FAQs

Werden für Versicherte, die einen Wahltarif gewählt haben, geringere Kopfpauschalen an die Kassenärztliche Vereinigung (KV) gezahlt? Bekomme ich als Vertragsarzt für die Behandlung eines Patienten, der in einem Wahltarif eingeschrieben ist, eine höhere Vergütung? Haben die Wahltarife meiner Patienten Einfluss auf meine Regresshaftung als Vertragsarzt? Bedeuten Patienten, die sich für einen Wahltarife entschieden haben, mehr Bürokratie für meine ärztliche Praxis? Kann ich als Versicherter mehrere Wahltarife bei meiner Krankenkasse wählen? Sind gesetzliche Krankenkassen verpflichtet Wahltarife anzubieten? Muss ich mich als Versicherter einer Risikoprüfung unterziehen bevor ich mich in einen Wahltarif einschreiben kann? Muss mein Arzt wissen, dass ich als Patient in einem Wahltarif eingeschrieben bin? Enden die Wahltarife nach drei Jahren automatisch oder muss ich als Versicherter kündigen? Kann ich als Versicherter während der drei Jahre Laufzeit die Krankenkasse wechseln? Kann ich als Patient, wenn ich in einem Wahltarif eingeschrieben bin, noch zu allen Ärzten gehen? Bekomme ich alle Medikamente? Bei einem Wahltarif mit Kostenerstattung, was wird in welcher Höhe erstattet? Was passiert bei einem Wahltarif mit Beitragsrückerstattung, wenn der Versicherte krank wird? Wird er noch behandelt? Wonach richtet sich bei einem Wahltarif mit Selbstbehalt die Höhe des Selbstbehaltes und der Prämie? Wo kann ich mich über Wahltarife informieren? Gibt es eine neutrale Stelle, die alle Wahltarife bewertet? Kann ich als selbstständig Erwerbstätiger jetzt auch Krankengeld versichern? Kann ich als Bezieher von Arbeitslosengeld I oder II auch einen Wahltarif wählen?

Werden für Versicherte, die einen Wahltarif gewählt haben, geringere Kopfpauschalen an die Kassenärztliche Vereinigung (KV) gezahlt?

Nein, die Einschreibung eines Versicherten in einen Wahltarif hat keinen Einfluss auf die Kopfpauschale, die die gesetzliche Krankenkasse an die KV zahlen muss. Der Gesetzgeber hat auch vorgegeben, dass diese Wahltarife sich selbst tragen müssen.  Allerdings steht zu befürchten, dass einzelne gesetzliche Krankenkassen zukünftig mit Verweis auf ihre Versicherten, die einen Tarif zur Leistungsvermeidung gewählt haben, geringere Kopfpauschalen verhandeln möchten.

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Bekomme ich als Vertragsarzt für die Behandlung eines Patienten, der in einem Wahltarif eingeschrieben ist, eine höhere Vergütung?

Lediglich bei Wahltarifen für Kostenerstattung nach Paragraf 53 Abs. 4 SGB V kann eine höhere Vergütung für die ambulante ärztliche Vergütung vom Versicherten explizit gewählt werden. Die Vergütungswirkungen im Einzelnen:

Wahltarif „Kostenerstattung“ (§ 53 Abs. 4 SGB V): Hier kann eine höhere Vergütung bis zum 2,3-fachen Satz der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) zwischen Versicherten und der gesetzlichen Krankenkasse vereinbart werden. Der Versicherte muss dafür auch einen höheren Beitrag zahlen.
Wahltarif „besondere Versorgungsformen“ (§ 53 Abs. 3 SGB V): Hier ist die Einschreibung in einen Wahltarif an die Einschreibung in eine besondere Versorgungsform gekoppelt. Die Vergütung des Vertragsarztes erfolgt nach den verhandelten Konditionen im entsprechenden Vertrag, beispielsweise für die integrierte Versorgung (§ 140a ff SGB V), die hausarztzentrierte Versorgung (§ 73b SGB V) oder das Disease Management Programm (§ 137f SGB V). 
Wahltarif „Nichtinanspruchnahme von Leistungen“ (§ 53 Abs. 2 SGB V): Dieser Wahltarif hat keinen direkten Einfluss auf die vertragsärztliche Vergütung. Da leistungsvermeidendes Verhalten belohnt wird, könnte es durch die Wahl eines solchen Tarifes zu einer Reduktion der Leistungen kommen.
Wahltarif „Selbstbehalt“ (§ 53 Abs. 1 SGB V):und
Wahltarif „Arzneimittel der besonderen Therapierichtung“ (§ 53 Abs. 5 SGB V):
diese Wahltarife haben beide keinen Einfluss auf die Vergütung der vertragsärztlichen Versorgung.

