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Stand 26.05.2014

Reden

Bericht an die KBV-Vertreterversammlung

26. Mai 2014 - Rede des KBV-Vorstandes, Dipl.-Med. Regina Feldmann

Sehr geehrter Herr Vorsitzender,
sehr geehrte Damen und Herren,
liebe Kolleginnen und Kollegen,

Mitte April 2014 hat der Spitzenverband der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) in einer Pressemitteilung gemeldet, es gebe „so viele Ärzte wie nie zuvor“ und es sei „kein Mangel erkennbar“. Das war die Schlussfolgerung der Krankenkassen aus der neuesten Arztzahlenstatistik.

Richtig ist: Die Arztzahlen steigen. Aber: Wir haben es trotzdem mit einem wachsenden Mangel zu tun. Denn die jüngste Auswertung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) zeigt: Die Trends der vergangenen Jahre setzen sich fort:

  1. Im stationären Bereich steigt die Zahl der Ärzte deutlich stärker als im ambulanten. Der Anteil der ambulant tätigen an allen Ärzten ist 2013 auf 41 Prozent gesunken – und das, obwohl immer mehr Leistungen vom Krankenhaus in den ambulanten Bereich wandern, der Bedarf hier also zunimmt.
  2. Zahlenmäßigen Zuwachs verzeichnen vor allem kleine spezialisierte Fachgruppen und die Psychotherapeuten.
  3. Das Durchschnittsalter steigt weiterhin. 44 Prozent der Vertragsärzte sind zwischen 50 und 59 Jahre alt, das Durchschnittsalter liegt mittlerweile bei 54,1 Jahren. Die 60- bis 65-Jährigen stellen die zweitstärkste Altersgruppe mit einem Anteil von 20 Prozent.
  4. Es gibt immer mehr angestellte Ärzte und Psychotherapeuten. Allein in den letzten fünf Jahren ist ihr Anteil um 85 Prozent gestiegen, auf 22.494 Ende 2013.
  5. Es gibt immer mehr Frauen in der Versorgung, diese arbeiten häufiger Teilzeit. Doch auch Männer wollen häufiger in Teilzeit arbeiten. Der Anteil der Teilzeit-Beschäftigten an allen Ärzten und Psychotherapeuten ist in den letzten fünf Jahren um sage und schreibe 189 Prozent gestiegen. Ende 2013 waren es 20.407.

Insbesondere die letzten beiden Punkte haben einen wichtigen Effekt. Betrachtet man die Statistik nicht nach Personen, sondern nach dem Bedarfsplanungsgewicht, so zeigt sich: Trotz Bruttozunahme der Personenzahl sinkt deren Nettoarbeitsleistung, bedingt durch die Zunahme von Teilzeit, hälftigen Zulassungen etc.

Dies ist aktuell besonders bei einigen grundversorgenden Fachgruppen zu beobachten, etwa bei den Hausärzten, Augenärzten, Chirurgen, Frauenärzten und Hautärzten. Das heißt: Reines „Köpfe zählen“ greift zu kurz, wenn man die tatsächliche Versorgungssituation ermitteln will. Leider ist das beim GKV-Spitzenverband noch nicht angekommen.

Der verbreitet immer noch, man müsse in Gegenden, wo zu wenig oder keine Praxen sind, einfach mehr Ärzte anstellen. Es hilft aber nicht, einen Marathonläufer durch einen oder auch mehrere Sprinter zu ersetzen, wenn die Strecke dieselbe bleibt.

Die Gretchenfrage lautet: Wie kriegen wir mehr medizinischen Nachwuchs, der ja durchaus vorhanden ist, in die Praxen? Es ist erwiesen, dass Medizinstudierende umso mehr Interesse und Begeisterung für die Niederlassung zeigen, wenn sie schon früh eigene Erfahrungen in einer Praxis machen können. Das haben übrigens auch die Teilnehmer an unserer Nachwuchskampagne bestätigt.

