztpraxen zugunsten von MVZ mit angestellten Ärzten in abhängiger Stellung. Insofern ist diese Regelung auch ein Angriff auf die Freiberuflichkeit der ärztlichen Berufsausübung.

1.13. Delegation und Substitution ärztlicher Leistungen

Die KBV unterstützt das Anliegen, den Einsatz von qualifizierten nicht-ärztlichen Gesundheitsberufen, die delegierte Leistungen übernehmen und damit die Ärzte entlasten, flächendeckend zu ermöglichen und leistungsgerecht zu vergüten. Denn gerade die Versorgung der Menschen in strukturschwachen, ländlichen Gebieten erfordert dringend koordinierte und zu evaluierende Modellvorhaben, die arbeitsteilige Formen der Zusammenarbeit von Ärzten und anderen Gesundheitsberufen zum Inhalt haben.

Insgesamt muss die Patientenversorgung in ärztlicher Hand bleiben. Die Substitution ärztlicher und psychotherapeutischer Leistungen lehnt die KBV deshalb ab. Sie führt unnötig zu neuen Schnittstellen in der Versorgung und steht einer koordinierten und abgestimmten Behandlung der Patienten entgegen.

2. Stärkung der haus- und fachärztlichen Versorgung

Die KBV begrüßt die Stärkung der haus- und fachärztlichen Versorgung. Dazu sind verschiedene Maßnahmen erforderlich, die vom Abbau der Bürokratie bis hin zur Einführung fester Preise für ärztliche und psychotherapeutische Leistungen reichen. Die Praxen müssen endlich Kalkulationssicherheit erhalten. Dies ist eine wichtige Voraussetzung, um die Tätigkeit des niedergelassenen Arztes und des niedergelassenen Psychotherapeuten wieder attraktiver zu gestalten.

Ferner fordert die KBV, dass die Partner des Bundesmantelvertrages gesetzlich beauftragt werden, eine Definition der hausärztlichen und fachärztlichen Grundversorgung zu vereinbaren. Diese ist notwendig, um passgenaue Lösungen zur Förderung dieser Versorgungsbereiche der Grundversorgung entwickeln und umsetzen zu können. Der Lösungsansatz hierzu ist die Definition der haus- und fachärztlichen Grundleistung und deren Ausbudgetierung.

Der Koalitionsvertrag gibt vor, dass die von Fachärzten durchgeführten hausärztlichen Leistungen zukünftig nicht den hausärztlichen Teil der Gesamtvergütung mindern sollen. Umgekehrt soll das gleiche gelten: Die von Hausärzten durchgeführten fachärztlichen Leistungen sollen nicht den fachärztlichen Teil der Gesamtvergütung mindern.

Die KBV wird die Regelungen zur Trennung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung hinsichtlich der Aussage zur Finanzierung versorgungsbereichsspezifischer Leistungen analysieren und danach Vorschläge für die Umsetzung dieser Vorgabe unterbreiten.

2.1. Stärkung der hausärztlichen Versorgung

Die KBV unterstützt die beabsichtigte Beibehaltung der gesetzlichen Verpflichtung der Krankenkassen, hausarztzentrierte Versorgung anzubieten unter folgenden Voraussetzungen:

  • Maßnahmen und Instrumente, die im Rahmen dieser Verträge eingesetzt werden und zu einer Verbesserung der Versorgung führen, werden in die Regelversorgung überführt. So können alle gesetzlich Krankenversicherten davon profitieren.
  • Kassenärztliche Vereinigungen können bei entsprechender Mandatierung Vertragspartner werden.
  • Es werden einheitliche Evaluationsvoraussetzungen für alle hausarztzentrierten Verträge geschaffen.

DMP im Rahmen von Hausarztverträgen

Die Förderung von strukturierten Behandlungsprogrammen wird nachdrücklich begrüßt. Eine zwingende vertragliche Kopplung mit Hausarztverträgen würde jedoch zu erheblichen Umsetzungsproblemen und vermehrter Bürokratie führen, da Disease-Management-Programme (DMP) auch Patienten außerhalb der hausarztzentrierten Versorgung offenstehen.

Es sollte deshalb klargestellt werden, dass es sich hierbei um die Verpflichtung zum Angebot von DMP im Rahmen der hausarztzentrierten Versorgung handelt. Die Unabhängigkeit der beiden Vertragsformen muss jedoch gewährleistet bleiben. Das heißt: Die zur Durchführung der strukturierten Behandlungsprogramme nach Paragraf 137f SGB V geschlossenen oder zu schließenden Verträge bleiben unberührt.

2.2. Stärkung der fachärztlichen Versorgung

Die KBV unterstützt die Stärkung der ambulanten fachärztlichen Versorgung, kritisiert jedoch, dass Politik und Gesetzgeber zunehmend Krankenhäuser zur ambulanten Behandlung öffnen wollen. Dies würde aufgrund der unterschiedlichen Rahmenbedingungen, unter denen beide Sektoren arbeiten, zu einem unfairen Wettbewerb führen und genau das Gegenteil bewirken. Stattdessen müssen die Tätigkeit des niedergelassenen Facharztes wieder attraktiver gestaltet und Kooperationsmöglichkeiten gefördert werden.

