AG Vertragskoordinierung

Vertrag zur hausarztzentrierten Versorgung mit der BIG direkt gesund

Zusammen mit der BIG direkt gesund hat die AG den Vertrag zur hausarztzentrierten Versorgung nach § 73b des Fünften Sozialgesetzbuches „BIGprevent“ entwickelt und abgeschlossen:

Aktuelle Versorgungssituation

Der Gesetzgeber hat die gesetzlichen Krankenkassen dazu verpflichtet, für ihre Versicherten sogenannte Hausarztprogramme anzubieten. Dabei verpflichtet sich der Versicherte, bei gesundheitlichen Problemen immer erst den Hausarzt aufzusuchen. Dieser entscheidet, ob er den Versicherten an einen mit- oder weiterbehandelnden Arzt überweisen muss. Das Ziel dieses Versorgungskonzeptes ist es, die Rolle des Hausarztes als Lotse und Koordinator für den Patienten in der Gesundheitsversorgung zu stärken. Er kann als erster Ansprechpartner des Versicherten besonders die Durchführung von Vorsorgeuntersuchungen unterstützen sowie durch konsequentes Management die Behandlung auch an den Übergängen zwischen den Versorgungssektoren begleiten und auf weiterführende Angebote für den Patienten aufmerksam machen. Für Vertragsärzte und Versicherte ist die Teilnahme an diesem Vertrag freiwillig.

Versorgungsziele

Für die Versicherten der BIG direkt gesund wird der Haus- oder Kinderarzt im Rahmen des Vertrages „BIGprevent“ als Lotse im Gesundheitswesen die zentrale Steuerungs- und Koordinationsaufgabe übernehmen. Er ist erster Ansprechpartner für den Patienten und wirkt auf ein präventives Gesundheitsverhalten des Versicherten hin. Er begleitet den Patienten durch die ärztliche Versorgung und weist insbesondere auf wichtige Vorsorge- und Früherkennungsuntersuchungen sowie auf weiterführende Versorgungsangebote der BIG direkt gesund hin.

Versorgungsauftrag

Der Versorgungsauftrag orientiert sich besonders an den Bedürfnissen der Versicherten der BIG direkt gesund. Im Einzelnen übernehmen die teilnehmenden Hausärzte und Kinderärzte von BIGprevent im Rahmen dieses Versorgungsauftrages folgende Aufgaben:

• Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten
• Dokumentieren der Ergebnisse der Gesundheitsuntersuchungen
• Beratung zur Früherkennung des kolorektalen Karzinoms 
• Kontrollieren und Dokumentieren der regelmäßigen Inanspruchnahme von Früherkennungsuntersuchungen
• Erheben des Impfstatus des Versicherten
• Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten bei Kindern
  

Strukturanforderungen

Der Versorgungsauftrag fördert das in vielen Regionen schon geleistete besondere Engagement für die Inanspruchnahme von Früherkennungsmaßnahmen durch die Hausärzte und Kinderärzte und schafft somit ein möglichst flächendeckendes Angebot für die Versicherten der BIG direkt gesund. Folgende Qualitätsanforderungen gelten für die teilnehmenden Haus- und Kinderärzte:

• Berechtigung zur Teilnahme an der psychosomatischen Grundversorgung beziehungsweise Nachweis über den Beginn der entsprechenden Qualifikation innerhalb der nächsten 12 Monate; ersatzweise:
  • Nachweis über die abgeschlossene Zusatzweiterbildung Manuelle Medizin / Chirotherapie oder
  • Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Akupunktur oder
  • Anerkennung zum Kinderarzt 
• jährliche fachliche Fortbildung im Rahmen der gesetzlichen Vorgaben
• jährliche Teilnahme an einem anerkannten Qualitätszirkel zur Arzneimitteltherapie; ersatzweise:
  • Teilnahme an einem Qualitätszirkel zu typischen Problemen der hausärztlichen Praxis
• Behandlung der teilnehmenden Versicherten nach evidenzbasierten, praxiserprobten Leitlinien für die hausärztliche Praxis
• Führung eines einrichtungsinternen indikatorengestützten Qualitätsmanagements
• Beteiligung an einem Disease-Management-Programm der BIG direkt gesund
• Einführung eines Praxis-Datenverarbeitungs-Systems
• Anwendung elektronischer Kommunikation (Email)
• Nachweis über folgende apparative Mindestvoraussetzungen:
  • Blutdruckmessung
  • Blutzuckermessung
  • Belastungs-EKG
  • Lungenfunktionstest
  • Akutlabor
    

Patientenorientierung

Das Versorgungskonzept „BIGprevent“ richtet sich an alle Versicherten der BIG direkt gesund. Der Versicherte der BIG direkt gesund wählt einen teilnehmenden Hausarzt beziehungweise Kinderarzt als seinen ersten Ansprechpartner und bestätigt dies schriftlich durch die Teilnahmeerklärung. Üblicherweise kann er das direkt in der Praxis des gewählten Arztes tun. Als Teilnehmer bei „BIGprevent“ verpflichtet sich der Versicherte damit bei gesundheitlichen Problemen immer erst diesen gewählten Arzt zu konsultieren. Fachärzte können nur durch Überweisung dieses gewählten Arztes aufgesucht werden. Von dieser Regelung sind Augenärzte und Frauenärzte ausgenommen. Der Versicherte muss mindestens für ein Jahr an diesem Programm teilnehmen. Die Teilnahme an diesem Programm ist für Versicherte freiwillig.

Vergütung

Die Haus- und Kinderärzte, die an dem Vertrag „BIGprevent“ teilnehmen, erhalten zusätzlich zur vorhersehbaren morbiditätsbedingte Gesamtvergütung eine Komplexjahrespauschale von 28 Euro für jeden Versicherten, dessen Präventionsstatus sie erheben. Die Gesundheits- und Früherkennungsuntersuchungen, die die teilnehmenden Versicherten in Anspruch nehmen, werden den Ärzten zusätzlich zum bundeseinheitlichen Orientierungswert mit einer Pauschale von 4,15 Euro vergütet.

Schiedsverfahren

Derzeitig laufen in einigen KV-Regionen Schiedsverfahren für Hausarztverträge nach § 73b Abs. 4a SGB V. Aufgrund solcher Schiedsverfahren muss die BIG direkt gesund in einzelnen Regionen einen Hausarztvertrag mit dem Hausärzteverband anbieten. Bisher sind in folgenden KV-Regionen die Schiedsverfahren beendet und damit eine Teilnahme an dem Hausarztvertrag zwischen der BIG direkt gesund und der AG Vertragskoordinierung nicht mehr möglich:

• KV Bayerns
• KV Baden-Württemberg

In Sachsen-Anhalt besteht seit dem 1. Januar 2011 ein regionales Hausarztkonzept, an dem auch BIG-Versicherte teilnehmen können.