So berichtet beispielsweise Dr. Michael Jeitler, Assistenzarzt in der Inneren Medizin, ganz begeistert von seinem PJ-Tertial in einer hausärztlichen Gemeinschaftspraxis. Ich zitiere: „Unter Eins-zu-eins-Betreuung und wöchentlichen Fortbildungen hat mir das PJ so viel Spaß gemacht, wie ich es niemals für möglich gehalten hätte. Ich dachte mir: Ja, so möchte ich später auch mal arbeiten.“

Oder Eva Ossmann. Bereits im 6. Semester ihres Studiums weiß sie schon genau, was sie will. Sie sagte: „Ich bin gerne mein eigener Herr, die engen hierarchischen Strukturen in einer Klinik liegen mir nicht. Meine Patienten möchte ich auf die Art und Weise behandeln, die ich persönlich für richtig halte, ohne Vorgaben von höherer Stelle.“

Alle Studenten, die bei unserem Kampagnen-Shooting mitgemacht haben, sahen viele Chancen und Vorteile in der Niederlassung, gerade auch vor dem Hintergrund ihrer Erfahrungen am Krankenhaus. Besonders der längere und intensivere Kontakt mit den Patienten, die flachen Hierarchien sowie die größere Eigenverantwortung und Flexibilität kommen gut an.

Besonders bemerkenswert finde ich die Aussage einer Studentin im 12. Semester. Sie sagte: „Ich kenne viele Ärzte, die in der Klinik unter anderem wegen den Arbeitsbedingungen geradezu unglücklich sind, sich aber nicht trauen, etwas zu ändern.“

Dazu passt eine gerade veröffentlichte Umfrage des Marburger Bundes (MB). Deren Ergebnisse sind wirklich aufschlussreich und sollten alle, die auf dem Status quo beharren, nachdenklich stimmen. Der MB hat diejenigen seiner Mitglieder, die derzeit eine ärztlichen Weiterbildung absolvieren oder gerade abgeschlossen haben, zu ihren Erfahrungen befragt. 1.118 gültige Rücksendungen kamen, die Daten sind repräsentativ.

Die Antworten sind, wie ich finde, alarmierend. 98 Prozent der Befragten arbeiten in stationären Einrichtungen. Fast zwei Drittel gaben an, die in der Weiterbildungsordnung geforderten Inhalte würden während der alltäglichen klinischen Arbeit nicht ausreichend vermittelt. Der Marburger Bund zieht daraus den Schluss, ich zitiere: „Die hohe Arbeitsbelastung und enge Taktung im Klinikbetrieb lässt zu wenig Raum für die Weiterbildung im normalen Tagesablauf“.

Auch die Anleitung durch erfahrene Ärzte, wie eigentlich vorgeschrieben, findet oft nicht statt. Fast jeder vierte Weiterbildungsassistent gab an, von Kollegen angeleitet zu werden, die selbst noch in der Weiterbildung sind. Einen strukturierten Weiterbildungsplan hatten nur 15 Prozent der Befragten erhalten, und selbst wenn dies der Fall sei, werde der Plan meistens nicht eingehalten.

Auch von einem regelmäßigen Feedback können die meisten Ärzte in Weiterbildung am Krankenhaus offenbar nur träumen, es findet nur höchst selten statt, wenn überhaupt. All die letztgenannten Punkte sind Dinge, die eigentlich selbstverständlich sein sollten, aber in der Durchlaufmaschinerie Krankenhaus mit wechselndem Personal offensichtlich zu kurz kommen. Hier können die niedergelassenen Kollegen in ihren Praxen bessere Bedingungen bieten!

Da ist es schon fast erstaunlich, dass eine knappe Mehrheit der Befragten trotzdem angibt, am Krankenhaus bleiben zu wollen. Insbesondere Frauen können sich jedoch vorstellen, nach ihrer Facharztprüfung im ambulanten Bereich tätig zu sein, bei den Männern sind es 27 Prozent.

