Der Gesetzgeber hat mit den jüngsten Gesundheitsreformen das Ziel verfolgt, die gesetzlichen Krankenkassen für freiwillig Versicherte im Wettbewerb zu den privaten Krankenversicherungen (PKV) zu stärken. Die Gestaltungsmöglichkeiten sind mittlerweile sehr vielfältig. Die Arbeitsgemeinschaft Vertragskoordinierung hat beispielsweise einen Wahltarif zur Kostenerstattung mit dem BKK Landesverband Nord abgeschlossen.
Gesetzliche Grundlagen
Das Modernisierungsgesetz für die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) aus dem Jahr 2004 ermöglichte es den gesetzlichen Krankenkassen zunächst, analog zu den verbreiteten Vereinbarungen in der PKV einen Selbstbehalt für freiwillig Versicherte in der Satzung vorzusehen. Im Gegenzug konnten den freiwillig gesetzlich Versicherten, die diesen Selbstbehalt wählten, der monatliche Beitrag ermäßigt werden. Das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz hat die Gestaltungsmöglichkeiten der gesetzlichen Krankenkassen unter der Bezeichnung „Wahltarife“ deutlich erweitert und diese auch den Pflichtversicherten zugänglich gemacht.
Rechtsgrundlage ist der § 53 des Fünften Sozialgesetzbuches (SGB V). Damit haben die Krankenkassen die Möglichkeit, ihren Versicherten verschiedene Wahltarife anzubieten. Zu bestimmten Sachverhalten gibt es darüber hinaus eine ausdrückliche Verpflichtung der Krankenkassen, Tarife für ihre Versicherten vorzusehen. An die Ausgestaltung dieser Wahltarife werden verschiedene Bedingungen geknüpft. Allen Wahltarifen gemeinsam ist, dass sich diese neuen Tarife durch die erzielten Einnahmen, Einsparungen und Effizienzsteigerungen selbst finanzieren müssen und nicht aus den allgemeinen Beiträgen der Versichertengemeinschaft quersubventioniert werden dürfen. Jede gesetzliche Krankenkasse muss der zuständigen Aufsichtsbehörde über die erzielten Einsparungen regelmäßig Rechenschaft ablegen. Damit die Krankenkassen für diese Wahltarife eine gewisse Planbarkeit haben, müssen sich die Versicherten in der Regel mindestens für drei Jahre an ihren gewählten Wahltarif binden. Das Sonderkündigungsrecht bei Beitragserhöhungen gilt nicht für Versicherte, die in einem solchen Wahltarif eingeschrieben sind. Dies gilt nicht für Wahltarife, die für die Teilnahme an den besonderen Versorgungsformen gemäß der Paragrafen 63, 73b, 73c, 137f oder 140a SGB V angeboten werden. Für alle Wahltarife gilt, dass sie ein Sonderkündigungsrecht für besondere Härtefälle vorsehen müssen.
Grundsätzlich lassen sich die Wahltarife in zwei Gruppen einteilen. Zum einen in Tarife, bei denen Versicherte für ihre geringere Inanspruchnahme von Leistungen durch finanzielle Anreize wie Boni oder Prämien belohnt werden. Zum anderen gibt es Tarife, bei denen die Versicherten den Leistungskatalog aufstocken können, aber dafür auch zusätzliche Beiträge zahlen müssen.
Die Tarife
Wahltarif "Besondere Versorgungsformen" (§ 53 Absatz 3 SGB V)
Die gesetzlichen Krankenkassen können ihren Versicherten, die an Verträgen zu besonderen Versorgungsformen teilnehmen, spezielle Wahltarife anbieten für:
- eine besondere ambulante ärztliche Versorgung (§ 73c SGB V),
- eine hausarztzentrierte Versorgung (§ 73b SGB V),
- strukturierte Behandlungsprogramme (§ 137f SGB V),
- eine integrierte Versorgung (§ 140a SGB V) oder Modellvorhaben (§ 63 SGB V).
Versicherte, die an einem solchen Wahltarif teilnehmen, können von ihrer Krankenkasse eine Prämie oder eine Zuzahlungsermäßigung erhalten. Prämienberechtigt sind alle Versicherten. Zu beachten sind allerdings die in § 73c Absatz 8 SGB V vorgesehenen Kappungsgrenzen.
Mitglieder, deren Beiträge vollständig von Dritten getragen werden, etwa Empfänger von Arbeitslosengeld I und II, können nur den Wahltarif für besondere Versorgungsformen wählen.
Diesen Wahltarif können seit dem 1. April 2007 alle gesetzlichen Krankenkassen anbieten.
Wahltarif "Selbstbehalt" (§ 53 Absatz 1 SGB V)
Mitglieder einer gesetzlichen Krankenkasse verpflichten sich bei diesem Tarif einen Teil der anfallenden Behandlungskosten selbst zu tragen. Dafür können sie von ihrer Krankenkasse eine Prämienzahlung erhalten.
