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aktualisiert am 06.03.2024

Anwendungen der TI

Elektronische Patientenakte (ePA)

Die elektronische Patientenakte (ePA) ist das zentrale Element der vernetzten Gesundheitsversorgung und der Telematikinfrastruktur. Sie soll die bisher an verschiedenen Orten wie Praxen und Krankenhäusern abgelegten Patientendaten digital zusammentragen.

Damit haben Patientinnen und Patienten alle relevanten Informationen wie Befunde, Diagnosen, Therapiemaßnahmen, Behandlungsberichte, den Medikationsplan und den Notfalldatensatz auf einen Blick vorliegen und können diese ihren Ärzten, Therapeuten und Apothekern zur Verfügung stellen.

Ab Januar 2025 wird die ePA neu aufgelegt, als "ePA für alle", denn bislang haben nur etwa ein Prozent aller gesetzlich Krankenversicherten eine digitale Akte bei ihrer Krankenkasse beantragt, obwohl dies seit Januar 2021 möglich ist.

Ab 15. Januar 2025 kommt die "ePA für alle":  Alle gesetzlich Versicherten erhalten dann eine ePA, es sei denn, sie widersprechen. Mit dieser Opt-Out-Regelung soll die ePA künftig breit genutzt werden. 

Detaillierte Informationen zur ePA

Patientenakte in der Praxis versus elektronische Patientenakte

Die ePA ist nach ihrer Gesetzesdefinition eine versichertengeführte Akte in der Telematikinfrastruktur. Laut Paragraf 341 SGB V soll sie „Informationen, insbesondere zu Befunden, Diagnosen, durchgeführten und geplanten Therapiemaßnahmen sowie zu Behandlungsberichten“ enthalten. Sie soll außerdem der gezielten Unterstützung von Anamnese und Befunderhebung dienen. Was letztlich in die ePA kommt, entscheidet der Versicherte. Möchte er beispielsweise nicht, dass seine Medikamente darin gespeichert werden, kann er dem widersprechen.

Wichtig: Die elektronische Patientenakte ersetzt nicht die herkömmliche Patientenakte im Praxisverwaltungssystem. Ärztinnen und Ärzte sind nach Gesetz und Berufsordnung verpflichtet, alle medizinisch relevanten Informationen für die Behandlung eines Patienten zeitnah in der Patientenakte festzuhalten – elektronisch oder auf Papier. Auch Psychologische Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sind zur Dokumentation der Behandlung verpflichtet. An dieser Pflicht ändert sich mit der ePA nichts. 
 

Zugriffsrechte von Ärzten und Psychotherapeuten

Bislang dürfen Ärzte und Psychotherapeuten nur mit Einwilligung der Patientin oder des Patienten auf die ePA zugreifen. Ab 2025 hat eine Arzt- oder Psychotherapiepraxis im Behandlungskontext standardmäßig Zugriff auf alle Inhalte der ePA eines Versicherten. Der „Behandlungskontext“ wird durch Stecken der eGK nachgewiesen. Hierdurch erhält die Praxis automatisch Zugriff auf die ePA-Inhalte für einen Zeitraum von 90 Tagen. Der Versicherte kann den Zugriff einer Praxis auf die Inhalte einer ePA aber vielfältig beschränken, indem er widerspricht, Inhalte verbirgt oder löscht. 
 

 

Widerspruchsmöglichkeiten der Versicherten

Widerspruch gegen die Bereitstellung der ePA
Versicherte haben grundsätzlich die Möglichkeit, der Einrichtung und Bereitstellung einer ePA durch ihre Krankenkasse zu widersprechen. Dies ist erstmalig vor der initialen Einrichtung möglich. Die Krankenkassen sind per Gesetz verpflichtet, ihre Versicherten vorab ausführlich über die ePA zu informieren. Die Versicherten haben dann sechs Wochen Zeit zu widersprechen, falls sie keine Akte wünschen. Aber auch später ist jederzeit ein Widerspruch möglich. Die Krankenkassen sind in diesem Fall verpflichtet, die ePA inklusive aller Daten zu löschen.

Widerspruch gegen bestimmte Anwendungsfälle
Versicherte haben nicht nur die Möglichkeit, die ePA komplett abzulehnen, sie können auch einzelnen Anwendungsfällen widersprechen. Unter Anwendungsfällen sind die entsprechenden Daten und Dokumente zu verstehen, die Ärzte laut Gesetz in der Regel als MIO in die ePA einstellen müssen. Zum Start der ePA sind dies zunächst Daten zur Unterstützung des Medikationsprozesses.