Allerdings, ich zitiere aus der Auswertung: „Indes wächst der Wunsch, einen Teil der Weiterbildung im ambulanten Bereich zu absolvieren. Offensichtlich reicht das derzeitige Angebot, bei weitem nicht aus, um auch diese Facette der Patientenversorgung kennenzulernen. Wohl auch deshalb halten 55 Prozent der Ärzte einen ambulanten Pflichtteil in einer ambulanten Einrichtung, beispielsweise in einer Praxis, einem Medizinischen Versorgungszentrum oder einer Ambulanz, in ihrer Weiterbildung für wünschenswert. Ambulante Weiterbilder sollten in die Pflicht genommen werden, das Angebot der Nachfrage nach ambulanten Weiterbildungsmöglichkeiten anzupassen. (…)“

Viele Befragte erklärten, dass sie sich dadurch eine bessere Vorbereitung auf das eventuell folgende Berufsleben versprechen. Dies könne auch die Entscheidung pro Klinik oder Niederlassung erleichtern. Kritisiert wird, dass es zu wenige entsprechende Stellen im ambulanten Bereich gebe sowie die unzureichende Bezahlung.

Liebe Kolleginnen und Kollegen, das muss ein Weckruf sein! Wir müssen den jungen angehenden Kolleginnen und Kollegen alternative Wege aufzeigen! Und wir müssen dafür sorgen, dass sie diese alternativen Wege nicht nur sehen, sondern auch gehen können. Wir schlagen folgende Maßnahmen vor:

  1. Ein größeres Angebot an ambulanten Abschnitten in der Aus- und Weiterbildung.
  2. Mehr Investitionen in die medizinische Lehre, damit praxisrelevante Lehrveranstaltungen und Modellstudiengänge nicht dem Rotstift zum Opfer fallen.
  3. Ausreichenden Mittel, um eine zeitgemäße Facharzt-Weiterbildung sicherzustellen – und zwar stationär und ambulant.
  4. Ausbau von Förderprogrammen für die Weiterbildung. Der Erfolg des Förderprogramms Allgemeinmedizin zeigt, dass es sich lohnt: Die Zahl der geförderten Ärzte ist bundesweit von 3.258 im Jahr 2010 auf 4.337 im Jahr 2013 gestiegen. Im gleichen Zeitraum ist die Fördersumme um 37 Prozent gestiegen. Deshalb schlagen wir
  5. den Aufbau einer Stiftung vor, um die Qualität der Weiterbildung zu sichern, Weiterbildungsabschnitte zu koordinieren und ihre Finanzierung zu sichern.

Die Sicherstellung der ärztlichen Versorgung liegt im gesamtgesellschaftlichen Interesse. Deshalb muss ihre Finanzierung auf eine entsprechend breite und sichere Basis gestellt werden. Sie darf nicht weiter zulasten der heute tätigen Ärztegeneration gehen.

Aber auch die Politik muss ihren Job machen: Im Artikel 2 Abs. 2 des Grundgesetzes steht: „Jeder hat das Recht auf Leben und körperliche Unversehrtheit. Die Freiheit der Person ist unverletzlich.“ Diese Verfassungsbestimmung stellt ein Grundrecht dar. Sowohl der Staat, als auch die Körperschaften öffentlichen Rechts als mittelbare Staatsverwaltung sind gehalten, Beeinträchtigungen von Bürgern fernzuhalten.

Wenn also ein Ärztemangel insbesondere in den ländlichen Gebieten die ärztliche Versorgung gefährdet, müssen Maßnahmen zur Sicherstellung getroffen werden. Anlass zum staatlichen Handeln besteht, wenn zukünftig die medizinische Versorgung der Bevölkerung durch Mangel an Ärzten gefährdet ist. Hierbei können sich die Maßnahmen auch auf die Aus- und Weiterbildung beziehen.

Liebe Kolleginnen und Kollegen,
und nun ein anderes, ebenso wichtiges Thema: der EBM. Wie ist der Stand der Dinge beim Hausarzt-EBM? Zum Einstieg möchte ich Ihnen kurz die bisher ermittelten Auswirkungen der ersten Stufe der Reform vorstellen. Sodann möchte ich Ihnen zeigen, wo wir Korrekturbedarf sehen bzw. schon eingeleitet haben und schließlich die geplanten Maßnahmen für die zweite Stufe darstellen.

Wir konnten bislang, Stand 22. Mai 2014, für 16 KVen Ergebnisse auswerten. Demnach ist der Gesamtleistungsbedarf im vierten Quartal 2013 gegenüber dem Vorjahresquartal in nahezu allen KVen gestiegen. Der Leistungsbedarf im hausärztlichen Versorgungsbereich – ohne geriatrie- und palliativmedizinische Leistungen – ist in den meisten KVen gesunken, außer in Hamburg, Berlin, Mecklenburg-Vorpommern und Sachsen-Anhalt. Betrachtet man die neu eingeführten geriatrie- und palliativmedizinischen Leistungen, so sieht man, dass in allen KVen die zur Verfügung gestellten Gelder nicht ausreichend sind.