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Haben die Wahltarife meiner Patienten Einfluss auf meine Regresshaftung als Vertragsarzt?

Da die Wahltarife keinen Einfluss auf die ärztliche Behandlung haben, verändern sie auch nicht die Richtgrößen oder andere Regelungen, die der Wirtschaftlichkeitsprüfung unterliegen. Bei Wahltarifen, die den Leistungsumfang ausweiten – zum Beispiel auf Arzneimittel der besonderen Therapierichtungen –, wird von den Versicherten eine zusätzliche Prämie gezahlt. Diese zusätzlichen Leistungen unterliegen damit nicht der allgemeinen Wirtschaftlichkeitsprüfung.

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Bedeuten Patienten, die sich für einen Wahltarife entschieden haben, mehr Bürokratie für meine ärztliche Praxis?

Der Gesetzgeber hat den Versicherten keine Pflicht auferlegt, den Abschluss eines Wahltarifes dem behandelnden Arzt mitzuteilen. Er hat auch dem Vertragsarzt keine Dokumentationspflichten auferlegt. Allerdings muss der Arzt Patienten, die einen Wahltarif mit Kostenerstattung gewählt haben, die Behandlung wie für Privatpatienten in Rechnung stellen,. Diese Behandlungen darf der Arzt nicht mehr über die Kassenärztlichen Vereinigungen abrechnen. Dennoch sollte der Arzt den Abschluss eines Wahltarifs seiner Patienten dokumentieren – sofern dieser es ihm mitteilt. Das gilt beispielsweise bei Wahltarifen, die die Kosten für Arzneimittel der besonderen Therapierichtungen übernehmen.

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Kann ich als Versicherter mehrere Wahltarife bei meiner Krankenkasse wählen?

Grundsätzlich hat der Gesetzgeber diese Möglichkeit nicht ausgeschlossen. Allerdings schließen viele Satzungen der gesetzlichen Krankenkassen bestimmte Kombinationen von Wahltarifen explizit aus.

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Sind gesetzliche Krankenkassen verpflichtet Wahltarife anzubieten?

Die gesetzlichen Krankenkassen sind verpflichtet, ihren Versicherten, die an einer besonderen Versorgungsform teilnehmen (beispielsweise hausarztzentrierte Versorgung, integrierte Versorgung oder Disease Management Programme) einen Wahltarif nach Paragraf 53 Abs. § SGB V anzubieten. Die anderen Wahltarife – etwa mit Selbstbehalt oder Kostenerstattung – können die gesetzlichen Krankenkassen ihren Versicherten anbieten. Sie sind aber nicht dazu verpflichtet.

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Muss ich mich als Versicherter einer Risikoprüfung unterziehen bevor ich mich in einen Wahltarif einschreiben kann?

Nein, gesetzliche Krankenkassen dürfen von ihren Versicherten keine Risikoprüfung verlangen. Sie dürfen auch keine Versicherten ablehnen. Auch nicht bei Wahltarifen.

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Muss mein Arzt wissen, dass ich als Patient in einem Wahltarif eingeschrieben bin?

Der Gesetzgeber hat keine Pflicht zur Information des Arztes vorgeschrieben. Dennoch sollten Patienten ihren behandelnden Arzt darüber informieren. Bei Wahltarifen mit Kostenerstattung muss der Arzt darüber informiert werden, weil er dem Patienten eine Rechnung schreiben muss und die Behandlung nicht über das Sachleistungsprinzip bei seiner Kassenärztlichen Vereinigung abrechnen darf. Auch bei Wahltarifen für Arzneimittel der besonderen Therapierichtungen kann er diese Arzneimittel nur verschreiben, wenn er über die Teilnahme des Versicherten informiert ist.

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Enden die Wahltarife nach drei Jahren automatisch oder muss ich als Versicherter kündigen?

Der Gesetzgeber hat lediglich vorgeschrieben, dass der Versicherte sich für mindestens drei Jahre binden muss. Wie die Kündigungsregelungen im Detail ausgestaltet werden, obliegt der jeweiligen gesetzlichen Krankenkasse. Bei der Einschreibung ist unbedingt darauf zu achten, ob der Vertrag gekündigt werden muss oder ob er nach der Mindestbindungsfrist einfach ausläuft.

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Kann ich als Versicherter während der drei Jahre Laufzeit die Krankenkasse wechseln?

Mit der Einschreibung in einen Wahltarif bindet sich der Versicherte für mindestens drei Jahre an diesen speziellen Tarif und damit auch an die gesetzliche Krankenkasse, die diesen Tarif anbietet. Auch bei Beitragserhöhungen innerhalb dieser drei Jahre besteht keine Möglichkeit zur Kündigung.