Zur Stärkung der fachärztlichen Versorgung sollten die Krankenkassen verpflichtet werden, analog zur hausärztlichen Versorgung Verträge zur facharztzentrierten Versorgung anzubieten. Solche Verträge müssen dem Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsgebot entsprechen. Sofern KVen nicht Vertragspartner wie bei Verträgen nach Paragraf 73b SGB V sind, müssen diese Managementaufgaben im Rahmen dieser Verträge übernehmen dürfen.

ASV als Modell für sektorenübergreifende Versorgung

Mit der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung (ASV) nach Paragraf 116b SGB V entsteht derzeit ein neuer Versorgungsbereich für Patienten mit schweren und seltenen Erkrankungen. Die KBV sieht darin ein Zukunftsmodell der sektorenübergreifenden Kooperation.

Nach diesem Muster sollten bestehende Kooperationen zwischen Vertragsärzten, Vertragspsychotherapeuten, Medizinischen Versorgungszentren und Krankenhäusern zu einem sektorenverbindenden Kooperationskonzept für die besondere ambulante Versorgung ausgebaut werden – zu gleichen Wettbewerbsbedingungen, ohne Bedarfsplanung und ohne Kapazitäts- beziehungsweise Mengensteuerung.

Vertragliche Vereinbarungen erfolgen ausschließlich über dreiseitige Verträge.
Das ASV-Modell könnte als Blaupause für die gesamte vor- und nachstationäre Diagnostik und Therapie im Zusammenhang mit Leistungen des Paragrafen 115a SGB V gelten. Hierbei wären alle in diesem zeitlichen Rahmen durch den ambulanten oder stationären Bereich vorgenommenen Leistungen einzubeziehen und der Paragraf 115a SGB V diesbezüglich anzupassen.

Darüber hinaus könnten in den neuen sektorenübergreifenden Versorgungsbereich die Leistungen des ambulanten Operierens (Paragraf 115b SGB V), der Hochschulambulanzen (Paragraf 117 SGB V), der psychiatrischen und psychosomatischen Institutsambulanzen (Paragraf 118 SGB V), der geriatrischen Institutsambulanzen (Paragraf 118a SGB V), der sozialpädiatrischen Zentren (Paragraf 119 SGB V), der ambulanten Behandlung in Einrichtungen der Behindertenhilfe (Paragraf 119a SGB V), der Behandlung in Praxiskliniken (Paragraf 122 SGB V) sowie der teil- und kurzstationären Behandlung bis zu drei Tagen Verweildauer (Paragraf 39 Abs. 1 Satz 1 SGB V) einbezogen werden.

Zukunftssicherung und Weiterentwicklung des Belegarztwesens

Die belegärztliche Versorgung hat sich jahrzehntelang als integriertes Versorgungsmodell an der ambulant-stationären Schnittstelle bewährt. Die erhöhte Wirtschaftlichkeit der belegärztlichen Versorgung ist ein durch Politik und Selbstverwaltung anerkannter Vorteilsfaktor in Zeiten begrenzter Mittel der gesetzlichen Krankenversicherung.

Um den Versorgungsbedarf und eine gute, wohnortnahe Gesundheitsversorgung zu gewährleisten, muss aus Sicht der KBV das bestehende Belegarztwesen durch Verbesserung der Rahmenbedingungen nachhaltig gefördert werden.

3. Ambulanter Bereitschaftsdienst: Kooperation KV – Krankenhaus

Die von der Koalition angestrebte Kooperation von Kassenärztlichen Vereinigungen und Krankenhäusern zur Sicherstellung der ambulanten Versorgung außerhalb der Sprechzeiten ist in vielen Teilen des Landes bereits gelebte Praxis. So haben mehrere KVen Verträge mit Krankenhäusern geschlossen, die die teilweise Übernahme des vertragsärztlichen Bereitschaftsdienstes (z.B. in Berlin) oder die Einrichtung von Bereitschaftsdienstpraxen auf dem Klinikgelände vorsehen (z.B. Nordrhein, Westfalen-Lippe, Schleswig-Holstein).

Eine enge Kooperation der Kassenärztlichen Vereinigungen mit Krankenhäusern kann grundsätzlich dazu beitragen, die ambulante Notfallversorgung im Rahmen des Bereitschaftsdienstes weiter zu verbessern. Die KBV warnt davor, durch zu enge gesetzliche Vorgaben die Handlungsmöglichkeiten der regionalen Akteure unnötig einzuschränken. Um die Kooperation zu fördern, bedarf es keiner engen Vorgaben, wie die Kooperation zu gestalten ist. Erforderlich sind hingegen rechtliche Klarstellungen, die einen verlässlichen Rahmen schaffen, der es den Verantwortlichen auf beiden Seiten ermöglicht, im Bereich der Notfallversorgung abgestimmt auf die jeweiligen Gegebenheiten zu kooperieren.

Hierzu gehört aus Sicht der KBV eine Klarstellung, das während der regulären Praxissprechzeiten eine allein durch das Krankenhaus angebotene ambulante Notfallversorgung zu unterbleiben hat, sofern dies nicht mit der KV abgestimmt ist. Es sollte hingegen Krankenhäusern und Kassenärztlichen Vereinigungen im Rahmen von Verträgen möglich sein, gemeinsame Einrichtungen der ambulanten Notfallversorgung am Krankenhaus auch zu Praxissprechzeiten zu betreiben mit dem Ziel, dass die Behandlung der Patienten zielgenauer im jeweils adäquaten Behandlungssektor erfolgt.