Die Auswertung zeigt eine Unterfinanzierungsquote zwischen 109 Prozent in Berlin und 337 Prozent im Saarland. Dies zeigt, dass die Finanzierung bei der Einführung der Leistungen zu niedrig bemessen war.
Bei den Gesprächsleistungen schöpft die Hälfte bis drei Viertel der Ärzte das Gesprächsbudget nicht aus.

Bezogen auf alle hausärztlichen Behandlungsfälle beträgt die Häufigkeit der Abrechnung eines „ausführlichen Gesprächs“ (GOP 03230) knapp ein Drittel bis knapp die Hälfte.

Handlungsbedarf gibt es bei den Chronikerpauschalen. Bei diesen ist der Leistungsbedarf im vierten Quartal 2013 im Vergleich zum Vorjahresquartal in allen KVen gesunken. Bezüglich der Bewertung der Chronikerpauschale zeigt die Vorabumfrage für das vierte Quartal 2013, dass die Auswirkungen unter der derzeitigen Beschlussfassung – anders als die Simulation auf Basis des Vorjahresquartals – nicht punktsummenneutral sind.

Der empirische Leistungsbedarf liegt gut zehn Prozent unter der Simulation. Das liegt vor allem an der Bewertung des Chronikerzuschlags mit mindestens zwei Arzt-Patienten-Kontakten. Wir konnten mit dem GKV-Spitzenverband bereits eine Anpassung auf die Höhe der KBV-Forderung aus dem vergangenen Jahr zum 1. Juli 2014 erreichen.

Aufgrund der mit dem GKV-Spitzenverband vorgesehenen Erhöhung der Bewertung der Chronikerpauschale und da davon auszugehen ist, dass bereits im zweiten Quartal 2014 mehr Gespräche abgerechnet werden, werden dann, so unsere Simulation, in allen KVen positive Ergebnisse erreicht.
Für die zweite Stufe der EBM-Reform im hausärztlichen Versorgungsbereich gibt es folgende Vorschläge:

  • eine Definition des hausärztlichen Versorgungsauftrags im Bundesmantelvertrag,
  • Erweiterung der Möglichkeit zur Delegation von Leistungen auch in nicht unterversorgten Gebieten,
  • Abbildung der Praxisausstattung zur Amortisation der Vorhaltefinanzierung
  • sowie die Schaffung einer Konsultationsposition.

Hinzu kommen die optionale Einführung neuer Leistungen und die mögliche Bildung von Leistungskomplexen.

Liebe Kolleginnen und Kollegen,
am 22. Mai 2014 gab es ein Spitzengespräch zwischen der KBV und dem GKV-Spitzenverband über die Einrichtung von geriatrischen Institutsambulanzen (GIAs). Leider kann ich dazu nichts anderes berichten, als dass es hier nach wie vor komplett konträre Ansichten gibt.

Der GKV-Spitzenverband möchte die Kliniken für diese ambulante Behandlung öffnen. Es ist davon auszugehen, dass er im Nachgang auch die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung bereinigen will. Die Krankenkassenvertreter sind nicht bereit, niedergelassenen Kollegen, die eine geriatrische Qualifikation besitzen, eine Beteiligung an solchen Behandlungen zu ermöglichen.

Des Weiteren ist völlig unklar, wie veranlasste Leistungen – also Arznei- und Heilmittel – betrachtet werden, die auf Basis der Behandlungspläne von weiterbehandelnden Ärzten verordnet und im Rahmen der Richtgrößenprüfung bereinigt werden. Der GKV-Spitzenverband lehnt die Berücksichtigung entsprechender Verordnungen als Praxisbesonderheit bislang ab. Schon jetzt zeichnet sich ab, dass wir nicht ohne Schiedsamt zu einem Ergebnis kommen werden.