Widerspruch per ePA-App oder Ombudsstelle
Versicherte müssen für den Widerspruch gegen einzelne Anwendungsfälle die ePA-App oder eine Ombudsstelle der Krankenkasse nutzen. Ärzte und Psychotherapeuten sind in diesen Widerspruchsprozess nicht involviert. Eine Ausnahme besteht für das Einstellen von besonders sensiblen Daten. 
 

Aufklärungs- und Dokumentationspflichten

Vertragsärzte und -psychotherapeuten sind verpflichtet, die Patientinnen und Patienten beim Besuch in der Praxis darüber zu informieren, welche Daten sie gegebenenfalls in der ePA speichern. Aufgabe der Praxis ist es auch, die Patientinnen und Patienten darauf hinzuweisen, dass sie einen Anspruch auf die Befüllung der Akte mit weiteren Daten haben. Wird dies gewünscht, muss die Praxis die Einwilligung des Patienten in der Behandlungsdokumentation erfassen. 

Besondere Informationspflichten bei hochsensiblen Daten 

Für hochsensible Daten insbesondere zu sexuell übertragbaren Infektionen, psychischen Erkrankungen und Schwangerschaftsabbrüchen gelten besondere Informationspflichten: 

  • Patienten können im unmittelbaren Behandlungskontext widersprechen, dass diese Daten in die ePA eingestellt werden. 
  • Ärzte müssen die Patienten auf das Recht zum Widerspruch hinweisen.
  • Der Widerspruch ist nachprüfbar in der Behandlungsdokumentation zu protokollieren.

Für Ergebnisse von genetischen Untersuchungen oder Analysen im Sinne des Gendiagnostikgesetzes gilt:

  • Diese dürfen in der ePA nur gespeichert werden, wenn der Patient explizit eingewilligt hat. 
  • Die Einwilligung muss ausdrücklich und schriftlich oder in elektronischer Form vorliegen.

Praxen müssen vorbereitet sein

Seit dem 1. Juli 2021 müssen laut Gesetz alle Ärzte und Psychotherapeuten die notwendige Ausstattung vorhalten, um Daten über die Telematikinfrastruktur in die ePA zu übertragen oder auszulesen. Andernfalls droht eine Kürzung der Vergütung um ein Prozent.

Ab Januar 2025 müssen Praxen zudem die neue Softwareversion 3.0 für die ePA vorhalten, sonst wird die TI-Pauschale gekürzt. 

Technische Voraussetzungen und Verfügbarkeit

Voraussetzung für die ePA – wie für alle kommenden Anwendungen – ist, dass die Praxis an die Telematikinfrastruktur (TI) angeschlossen ist. Darüber hinaus ist ein PVS-Modul für die ePA notwendig. Die neue Softwareversion 3.0 für die "ePA für alle" soll ab Januar 2025 bereitstehen.

weitere Informationen zur TI-Ausstattung

Finanzierung der Technik

Mit dem Krankenhauspflegeentlastungsgesetz (KHPflEG) hat der Gesetzgeber entschieden, die Finanzierung der TI-Ausstattung für Praxen neu zu gestalten. Seit Juli 2023 erhalten Praxen eine monatliche TI-Pauschale, abhängig von Praxisgröße, Ausstattungsgrad, Zeitpunkt der Erstausstattung und Zeitpunkt des Konnektorentauschs. Das BMG hat diese Pauschalen per Rechtsverordnung festgelegt. Mit dieser Pauschale sollen alle Kosten abgedeckt sein, die Praxen durch die TI entstehen. 

Voraussetzung für den Erhalt der TI-Pauschale ist laut BMG-Verordnung der Nachweis durch die Vertragsarztpraxis, dass sie die folgenden Anwendungen in der jeweils aktuellen Version unterstützt. Fehlt eine dieser Anwendungen, wird die Pauschale um 50 % gekürzt. Fehlen zwei oder mehr Anwendungen, erhält die Praxis keine Pauschale: 

  • Notfalldatenmanagement (NFDM) und elektronischer Medikationsplan (eMP)
  • elektronische Patientenakte (ePA)*
  • Kommunikation im Medizinwesen (KIM)
  • elektronische Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung (eAU)
  • ab dem 1. März 2024: elektronischer Arztbrief (eArztbrief)
  • ab dem 1. Januar 2024: elektronische Verordnungen (eRezept)

*Hinweis zur ePA: Praxen, die nicht die aktuelle Softwareversion der elektronischen Patientenakte vorhalten, drohen laut Bundesgesundheitsministerium vorerst keine Sanktionen. Erst ab Bereitstellung der Version 3.0, die für Januar 2025 geplant ist, müssen Ärzte und Psychotherapeuten diese nachweisen, damit ihre TI-Pauschale nicht gekürzt wird.