Im Übrigen wird darauf hingewiesen, dass die ambulante Notfallversorgung im Rahmen des ärztlichen Bereitschaftsdienstes durch die KVen ausreichend ausgestaltet ist. Soweit es insbesondere in ländlichen Regionen zu Engpässen kommen sollte, kann eine entsprechende Delegation an das Krankenhaus erfolgen. In diesem Rahmen ist es sinnvoll, Kooperationsstrukturen mit dem stationären Bereich zu vertiefen.

4. Unterschiede in der ärztlichen Vergütung

Eine Überprüfung der Unterschiede in der ärztlichen Vergütung – unter Berücksichtigung der Versorgungs- und Kostenstruktur – wird begrüßt. Allerdings müssen die Krankenkassen dann endlich den regional festgestellten Behandlungsbedarf der Bevölkerung in vollem Umfang finanzieren. Denn mit dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz wurde die Grundlohnsummenentwicklung als das Maß für die Weiterentwicklung der Vergütung abgeschafft und durch die Kriterien der Morbiditäts- und Kostenentwicklung ersetzt und somit das Morbiditätsrisiko auf die Krankenkassen übertragen.

4.1. Messung des regionalen Versorgungsbedarfs

Das GKV-Versorgungsstrukturgesetz hat den Vertragspartnern auf Landesebene die Kompetenz zugewiesen, die Angemessenheit des Versorgungsbedarfs zu bestimmen. Damit sollen auch Qualität und Quantität der Versorgung besser berücksichtigt werden. Auf regionale Besonderheiten der Versicherten- und Versorgungsstruktur kann – nach Maßgabe gesetzlicher Kriterien und auf Basis von Empfehlungen der Bundesebene – besser reagiert werden. Diese Kompetenzzuweisung ist deshalb richtig. Damit diese Kompetenz auf

Landesebene inhaltlich in vollem Umfang wahrgenommen werden kann, sind Klarstellungen im Gesetzestext vor allem zu Art und Anwendung der Kriterien erforderlich.

4.2. Verfahren zur Bewertung des Morbiditätsrisikos

Die Partner der Gesamtverträge sollen künftig jährlich überprüfen, ob der bisher vereinbarte Behandlungsbedarf der Anzahl, der Altersstruktur und der Morbiditätsstruktur der Versicherten entspricht. Dabei ist zwingend die Versorgungsstruktur zu berücksichtigen. Der Sachverständigenrat empfiehlt, das ambulante Versorgungspotenzial in Deutschland weiter auszuschöpfen, um die vermeidbare Inanspruchnahme stationärer Leistungen zu reduzieren.

Dieses Kriterium muss künftig regelhaft berücksichtigt werden. Erst wenn der Behandlungsbedarf dem mit der Versicherten- und Versorgungsstruktur verbundenen tatsächlichen Leistungsbedarf entspricht, sind die Ziele des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes realisierbar – zum Beispiel, dass die Krankenkassen das Morbiditätsrisiko ihrer Versicherten tragen und die Vertragsärzte Kalkulationssicherheit erhalten.

Die KBV schlägt vor,

  • das im Bewertungsausschuss definierte Verfahren zur Bewertung des Morbiditätsrisikos der Versichertenstruktur auch auf Landesebene einzusetzen und
  • dass die Vertragspartner vom Bewertungsausschuss die erforderlichen Daten versichertenbezogen in pseudonymisierter Form erhalten.

4.3. Sachgerechte Weiterentwicklung des Orientierungswertes

Der Orientierungswert, der maßgeblich für die Preise ärztlicher Untersuchungs- und Behandlungsleistungen ist, muss jährlich überprüft und den steigenden Praxiskosten angepasst werden. So sieht es das Gesetz vor.

Seit 2009 liegt die jährliche Anpassung des Orientierungswertes allerdings unterhalb der Inflationsrate und deutlich unterhalb der Lohnentwicklung qualifizierter Berufe. Setzt sich dieser Preisverfall weiter fort, wird die vertragsärztliche Tätigkeit gegenüber anderen beruflichen Möglichkeiten systematisch benachteiligt.

Die KBV sieht daher dringend Nachbesserungsbedarf bei den Kriterien zur Weiterentwicklung des Orientierungswerts (Paragraf 87 Abs. 2g SGB V). Zurzeit ist es so, dass die Ärzteseite in den Verhandlungen mit den Krankenkassen mühsam empirisch belegen muss, dass zum Beispiel die Investitions- und Betriebskosten gestiegen sind. Die Krankenkassen hingegen setzten erfolgreich pauschale Abschläge per Schiedsentscheid durch, ohne spezifische Begründung. Sie beziehen sich dabei auf den im Gesetz auch enthaltenen pauschalen Verweis auf nicht näher definierte Wirtschaftlichkeitsreserven.

Diese Ungleichgewichtung muss beendet werden. Der pauschale Verweis auf Wirtschaftlichkeitsreserven ist zu streichen oder durch Anforderungen an empirische Belege zu konkretisieren. Zudem ist bei der Anpassung des Orientierungswerts darauf zu achten, dass die Vergütungsanteile für die ärztliche Arbeitszeit der allgemeinen Produktivitätssteigerung entsprechend weiterentwickelt werden können und das vom Praxisinhaber darüber hinaus zu tragende Unternehmerrisiko angemessen berücksichtigt wird.