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Kann ich als Patient, wenn ich in einem Wahltarif eingeschrieben bin, noch zu allen Ärzten gehen? Bekomme ich alle Medikamente?

Wird ein Wahltarif für besondere Versorgungsformen (§ 53 Abs. 3 SGB V) gewählt, hängt die Behandlung von den jeweiligen Verträgen für die besonderen Versorgungsformen (beispielsweise Hausarztmodell, Vertrag zur Integrierten Versorgung oder Disease Management Programm) ab. Hier können spezifische Regelungen zur Einschränkung der Arztwahl oder zur Arzneimitteltherapie (beispielsweise bevorzugte Verschreibung von Generika) vereinbart sein. Darüber sollte sich der Patient vor Abschluss eines entsprechenden Wahltarifes informieren. Bei den anderen Wahltarifen ist von der gesetzlichen Ausgestaltung her keine Einschränkung der üblichen Versorgung vorgesehen.

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Bei einem Wahltarif mit Kostenerstattung, was wird in welcher Höhe erstattet?

Die Wahltarife mit Kostenerstattung (§ 53 Abs. 4 SGB V) dürfen grundsätzlich nur die Leistungen erstatten, die im Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung verzeichnet sind. Andere Leistungen muss der Patient selbst tragen. Es ist wichtig, das bei dem behandelnden Arzt zu erfragen. Mit dem GKV-WSG ist es den gesetzlichen Krankenkassen ermöglicht worden, im Rahmen dieser Wahltarife gegen einen zusätzlichen Beitrag eine höhere ärztliche Vergütung zu versichern. Dabei kann die Vergütung bis zum 2,3-fachen Satz der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) gehen.

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Was passiert bei einem Wahltarif mit Beitragsrückerstattung, wenn der Versicherte krank wird? Wird er noch behandelt?

Bei einem Wahltarif für „Nichtinanspruchnahme von Leistungen“ (§ 53 Abs. 2 SGB V) erhält der Versicherte eine Prämie, wenn er das gesamte Kalenderjahr keine Leistungen in Anspruch nimmt. Wird er innerhalb dieser zwölf Monate doch krank, wird er behandelt wie alle anderen Patienten auch. Allerdings entfällt die Prämie für das entsprechende Kalenderjahr.

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Wonach richtet sich bei einem Wahltarif mit Selbstbehalt die Höhe des Selbstbehaltes und der Prämie?

Der Gesetzgeber hat den gesetzlichen Krankenkassen Spielraum in der Ausgestaltung von Wahltarifen mit Selbstbehalt (§ 53 Abs. 1 SGB V) gelassen. Allerdings muss der Selbstbehalt in einem angemessenen Verhältnis zum Einkommen und der Prämienzahlung sein. Die Prämienzahlung wurde gesetzlich auf 20 Prozent der durch den Versicherten gezahlten Beiträge, aber höchstens 600 € im Jahr begrenzt (Vgl. § 53 Abs. 8 SGB V). Die gesetzlichen Krankenkassen legen in ihren Satzungen die Details der Ausgestaltung dieser Wahltarife fest.

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Wo kann ich mich über Wahltarife informieren? Gibt es eine neutrale Stelle, die alle Wahltarife bewertet?

Grundsätzlich haben die gesetzlichen Krankenkassen die Aufgabe ihre Versicherten über ihre eigenen Wahltarife zu informieren. Eine neutrale Stelle, bei denen die gesetzlichen Krankenkassen ihre Wahltarife melden, um sie bewerten zu lassen gibt es in Deutschland nicht.

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Kann ich als selbstständig Erwerbstätiger jetzt auch Krankengeld versichern?

Der Wahltarif „individueller Krankengeldanspruch“ muss von den gesetzlichen Krankenkassen erst ab Januar 2009 angeboten werden. Ab dann ist eine Krankengeldversicherung für Mitglieder, die keinen bzw. einen eingeschränkten Anspruch auf Krankengeld haben, möglich.

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Kann ich als Bezieher von Arbeitslosengeld I oder II auch einen Wahltarif wählen?

Versicherte, die ihre Beiträge nicht selbst zahlen, dürfen lediglich an Wahltarifen für „besondere Versorgungsformen“ (§ 53 Abs. 3 SGB V) teilnehmen, die die gesetzlichen Krankenkassen anbieten müssen. Sie dürfen nicht an den anderen Wahltarifen wie „Selbstbehalt“ oder „Kostenerstattung“ teilnehmen, die die gesetzlichen Krankenkassen anbieten dürfen.

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