AG Vertragskoordinierung

Der Vertrag zur hausarztzentrierten Versorgung der AG Vertragskoordinierung mit der Knappschaft

Zusammen mit der Knappschaft wurde 2008 ein ursprünglich befristeter Vertrag zur hausarztzentrierten Versorgung nach § 73b SGB V entwickelt und abgeschlossen. Zum 1. Januar 2012 wird dieser Hausarztvertrag entfristet und durch  neue Versorgungs- und Vergütungsmodulen weiterentwickelt. Im Jahr 2012 werden weitere Module beispielsweise zum Arzneimittelmanagement folgen.

Aktuelle Versorgungssituation

Der Gesetzgeber hat die gesetzlichen Krankenkassen dazu verpflichtet für ihre Versicherten so genannte Hausarztprogramme anzubieten. Dabei verpflichtet sich der Versicherte bei gesundheitlichen Problemen immer erst den Hausarzt aufzusuchen. Dieser entscheidet, ob gegebenenfalls eine Überweisung an einen mit- oder weiterbehandelnden Arzt notwendig ist. Das Ziel dieses Versorgungskonzeptes ist es, die Rolle des Hausarztes als Lotse und Koordinator für den Patienten in der Gesundheitsversorgung zu stärken. Er kann durch konsequentes Management die Behandlung auch an den Übergängen zwischen den Versorgungssektoren begleiten und auf weiterführende Angebote für den Patienten aufmerksam machen. Für Vertragsärzte und Versicherte ist die Teilnahme an einem solchen Vertrag freiwillig.

Versorgungsziele

Für die Versicherten der Knappschaft wird der Hausarzt als Lotse im Gesundheitswesen die zentrale Steuerungs- und Koordinationsaufgabe übernehmen. Er ist erster Ansprechpartner für den Patienten und kennt seine Krankheitsgeschichte. Er begleitet den Patienten durch ärztliche Versorgung und managt insbesondere die Übergänge zur und zwischen der fachärztlichen Versorgung, der stationären Versorgung und weiterführenden Versorgungsangeboten. Grundlage für diese Koordinationsaufgabe ist die Diagnostik und Therapie nach praxiserprobten und evidenzbasierten Leitlinien für die hausärztliche Praxis.

Versorgungsauftrag

Der Versorgungsauftrag orientiert sich besonders an den Bedürfnissen der Knappschaftsversicherten. Im Einzelnen übernehmen die teilnehmenden Hausärzte im Rahmen dieses Versorgungsauftrages folgende Aufgaben:

• Sie managen den Übergang zur fachärztlichen und stationären Versorgung sowie zu weiteren Angeboten der Knappschaft
• Sie fördern Vorsorge- und Früherkennungsmaßnahmen
• Sie prüfen vornehmlich ambulante Versorgungsangebote
• Sie zeigen besondere Bereitschaft zur Durchführung von Hausbesuchen
• Sie tauschen sich mit dem behandelnden Krankenhausarzt im Bedarfsfall aus
• Sie informieren die teilnehmenden Patienten über die Disease-Management-Programme der Knappschaft
• Sie halten für die teilnehmenden Patienten eine Terminsprechstunde vor und setzen ein Wartezeitenmanagement ein
• Für ausgewählte Patienten können Sie einen Medikationscheck durchführen.

Strukturanforderungen

Der Versorgungsauftrag fördert die in vielen Regionen schon geleistete besondere Betreuung durch die Hausärzte und schafft somit ein möglichst flächendeckendes Angebot dieser hausarztzentrierten Versorgung für die Versicherten der Knappschaft. Folgende qualitative Voraussetzungen gelten für die teilnehmenden Hausärzte:

• Jährliche fachliche Fortbildungen bei denen mindestens eines der folgenden Themen Inhalt ist:
• Patientenzentrierte Gesprächsführung
• Psychosomatische Grundversorgung
• Palliativmedizin
• Allgemeine Schmerztherapie oder
• Geriatrie
• Jährliche Teilnahme an einem anerkannten Qualitätszirkel zur Arzneimitteltherapie
• Behandlung der teilnehmenden Versicherten nach evidenzbasierten, praxiserprobten Leitlinien für die hausärztliche Praxis
• Führung eines einrichtungsinternen indikatorengestützten Qualitätsmanagements
• Beteiligung an einem Disease-Management-Programm der Knappschaft
• Verwendung von zertifizierter Praxissoftware

Patientenorientierung

Dieses Versorgungskonzept zur hausarztzentrierten Versorgung richtet sich an alle Versicherten der Knappschaft. Der Versicherte der Knappschaft wählt einen teilnehmenden Hausarzt als seinen Hausarzt und bestätigt dies schriftlich durch die Teilnahmeerklärung. Üblicherweise kann er das direkt in der Praxis des gewählten Hausarztes tun. Als Teilnehmer in diesem Hausarztprogramm verpflichtet sich der Versicherte damit bei gesundheitlichen Problemen immer erst diesen Hausarzt zu konsultieren. Fachärzte können nur durch Überweisung des gewählten Hausarztes konsultiert werden. Von dieser Regelung sind Augen- und Frauenärzte ausgenommen. Der Versicherte muss mindestens für ein Jahr an diesem Programm teilnehmen. Die Teilnahme an diesem Programm ist für Versicherte freiwillig. Einen Infoflyer zum Vertrag mit allen wichtigen Informationen finden Sie hier.  