Es ist schon erstaunlich, wie viele hunderte Millionen Euro die gesetzlichen Krankenkassen für Leistungsbereiche ausgeben, die – nach eigener Einschätzung des GKV-Spitzenverbandes! – völlig intransparent und eigenständig agieren, wie etwa die Psychiatrischen Institutsambulanzen. Bei den GIAs werden alle Möglichkeiten einer transparenten, verbesserten geriatrischen Versorgung schon im Ansatz verhindert bzw. verunmöglicht.

Reform und Ausbau der Pflege ist ein Thema, dass in der Großen Koalition und insbesondere bei Bundesgesundheitsminister Gröhe hoch aufgehängt ist. Unter anderem soll die Pflegebedürftigkeit neu definiert werden, indem nicht nur physische, sondern auch geistige Einschränkungen, etwa durch Demenz, berücksichtigt werden.

Ein aktueller Gesetzentwurf sieht außerdem vor, die nicht professionelle Pflege zu erweitern, Leistungsansprüche von Pflegeversicherten auszubauen, aber auch Kurzzeitpflege zu ermöglichen. All das ist in Anbetracht des demografischen Wandels dringend geboten und daher positiv zu bewerten. Eine wichtige Rolle spielt die Aufwertung der Pflegeberufe, auch durch eine stärkere Akademisierung.

Diese ist grundsätzlich sinnvoll, auch um den Beruf als solchen attraktiver zu machen und mehr qualifizierte, junge Leute für die Pflege zu gewinnen. Dies darf jedoch nicht die Konsequenz haben, auf ärztliches Know-how zu verzichten. Es gibt bereits Bestrebungen, in neuen akademischen Ausbildungsgängen systematisch ärztliche Tätigkeiten auf Nichtmediziner zu übertragen.

So soll beispielsweise an der Universität Halle-Wittenberg ein Bachelor-Studiengang „Evidenzbasierte Pflege“ entstehen, der die selbstständige Ausübung von Heilkunde durch die Absolventen vorsieht. Wir wollen und brauchen eine qualifizierte Pflege, das ist keine Frage. Aber hier geht es schnell nicht mehr um Delegation, sondern das läuft auf die Substitution des Arztes hinaus.

Eine aufgewertete Pflege muss aber Hand in Hand gehen mit der Stärkung der Koordinationsfunktion der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung. Nur wenn die ärztliche Tätigkeit gestärkt wird, können weitere Gesundheitsberufe arbeitsteilig und sinnvoll in die Behandlungs- und Betreuungsabläufe unter ärztlicher Leitung integriert werden. Deshalb reicht es nicht, sich ausschließlich der Pflege als solcher zu widmen.

Vielmehr geht es um alle Gesundheitsfachberufe, denn sie werden die Hauptlast des demografischen Wandels auffangen müssen und den Angehörigen zur Seite stehen. Das gilt insbesondere für strukturschwache Gebiete mit einem hohen Anteil älterer Menschen.

Das heißt: Wenn die Pflege – völlig zu Recht – gefördert wird, dann dürfen die Ärzte nicht außen vor bleiben. Das betrifft vor allem die Grundversorger, die ohnehin schon Nachwuchsprobleme haben. Ich appelliere deshalb an Herrn Minister Gröhe und die Koalition, die Ärzteschaft aktiv in ihre Pläne einzubinden. Eine Pflegereform ohne Ärzte kann ihren Zweck nicht erfüllen!

Die Vertragswerkstatt der KBV hat schon mehrere Konzepte vorgelegt, sei es für eine verbesserte Zusammenarbeit von Niedergelassenen und Pflegeheimen oder zur ambulanten geriatrischen Komplexbehandlung. Ein neues Konzept für pflegende Angehörige werden wir am 1. Juli 2014 im Beisein des Patientenbeauftragten, Herrn Laumann, vorstellen.

Ich hoffe, dass Herr Gröhe seinen guten Absichtserklärungen Taten folgen lässt und bei dieser großen und wichtigen Aufgabe alle Gesundheitsakteure miteinbezieht. Dazu gehört auch, die Krankenkassen an ihre gesellschaftliche Verantwortung zu erinnern. Denn die besten Konzepte nützen nichts, solange sie nur auf dem Papier existieren und nicht in der Versorgung ankommen.

Vielen Dank.
(Es gilt das gesprochene Wort.)

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