4.4. Gesamtverträge wieder mit Kassenarten oder einzelnen Kassen

Welcher Versorgungsbedarf ist angemessen? Die Krankenkassen bewerten die Angemessenheit des Versorgungsbedarfs im Rahmen des einheitlichen Leistungsrechts aufgrund unterschiedlicher Versichertenstrukturen und regionaler Schwerpunkte zum Teil recht unterschiedlich.

Um regionale Besonderheiten stärker berücksichtigen zu können und Innovationen zu fördern, setzt sich die KBV dafür ein, dass Gesamtverträge zwischen den Landesverbänden der Krankenkassen und den Kassenärztlichen Vereinigungen wieder erlaubt sind. Hilfsweise können durch erweiterte Verträge nach Paragraf 73a SGB V, für die eine Schiedsfähigkeit vorzusehen ist, für folgende Themen Versorgungsverbesserungen ermöglicht werden:

  • Maßnahmen zu einer verbesserten haus-/fachärztlichen Patientensteuerung
  • Maßnahmen zur Delegation ärztlicher Leistungen auf medizinische Assistenzberufe
  • Anreize zur Förderung einer leitliniengerechten Therapie

Die Verträge sollten auch Maßnahmen zur lokalen Förderung der Versorgung umfassen, sofern die Sicherstellung in einer Region akut oder absehbar gefährdet ist.

5. Integrierte und selektive Versorgungsformen

Integrierte und selektive Versorgungsformen können im Rahmen eines sinnvollen Vertragswettbewerbs die medizinische Versorgung der Bevölkerung optimieren, indem Innovationen identifiziert und erprobt werden. Dieser wichtigen Funktion entspricht es, dass nunmehr die Evaluation dieser Versorgungsformen einschließlich des Nachweises der Wirtschaftlichkeit verbindlich eingeführt werden soll. Ebenso konsequent ist, dass im Falle des Nachweises von Qualität und Wirtschaftlichkeit die Versorgungsform in die „Regelversorgung“ überführt wird.

5.1. KVen als Vertragspartner zulassen

Im Hinblick auf die beabsichtigte Vereinheitlichung der rechtlichen Rahmenbedingungen sollten für alle integrierten und selektiven Versorgungsformen die Kassenärztlichen Vereinigungen ohne Einschränkungen als optionale gleichrangige Vertragspartner vorgesehen werden. Wenn es um die Verbesserung der Versorgung geht, zum Beispiel von Pflegeheimbewohnern, müssen auch KVen Verträge, die über die Berufsgruppe der Ärzte hinausgehen, abschließen dürfen. Damit wäre ein erster, wichtiger und vor allem längst überfälliger Schritt zur Versachlichung der Diskussion um kollektiv- und selektivvertragliche Versorgung getan.

5.2. Bereinigungsverfahren vereinfachen

Zur geplanten Vereinfachung der Bereinigungsverfahren bei selektivvertraglichen Versorgungsformen stellt die KBV Folgendes fest: Die aktuellen Vorgaben zur Bereinigung schränken den Umsetzungsspielraum in der Weise ein, dass die Bereinigung an den Leistungsumfang gebunden ist, der außerhalb des Kollektivvertrags liegt.

Eine Vereinfachung des Bereinigungsverfahrens könnte dadurch erreicht werden, dass die gesamte Behandlung eines Versicherten, der an einem Selektivvertrag teilnimmt, bereinigt wird. Die Bezahlung der noch im Kollektivvertrag verbleibenden Behandlung wäre dann im Bereinigungsverfahren zu regeln. Die KBV schlägt vor, die Bindung der Bereinigung an den Inhalt der jeweiligen vertraglichen Grundlage zu streichen.

6. Binnenstrukturen der KBV und der KVen

KBV und KVen müssen im Sinne der gemeinschaftlichen Vertretung der Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten erhalten bleiben. Die demokratische Legitimation für die Wahrnehmung und Gestaltung ihrer gesetzlich übertragenen Aufgaben bedingt die umfassende Akzeptanz von Mehrheitsentscheidungen.

Ohne diese Akzeptanz ist kein öffentlich-rechtliches körperschaftliches Versorgungssystem steuerbar. Eine Körperschaft, die ihre gemeinschaftliche Gestaltungskraft verliert, kann ihrer gemeinsamen Verantwortung für die Sicherstellung und Gewährleistung der vertragsärztlichen und -psychotherapeutischen Verantwortung nicht mehr gerecht werden. Die Funktion der vertragsärztlichen und psychotherapeutischen Selbstverwaltung würde nachhaltig und entscheidend behindert.

Nach diesem Grundsatz stehen Hausärzte, Fachärzte und Psychotherapeuten für eine ungeteilte KV. In den Organen und Gremien der KV wird unabhängig von der Zugehörigkeit zu Versorgungsebenen ein gleichberechtigter und respektvoller Umgang nach folgenden Prinzipien miteinander gepflegt:

  • Das KV-System steht uneingeschränkt für die Freiberuflichkeit des Arztes und Psychotherapeuten ein.
  • Die Interessen von angestellten Vertragsärzten und -psychotherapeuten in der ambulanten Versorgung werden gleichberechtigt neben denen der selbstständig tätigen Ärzte vertreten.
  • Kassenärztliche Vereinigungen vertreten im gesetzlichen Auftrag ihre Mitglieder gemeinsam und einheitlich – unabhängig von der Zuordnung zu einem Versorgungsbereich.
  • Die Interessen von Vertragsärzten und -psychotherapeuten sind im KV-System gleichberechtigt.
  • Das KV-System organisiert eine gemeinsame, flächendeckende ambulante Versorgung im gesetzlichen Sicherstellungsauftrag. Hierzu muss die Zusammenarbeit der Versorgungsebenen weiter gefördert werden.
  • Sinnvolle Interessensvertretung der Kassenärztlichen Vereinigungen bedeutet die offene und gemeinsame Auseinandersetzung mit den Grundsatzfragen der ambulanten Versorgungsstruktur und deren Weiterentwicklung, auch im Kontext der ambulant-stationären Zusammenarbeit. Bei versorgungsbereichs- und sektorübergreifenden Entscheidungen sind die zuständigen Gremien dem Interessenausgleich der Betroffenen verpflichtet.
  • Die Organisationsstruktur von KBV und KVen muss gewährleisten, dass alle ärztlichen und psychotherapeutischen Interessen gleichberechtigt einfließen.
  • Berufsverbände/freie Arztverbände sind wichtige Interessensvertretungen ihrer Mitglieder. Alle Entscheidungsebenen des KV-Systems arbeiten eng mit ihnen zusammen. Die Mandatsträger des KV-Systems halten sich als Repräsentanten aller KV-Mitglieder frei von Bindungen an verbandliche Partikularinteressen.
  • Selektivverträge sind eine sinnvolle Ergänzung zum Kollektivvertrag, in denen neue Konzepte vor der Übernahme in die Regelversorgung erprobt werden können.
  • Disparitäten in der Vergütung zwischen den Fachgruppen bedürfen der ständigen Überprüfung. Dies schließt auch EBM-Anpassungen ein.

Vor diesem Hintergrund hat die Vertreterversammlung der KBV ihren Satzungsausschuss beauftragt, bezüglich der Binnenstruktur der KBV eine Organisationsform zu entwickeln, die einen fairen und transparenten Interessenausgleich der verschiedenen Versorgungsbereiche (Hausärzte, Fachärzte, Psychotherapeuten) gewährleistet.

Außerdem: Die Einrichtung eines beratenden Fachausschusses für angestellte Ärzte in der ambulanten Versorgung wird von der KBV befürwortet.

7. Qualitätssicherung

Die KBV unterstützt die Gründung eines Qualitätsinstituts sowie den Ausbau der sektorenübergreifenden Qualitätssicherung mit Routinedaten.

Sektorenübergreifende Qualitätssicherung mit Routinedaten

Zum Ausbau der sektorenübergreifenden Qualitätssicherung mit Routinedaten wird der
G-BA schon in Kürze eine entsprechende Richtlinie beschließen. Sie wird sowohl für die externe stationäre als auch für die sektorenübergreifende Qualitätssicherung gelten.

Hilfreich ist in diesem Zusammenhang, dass die Krankenkassen verpflichtet werden sollen, dem neuen Qualitätsinstitut geeignete pseudonymisierte Routinedaten zur Verfügung zu stellen. Diese Daten sollten möglichst frühzeitig für die Entwicklungsaufträge nutzbar sein.

Es besteht die Verpflichtung, die selektivvertragliche Versorgung in die sektorenübergreifende Qualitätssicherung einzubeziehen. Dazu müssen die Vertragspartner von Selektivverträgen verpflichtet werden, in ihren Verträgen Qualitätssicherungs-Maßnahmen zu verankern, auf deren Umsetzung zu bestehen sowie Informationen bereitzustellen, die für die Umsetzung der sektorenübergreifenden Qualitätssicherung erforderlich sind, zum Beispiel Teilnehmer und Anzahl der Leistungen.

8. Telematik und Telemedizin

Die Leistungsfähigkeit des Gesundheitswesens kann durch die verstärkte Nutzung elektronischer Kommunikations- und Informationstechnologien weiter verbessert und gefördert werden. Dazu gehören die Verarbeitung von Versichertenstammdaten und Notfalldaten, die Kommunikation zwischen Ärzten, die Verbesserung der Arzneimitteltherapiesicherheit, das Einweisungs- und Entlassungsmanagement sowie das Telemonitoring, insbesondere bei chronisch Kranken.

Die KBV begrüßt die im Koalitionsvertrag genannten Funktionalitäten im Rahmen der Telematikinfrastruktur – mit Ausnahme des verpflichtenden Versichertenstammdatenmanagements (VSDM) für die Niedergelassenen.

Dringenden Handlungsbedarf sieht die KBV in diesen Punkten:

  • Die Überprüfung der Versichertenstammdaten ist nicht Aufgabe der Ärzte und Psychotherapeuten. Sie wird deshalb abgelehnt. Vielmehr müssen die gesetzlichen Krankenkassen verpflichtet werden, das Online-VSDM in ihren Filialen zu ermöglichen.
  • Niedergelassene Ärzte und Psychotherapeuten können nicht verpflichtet werden, die Identität der Versicherten bei Vorlage der elektronischen Gesundheitskarte (eGK) zu überprüfen. Denn es ist rechtlich nicht einmal geklärt, ob sie dies überhaupt dürfen. Die KBV fordert hierzu eine entsprechende gesetzliche Klarstellung.
  • Befund- und Patientendaten, die Ärzte erheben, müssen besser vor wirtschaftlichen Interessen privater Dritter geschützt werden. Hierzu ist eine gesetzliche Absicherung erforderlich.
  • Die Zuständigkeit der KBV in der Frage der sogenannten Mehrwertdienste in sektoralen Netzen muss gesetzlich klargestellt werden.
  • Für ein professionelles Entlassungsmanagement muss der elektronische Entlassungsbrief verpflichtend eingeführt werden.
  • Es muss möglich sein, sektorale Netze wie das Sichere Netz der Kassenärztlichen Vereinigungen (kurz: SNK) und entsprechende Anwendungen an die Telematikin-frastruktur anzubinden.