Die Höhe der Prämie bemisst sich nach dem Bruttoeinkommen des Mitglieds. Mit zunehmendem Einkommen steigt auch die Prämie, allerdings nur bis zu einer bestimmten Grenze (§ 73c Absatz 8 SGB V). Damit wird verhindert, dass die Prämienzahlungen außer Verhältnis zu den gezahlten Beiträgen stehen. Da sich die Wahltarife selbst finanzieren müssen, wird damit auch erreicht, dass der Selbstbehalt im angemessenen Verhältnis zur Prämienzahlung steht.
Diesen Wahltarif können seit dem 1. April 2007 alle gesetzlichen Krankenkassen anbieten.
Wahltarif "Nichtinanspruchnahme von Leistungen" (§ 53 Absatz 2 SGB V)
Die gesetzlichen Krankenkassen können ihren Mitgliedern und deren Familienversicherten eine Prämienzahlung in Höhe von einem Zwölftel des Jahresbeitrags anbieten. Die Voraussetzung hierfür ist, dass das Mitglied und die Familienversicherten ein Kalenderjahr lang keine Leistungen ihrer Krankenkasse in Anspruch nehmen.
Leistungen für Mitversicherte unter 18 Jahren oder die Inanspruchnahme der meisten medizinischen Vorsorgeleistungen werden nicht angerechnet.
Diesen Wahltarif können seit dem 1. April 2007 alle gesetzlichen Krankenkassen anbieten.
Wahltarif "Kostenerstattung" (§ 53 Absatz 4 SGB V)
Mitglieder einer gesetzlichen Krankenkasse und deren Familienversicherte können den Wahltarif der Kostenerstattung wählen, wenn ihre Krankenkasse diesen Tarif anbietet. In diesem Fall erhalten die Versicherten wie Privatpatienten eine Rechnung über die Behandlungskosten.
Die Krankenkasse kann die Höhe der Kostenerstattung variabel gestalten. Das bedeutet, dass in einem Kostenerstattungstarif höhere Vergütungen vereinbart werden können, als gesetzliche Krankenkasse sie normalerweise übernehmen. Dafür kann die Kasse eine Prämienzahlung des Versicherten vorsehen.
Die Kostenerstattung kann auf ausgewählte Versorgungsbereiche wie den Bereich der ärztlichen Versorgung, der zahnärztlichen Versorgung, den stationären Bereich oder auf veranlasste Leistungen beschränkt werden.
Diesen Wahltarif können seit dem 1. April 2007 alle gesetzlichen Krankenkassen anbieten.
Wahltarif "Arzneimittel der besonderen Therapierichtungen" (§ 53 Absatz 5 SGB V)
Für Arzneimittel alternativer Therapierichtungen, die von der Regelversorgung ausgeschlossen sind, können die Krankenkassen ihren Versicherten spezielle Tarife anbieten. Die Kosten für beispielsweise homöopathische Arzneimittel trägt innerhalb eines solchen Tarifes die Krankenkasse. Als Gegenleistung zahlt der Versicherte dafür eine Prämie an seine Krankenkasse.
Diesen Wahltarif können seit dem 1. April 2007 alle gesetzlichen Krankenkassen anbieten.
Wahltarif "Individueller Krankengeldanspruch" (§ 53 Absatz 6 SGB V)
Seit dem 1. Januar 2009 müssen die gesetzlichen Krankenkassen ihren Mitgliedern, die keinen oder nur einen eingeschränkten Anspruch auf Krankengeld haben, zum Beispiel Selbständige, Wahltarife mit einem Anspruch auf Krankengeld anbieten. Für diese Leistungserweiterung erhalten die Krankenkassen Prämienzahlungen von ihren Mitgliedern. Die Krankenkassen können die Durchführung dieser Wahltarife auf eine andere Krankenkasse oder einen Landesverband übertragen.
Diesen Wahltarif müssen seit dem 1. Januar 2009 alle gesetzlichen Krankenkassen anbieten.
Wahltarif "Eingeschränkter Leistungsumfang bei Teilkostenerstattung" (§ 53 Absatz 7 SGB V)
Für Versicherte, die eine Beschränkung hinsichtlich des Leistungsumfangs, wie beispielsweise eine Teilkostenerstattung nach § 14 SGB V gewählt haben, konnten die Krankenkassen noch bis zum 31. Dezember 2008 einen ermäßigten Beitragssatz vorsehen. Mit Änderung der Rechtslage zum 1. Januar 2009 entfiel diese Möglichkeit.
Als Ausgleich können die Krankenkassen ihren Mitgliedern einen Wahltarif mit einer entsprechenden Prämienzahlung anbieten.
Diesen Wahltarif müssen seit dem 1. Januar 2009 alle gesetzlichen Krankenkassen anbieten.