Modul I: Medikationscheck

Mit der Fortführung des Vertrages ist als erstes Modul der Medikationscheck zum 1. Januar 2012 vereinbart worden. Ziel dieses Medikationschecks ist es, eine bedarfsgerechte und qualitätsgesicherte Versorgung mit Arzneimitteln bei Patienten, die fünf oder mehr Arzneimittel gleichzeitig verordnet bekommen. Dabei steht die Vermeidung von unerwünschten Arzneimittelwirkungen (UAW) sowie Doppel- oder Mehrfachverordnungen im Fokus. Die Knappschaft wählt anhand ihrer Daten Patienten aus, die für einen solchen Medikationscheck in Frage kommen. Das sind insbesondere Patienten, die über mindestens vier Quartale jeweils mindestens fünf Wirkstoffe verordnet bekommen haben. Auch können Sie entsprechend geeignete Patienten der Knappschaft vorschlagen. Diese Wirkstoffe können von unterschiedlichen Vertragsärzten verordnet worden sein.

Der Medikationscheck läuft nach folgendem Schema ab:

1. Wenn die Knappschaft einen Patienten identifiziert hat, schreibt sie den Hausarzt an, bei dem der Patient eingeschrieben ist. Mit diesem Schreiben erhält der Arzt auch die Einverständniserklärung für den Patienten.
2. Beim nächsten Termin spricht der Hausarzt den Patienten auf die Möglichkeit einen Medikationscheck durchführen zu lassen an. Stimmt der Patient dem Medikationscheck zu, unterschreibt er die Einverständniserklärung. Der Hausarzt faxt die unterschriebene Einverständniserklärung an die Knappschaft. Zusätzlich bittet der Hausarzt den Patienten zum nächsten Termin seine freiverkäuflichen Medikamente mitzubringen.
3. Anschließend übermittelt die Knappschaft dem Hausarzt die vollständige Liste der verordneten Wirkstoffe, inklusive der Arztdaten, die die jeweiligen Wirkstoffe verordnet haben.
4. Der Hausarzt prüft die Wirkstoffliste, insbesondere im Hinblick auf Mehrfachverordnungen und Verdacht auf UAW. Falls ein Wirkstoff, der von einem Kollegen verordnet wird, angepasst werden soll, nimmt er mit diesem ein konsiliarisches Gespräch auf und einigt sich mit ihm auf ein angemessenes Vorgehen.
5. Beim nächsten Termin mit dem Patienten prüft der Hausarzt die vom Patienten mitgebrachten freiverkäuflichen Medikamente hinsichtlich UAW mit den verordneten Wirkstoffen. Anschließend bespricht der Hausarzt die Liste der verordneten Wirkstoffe mit dem Patienten und erklärt ggf. notwendige Änderungen. Ggf. weißt der Hausarzt auch auf Umgang mit freiverkäuflichen Medikamenten hin.
6. Das Ergebnis des Medikationschecks wird auf einem speziellen Formular dokumentiert und an die Knappschaft gefaxt. Das original wird mit der Abrechnung an die KV weitergegeben.

Vergütung

Zusätzlich zu den Leistungen der hausärztlichen Versorgung im Rahmen der vorhersehbaren morbiditätsbedingten Gesamtvergütung erhalten die Hausärzte eine Grundpauschale von 4 € pro eingeschriebenen Versicherten bei Arzt-Patienten-Kontakt im Quartal. Wird für einen von der Knappschaft ausgewählten Patienten ein Medikationscheck durchgeführt erhält der Hausarzt einmalig 80 €. Ist im Rahmen des Medikationschecks ein Konsil mit einem ärztlichen Kollegen notwendig, erhöht sich die Vergütung auf einmalig 160 €. Weitere Versorgungs- und Vergütungsmodule sind in Vorbereitung

Schiedsverfahren

Derzeitig laufen in einigen KV-Regionen Schiedsverfahren für Hausarztverträge nach § 73b Abs. 4a SGB V. Aufgrund solcher Schiedsverfahren muss die Knappschaft in einzelnen Regionen einen Hausarztvertrag mit dem Hausärzteverband anbieten und die Umsetzung dieses Hausarztvertrages mit der AG Vertragskoordinierung beenden. Bisher sind in folgenden KV-Regionen die Schiedsverfahren beendet und damit eine Teilnahme an dem Hausarztvertrag zwischen der Knappschaft und der AG Vertragskoordinierung nicht mehr möglich:

• KV Bayerns
• KV Baden-Württemberg