Umfassende Interoperabilität unverzichtbar

Die KBV fordert den Gesetzgeber auf, für eine umfassende Interoperabilität zu sorgen. Ohne eine generelle Interoperabilität ist ein erfolgreicher Aufbau einer Telematikinfrastruktur, die alle Beteiligten effizient einbindet, nicht denkbar. Die KBV ist bereit, eine universelle Schnittstelle zum Datenaustausch zwischen Praxisverwaltungssystemen untereinander und zu Drittsystemen zu erstellen. Für diese Aufgabe benötigt sie dringend einen gesetzlichen Auftrag.

In diesem Zusammenhang sollte den niedergelassenen Ärzten und Psychotherapeuten der Wechsel des Praxisverwaltungssystems erleichtert werden. Die verpflichtende Implementierung einer „Archivierungsschnittstelle“ ist hierfür ebenfalls unverzichtbar. Die KBV sollte berechtigt werden, Vorgaben zur Herstellung der generellen Interoperabilität zu erstellen und die Umsetzung zu zertifizieren.

Es muss darüber hinaus der Wechsel von Arzneimitteldatenbanken ermöglicht beziehungsweise erleichtert werden. Ärzte sind bei der Verordnung von Arzneimitteln nicht frei in der Wahl ihrer Software. Unterschiede in Qualität, Preis sowie Art und Umfang der Werbeinhalte haben daher kaum Einfluss auf die Auswahl einer Arzneimitteldatenbank.

Eine standardisierte Schnittstelle für Arzneimitteldatenbanken würde den Wechsel ermöglichen. Über den Wettbewerb der verschiedenen Anbieter könnte zudem die Qualität der angebotenen Software-Lösungen gefördert werden. Die KBV ist bereit, entsprechende Vorgaben zu erstellen und die Zertifizierung von Schnittstellen für Arzneimitteldatenbanken in den Praxisverwaltungssystemen durchzuführen. Hierfür benötigt sie ebenfalls einen gesetzlichen Auftrag.

9. Innovationsfonds und Versorgungsforschung

Wir brauchen neue Erkenntnisse, um die medizinische Versorgung der Menschen im Land systematisch weiterzuentwickeln und zu verbessern. Es hat sich gezeigt, dass die Agenda der Industrie oder der akademischen Wissenschaft zur Evaluation von Innovationen vielfach nicht die Themen abdecken, die für die alltägliche Routineversorgung essenziell sind. Aus diesem Grunde begrüßt die KBV ausdrücklich die Einrichtung eines Innovationsfonds.

Der Begriff „Innovation“ darf allerdings nicht auf neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden begrenzt werden. Er muss weiter gefasst werden und auch Themen umfassen wie die Erprobung von ablaufoptimierenden Maßnahmen in Gesundheitseinrichtungen, die verbesserte Zusammenarbeit von Angehörigen unterschiedlicher Gesundheitsberufe, Maßnahmen der Fachkräftequalifikation oder innovative Methoden der Wissensvermittlung für Patienten wie Ärzte.

Auch die methodisch basierte Entwicklung von alltagstauglichen Versorgungsleitlinien als gesellschaftliche Aufgabe kann dazu gehören. Wesentlich erscheint hierbei, dass eine Agenda innovativer Themen und Maßnahmen erstellt wird, die in einem offenen Prozess mit allen relevanten Akteuren durch den G-BA erstellt werden sollte. Auch der interessierten Öffentlichkeit sollten Vorschlagsrechte eingeräumt werden.

Verbunden mit dem Innovationsfonds ist die Vorstellung, Systeminnovationen so zu erproben, dass sie in die Regelversorgung für alle Versicherten – unabhängig von Kassenzugehörigkeit, Wohnort oder Einkommen – überführt werden können. Anschlussszenarien für die Überführung erprobter Versorgungsverbesserungen in den Leistungskatalog gesetzlich Krankenversicherter sollten deshalb von Anfang an mitgedacht werden.

Voraussetzungen zur Förderung gesetzlich präzisieren

Die KBV fordert, dass die Fördervoraussetzungen gesetzlich präzisiert werden. Dies betrifft insbesondere folgende Punkte: transparente Entwicklung einer Kriterienliste für förderungswürdige Maßnahmen, den Ablauf der Ausschreibungsverfahren, die Kriterien für die Entscheidung und Vergabe von Fördermitteln (Priorisierung) einschließlich einer Frist für den G-BA, die Verwaltung des Vermögens, die Organisation, zum Beispiel als steuerbegünstigten Zweckbetrieb, und die Beteiligung der KBV im gesamten Ablauf der Förderung.