weitere Informationen zur Finanzierung der TI-Anbindung

Vergütung: Befüllen der ePA

Für das Erfassen, Verarbeiten und Speichern von Daten auf der ePA können Ärzte und Psychotherapeuten zurzeit folgende GOP abrechnen:

GOP 01647 „Zusatzpauschale ePA-Unterstützungsleistung“ (2024: 1,79 Euro / 15 Punkte)

  • die GOP beinhaltet insbesondere die Erfassung und/oder Verarbeitung und/oder Speicherung medizinischer Daten aus dem aktuellen Behandlungskontext in der ePA
  • sie wird als Zusatzpauschale zu den Versicherten-, Grund- und Konsiliarpauschalen sowie den Leistungen des Abschnitts 1.7 (ausgenommen in-vitro-diagnostische Leistungen) gezahlt
  • sie ist einmal im Behandlungsfall (= Quartal) berechnungsfähig
  • sie ist nicht berechnungsfähig, wenn im selben Behandlungsfall die Pauschale für die sektorenübergreifende Erstbefüllung (GOP 01648) abgerechnet wird

GOP 01431 „Zusatzpauschale elektronische Patientenakte zu den Gebührenordnungspositionen 01430, 01435 und 01820“ (2024: 36 Cent / 3 Punkte)

  • die GOP wird als Zusatzpauschale zu den GOP 01430 (Verwaltungskomplex), 01435 (Haus-/Fachärztliche Bereitschaftspauschale) und 01820 (Rezepte, Überweisungen, Befundübermittlung) gezahlt
  • sie umfasst Versorgungsszenarien mit ärztlichen Tätigkeiten im Zusammenhang mit der ePA, in denen keine Versicherten-, Grund- oder Konsiliarpauschale berechnet wird
  • sie ist höchstens viermal im Arztfall* berechnungsfähig
  • sie ist – mit Ausnahme der GOP 01430, 01435 und 01820 – im Arztfall nicht neben anderen GOP und nicht mehrfach an demselben Tag berechnungsfähig

GOP 01648 „Zusatzpauschale ePA-Erstbefüllung“ (2024: 10,62 Euro / 89 Punkte)

  • Eine sektorenübergreifende Erstbefüllung liegt vor, wenn noch keine Inhalte von einem Vertragsarzt, einem im Krankenhaus tätigen Arzt oder Psychotherapeuten oder einem Zahnarzt in die ePA des Versicherten eingestellt worden sind. Eine Erstbefüllung kann auch dann noch vorliegen, wenn der Versicherte selbst bereits eigene Inhalte in die ePA eingestellt hat.
  • Mit der Erstbefüllung sind keine vertragsärztlichen Beratungspflichten der Versicherten zur Funktionalität oder Nutzung der ePA verbunden.
  • Die GOP ist im Behandlungsfall nicht neben der GOP 01647 „Zusatzpauschale ePA-Unterstützungsleistung“ sowie der GOP 01431 „Zusatzpauschale elektronische Patientenakte zu den GOP 01430, 01435 und 01820“ berechnungsfähig.
  • Details sind in der ePA-Erstbefüllungsvereinbarung geregelt.

* Arztfall bedeutet die Behandlung desselben Versicherten durch denselben Arzt in einem Quartal zulasten derselben Krankenkasse unabhängig von Betriebs- oder Nebenbetriebsstätte.

Diese Daten kommen in die ePA

Ärzte und Psychotherapeuten sind gesetzlich verpflichtet, künftig eine Reihe von Daten in die ePA einzustellen, wenn sie diese in der aktuellen Behandlung erhoben haben und diese elektronisch vorliegen. Voraussetzung ist immer, dass der Arzt oder Psychotherapeut Zugriff auf die ePA hat – der Patient dem also nicht widersprochen und auch nicht festgelegt hat, dass er bestimmte Informationen, die der Arzt einstellen muss, nicht in seiner ePA haben will, zum Beispiel den Medikationsplan oder Labordaten. 

Weitere Daten gelangen automatisch über den eRezept-Server in die ePA, es sei denn, der Patient möchte dies nicht und widerspricht. Auf dem Server liegen die Arzneimittelverordnungen, die Ärzte ihren Patienten per eRezept ausgestellt haben und dort von der Apotheke abgerufen werden. Diese Verordnungs- und Dispensierinformationen fließen künftig automatisch in die ePA, sodass die Akte auch eine „Medikationsliste“ enthält. Frei verkäufliche Arzneimittel und Nahrungsergänzungsmittel werden darüber ebenfalls in die ePA eingespeist.