Mit 75 Millionen Euro steht eine erfreulich hohe Fördersumme für die Versorgungsforschung zur Verfügung. Dabei ist auf eine sinnvolle Abgrenzung der Evaluation von Versorgungsverbesserungen im Sinne des Innovationsfonds und der Förderung der Versorgungsforschung zu achten.

Es sollte geprüft werden, ob nicht auch Themen wie die Arzneimitteltherapiesicherheit, die Evaluation von Softwaresystemen zur effizienten Patientenbehandlung sowie die effiziente Implementierung von Leitlinien (translational research) oder die Unterstützung der Cochrane Library Bestandteile solcher Förderungsprogramme sein könnten. Wie bei dem Innovationsfonds auch wird sich die KBV aktiv in die Entwicklung entsprechend funktionaler Modelle einbringen.

Gesundheitsberufe und Medizinstudium

1. Ärzte und Psychotherapeuten

1.1. Förderung der Allgemeinmedizin im Studium

Der Ausbau der Förderung der Allgemeinmedizin im Studium wird ausdrücklich unterstützt. Es ist dringend erforderlich, die Lehre an medizinischen Universitäten aufzuwerten, investiv zu unterstützen und den ambulanten grundversorgenden Bereich früher und vor allem umfangreicher mit dem Ziel der Versorgungsorientierung in die ärztliche Ausbildung einzubeziehen. Die KBV fordert dringend ihre Beteiligung, um die Erarbeitung der Konzeptionen in der hierfür vorgesehenen Bund-Länder-Arbeitsgruppe frühzeitig und aktiv unterstützen zu können.

Die Approbationsordnung sollte daher in der Weise weiterentwickelt werden, dass allen Studierenden ein tieferer Einblick in ambulante, grundversorgende und insbesondere in allgemeinärztliche Tätigkeiten gewährt wird. Aufgrund der grundlegenden Bedeutung dieser Kenntnisse für die ärztliche Berufsausübung profitieren hiervon auch alle später klinisch tätig werdenden Ärzte, unabhängig von der gewählten Fachrichtung.

Durch die Vermittlung solcher Kenntnisse im Studium, vorzugsweise im Rahmen eines semesterübergreifenden Blockpraktikums Allgemeinmedizin oder im Praktischen Jahr, wird sichergestellt, dass diese Grundlage der ärztlichen Berufsausübung essenzieller Bestandteil der medizinischen Ausbildung wird. Die damit einhergehende Aufwertung des Fachs Allgemeinmedizin im Studium ist in Anbetracht der gegenwärtigen Nachwuchssituation der Allgemeinmedizin dringend überfällig. Die KBV fordert die Etablierung von Lehrstühlen für Allgemeinmedizin an allen Universitäten.

1.2. Inhalte ärztlicher Weiterbildung

In der ärztlichen Weiterbildung stößt die Vermittlung praxisrelevanten Wissens ausschließlich in Kliniken an ihre Grenzen. Viele Behandlungsmethoden und auch Eingriffe werden nur noch ambulant durchgeführt. Das Angebot von Weiterbildungsstellen in Krankenhäusern orientiert sich zudem nicht an dem tatsächlichen und immer stärker ambulant werdenden Versorgungsbedarf der Bevölkerung, sondern wird maßgeblich von der Profitabilität einzelner DRGs bestimmt.

Die Vermittlung von Kompetenzen im Bereich der Prävention, chronischer Krankheiten oder der Versorgung im familiären Umfeld sind Alltagsanforderungen der ambulanten Versorgung, die in Krankenhäusern nur unzureichend vermittelt werden können. Eine Weiterbildung, die sowohl im stationären als auch im ambulanten Bereich stattfindet, fördert langfristig die kooperative intersektorale Zusammenarbeit. In enger Abstimmung mit den Ländern sollte daher durch Anreize darauf hingewirkt werden, dass die gesetzlichen Voraussetzungen für einen hinreichend langen Abschnitt der ärztlichen Weiterbildung in einer ambulanten Einrichtung obligatorisch geschaffen werden.

1.3. Aus- und Weiterbildung der Psychotherapeuten

Im Zuge der Überarbeitung des Psychotherapeutengesetzes ist die KBV offen für eine Diskussion über eine Direktausbildung, also ein Vollzeitstudium mit Approbation und anschließender fünfjähriger Weiterbildung. Die KBV fordert, an der Ausgestaltung der Direktausbildung von Psychologischen Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten beteiligt zu werden.

1.4. Förderung der Weiterbildung

Die Förderung der ambulanten vertragsärztlichen und vertragspsychotherapeutischen Weiterbildung sollte aufgrund ihrer gesellschaftlichen Bedeutung über einen Systemzuschlag gesichert werden. Damit würden insbesondere die Vermittlung von Weiterbildungsinhalten sowie die finanzielle Entschädigung von Weiterbildungsstätten für die damit verbundenen Aufwände, Weiterbildungsverbünde und Modellstudiengänge an Hochschulen gefördert und eine Gleichstellung mit dem stationären Bereich sichergestellt. Bereits bestehende Förderprogramme sollten überführt werden.

2. Hebammen und Geburtshelfer

Die KBV fordert den Gesetzgeber auf, gleiche Bedingungen zwischen Gynäkologen und ärztlichen Geburtshelfern sowie Hebammen und Geburtshelfern herzustellen und die damit im Zusammenhang stehenden Haftpflichtfragen zu regeln. Im Hinblick auf die Probleme der Haftpflicht sollte die Möglichkeit einer Staatshaftung geprüft werden.