Daten, die Praxen einpflegen müssen

Daten, die Ärztinnen und Ärzte ab 2025 einpflegen müssen:

  • Daten zur Unterstützung des Medikationsprozesses: 
    • Daten des elektronischen Medikationsplans als MIO
    • Daten zur Prüfung der Arzneimitteltherapiesicherheit als MIO
  • Daten zu Laborbefunden
  • Befunddaten aus bildgebender Diagnostik
  • Befundberichte aus invasiven und chirurgischen sowie nichtinvasiven oder konservativen Maßnahmen
  • elektronische Arztbriefe
  • Ergebnisse genetischer Untersuchungen oder Analysen / Achtung: Die Speicherung ist nur nach ausdrücklicher schriftlicher oder elektronischer Einwilligung des Patienten zulässig

Später sollen noch diese Daten folgen:   

  • elektronische Patientenkurzakte als MIO
  • Laborbefunde als MIO
  • Daten zu Hinweisen und zum Aufbewahrungsort von Erklärungen zu Organ- und Gewebespenden sowie Vorsorge- und Patientenvollmachten als MIO
  • Daten zu Erklärungen zur Organ- und Gewebespende als MIO

Daten, die Praxen auf Patientenwunsch einpflegen müssen

Auch hier müssen Arzt oder Psychotherapeut die Daten in der konkreten aktuellen Behandlung erhoben und elektronisch verarbeitet haben. Zudem muss der Patient in die Übermittlung und Speicherung der Daten in der ePA eingewilligt haben. Arzt oder Psychotherapeut muss diese Einwilligung nachprüfbar in seiner Behandlungsdokumentation protokolliert haben. 

Diese Daten müssen auf Wunsch des Patienten eingepflegt werden: 

  • Befunddaten, Diagnosen, durchgeführte und geplante Therapiemaßnahmen, Früherkennungsuntersuchungen, Behandlungsberichte und sonstige untersuchungs- und behandlungsbezogenen medizinischen Informationen
  • elektronische Patientenkurzakte
  • Daten zur pflegerischen Versorgung 
  • AU-Bescheinigungen
  • Daten aus DMP-Programmen
  • Daten zu Heilbehandlungen und Reha-Maßnahmen
  • Daten zu Erklärungen zur Organ- und Gewebespende
  • elektronische Abschriften der vom Arzt oder Psychotherapeuten geführten Patientenakte

Weitere Daten

Daten des Patienten: Ergänzend dazu können die Patientinnen und Patienten selbst bestimmte Informationen in ihre ePA einstellen. Ein Beispiel sind Gesundheits- und Fitnessdaten, die mit sogenannten Wearables wie Fitness-Tracker erfasst werden.

Daten der Krankenkassen: Versicherte haben einen gesetzlichen Anspruch darauf, dass ihre Krankenkasse Daten zu den von ihnen in Anspruch genommenen Leistungen, zum Beispiel bei einem Arzt, in ihrer ePA ablegt (§ 350 SGB V). Dazu gehören unter anderem Diagnosecodes, die Ärzte und Psychotherapeuten in ihrer Abrechnung angeben.

"Alte" Arztbriefe und Befunde: Das Einpflegen von Informationen in Papierform, zum Beispiel „alte“ Arztbriefe und Befunde, ist nicht Aufgabe der Praxen. Versicherte haben mit der neuen ePA ab 2025 einen gesetzlichen Anspruch darauf, dass ihre Krankenkasse für sie solche Dokumente digitalisiert, wenn sie es wünschen. Möglich ist dies zweimal innerhalb von 24 Monaten für jeweils bis zu zehn Dokumente. 
 

Strukturierte Daten dank MIOs

Für die ePA sollen Medikations-, Befund- oder Labordaten automatisch so aufbereitet und strukturiert werden, dass Ärzte in Praxen und Kliniken sie leicht finden und nutzen können. Denn bloße PDF-Dateien sind kaum hilfreich. Damit dies funktioniert, werden Dokumente wie der Medikationsplan als sogenanntes Medizinisches Informationsobjekt, kurz MIO, aufbereitet. Die sorgen dafür, dass medizinische Patientendaten standardisiert und einheitlich in der ePA abgelegt werden. Die Informationsobjekte werden von der mio42 GmbH gemeinsam mit der KBV erstellt. Sie setzen dabei auf internationale Standards wie FHIR und engen Austausch mit anderen Beteiligten im Gesundheitswesen.

weitere Informationen zu MIOs

MIO-Kommentierungsplattform