Prävention und Gesundheitsförderung

1. Primär- und Tertiärprävention

Die KBV unterstützt jede Verbesserung der gesundheitlichen Prävention. Die niedergelassenen Ärzte und Psychotherapeuten spielen in diesem Bereich eine besondere Rolle. Die Prävention und Früherkennung von Krankheiten gehört zu ihren ureigenen Aufgaben. Die KBV erwartet deshalb eine stärkere Einbeziehung der Ärzte in die Primär- und Tertiärprävention.

Die bisherigen Bestimmungen sehen leider keine Verpflichtung der Krankenkassen vor, entsprechende präventive Leistungen anzubieten. Aus Sicht der KBV sollten die Partner des Bundesmantelvertrages den Auftrag erhalten, primär- und tertiärpräventive Leistungen durch bundesweit einheitliche Rahmenvorgaben einzuführen. Diese sollten die prioritären Handlungsfelder und Ziele vorgeben. Einheitliche Standards wären so auch für Leistungen, Inhalte, Zielgruppen, Zugangswege und Methodik sowie Vorgaben für die Qualifikation festzulegen.

2. Betriebliche Gesundheitsförderung

Zur Stärkung der betrieblichen Gesundheitsförderung sollte der Gesetzgeber vorgeben, dass geeignete Vertragsärzte sowie -psychotherapeuten in die betriebliche Gesundheitsvorsorge einbezogen werden. Denn bei verhaltenspräventiven Maßnahmen am Arbeitsplatz kann die Expertise beispielsweise von Orthopäden, Sportmedizinern, Psychotherapeuten und suchtmedizinisch qualifizierten Ärzten erforderlich sein. Die Einbeziehung der Ärzte würde vertraglich zwischen gesetzlicher Krankenversicherung beziehungsweise KBV/KVen und Arbeitgebern vereinbart werden.

3. Früherkennungsuntersuchungen bei Kindern

Die KBV begrüßt die im Koalitionsvertrag vorgesehene Stärkung der Früherkennungsuntersuchungen bei Kindern. Die Lücken bei den Kinder- und Jugenduntersuchungen müssen unbedingt geschlossen werden: Der Anspruch von Kindern bis zur Vollendung des 10. Lebensjahrs muss erweitert sowie eine zweite Jugendgesundheitsuntersuchung verpflichtend in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung aufgenommen werden.

Darüber hinaus hält die KBV eine ausdrückliche Benennung einer präventionsorientierten Beratung sowie die explizite Einbeziehung der psychosozialen Entwicklung von Kindern und Jugendlichen bei den Kinder- und Jugenduntersuchungen für erforderlich.

4. Gesundheitsuntersuchung

Die Gesundheitsuntersuchung gemäß Paragraf 25 Abs. 1 SGB V sollte auf weitere Krankheitsbilder ausgedehnt werden. Außerdem sollten primärpräventive Maßnahmen zur Risikovorbeugung als Bestandteile der Gesundheitsuntersuchung aufgenommen werden.

5. Impfen

Die Vereinbarung im Koalitionsvertrag, die Impfquoten durch geeignete Maßnahmen zu erhöhen, wird von der KBV ausdrücklich unterstützt. Neben Information und Aufklärung sind Rahmenbedingungen zu schaffen, die Lieferengpässe, wie sie vor allem im Herbst 2012 beim Grippeimpfstoff auftraten, verhindern. Die bisherigen gesetzlichen Regelungen reichen nach Ansicht der KBV nicht aus, um Versorgungsengpässe gänzlich zu verhindern.

Bekämpfung von Korruption im Gesundheitswesen

Die KBV befürwortet grundsätzlich jede Maßnahme zur Bekämpfung von Korruption im Gesundheitswesen. Bei der Einführung eines Straftatbestandes sollte jedoch eine präzise Abgrenzung der Korruption zur Kooperation erfolgen. Ansonsten besteht die Gefahr, dass jegliche Form des Zusammenwirkens zunächst unter dem „Generalverdacht“ der Korruption steht.

Dies würde eine Weiterentwicklung von Kooperationsformen wie in Praxisnetzen, der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung oder bei integrierten Versorgungsformen konterkarieren. Die Aufnahme eines Korruptionsparagrafen in das Straf- und nicht in das Sozialgesetzbuch wird begrüßt, da damit alle Gesundheitsberufe ohne Ausnahme von dem Straftatbestand zur Korruptionsbekämpfung erfasst werden.

Gesundheitspolitik der Europäischen Union

Die Absicht der Bundesregierung, sich gegenüber der Europäischen Union für den Erhalt des Systems der Selbstverwaltung einzusetzen, wird ausdrücklich unterstützt. Die KBV begrüßt die gegenseitige Anerkennung von Berufsqualifikationen, um die Mobilität von Fachkräften zu erhöhen.

Allerdings darf die Entwicklung nicht dazu führen, dass Weiterbildungsinhalte auf europäischer Ebene festgelegt werden.

In den laufenden Gesetzgebungsvorhaben, insbesondere der EU-Datenschutz-Grund-verordnung sowie der Netz- und Informationssicherheit, sollte darauf hingewirkt werden, dass für vertragsärztliche Praxen keine unnötigen Zusatzkosten entstehen, zum Beispiel durch das Erfordernis, kostspielige Sicherheitsaudits durchführen zu müssen.