Integrierte Versorgung
Innerhalb der integrierten Versorgung arbeiten verschiedene Akteure des Gesundheitswesens gemeinsam in einem fach- und/oder sektorenübergreifenden Versorgungsprozess. Durch die bessere Verzahnung des ambulanten und stationären Sektors und die interdisziplinäre Zusammenarbeit, die enge Kooperation von Ärzten mit nicht-ärztlichen Berufsgruppen und die Schaffung optimierter Behandlungsabläufe unter direkter Einbeziehung des Patienten sollen unter anderem die folgenden Ziele erreicht werden:
- Qualität der medizinischen Versorgung steigern,
- Transparenz erhöhen und
- Wirtschaftlichkeit verbessern.
Dabei sollen Verträge zur integrierten Versorgung flächendeckend sein. Dies bedeutet, dass Integrationsverträge für Behandlung von Volkskrankheiten in einer größeren Region, etwa in mehreren Stadt- oder Landkreise, gelten. Für kleinere Regionen können sie zur Versorgung des gesamten oder eines Großteils des Krankheitsgeschehens geschlossen werden. In der Praxis genügen allerdings die wenigsten Verträge zur Integrierten Versorgung nach § 140a und folgende des Fünften Sozialgesetzbuches (SGB V) diesem Anspruch. Die überwiegende Zahl der bestehenden Projekte konzentriert sich auf klar abgrenzbare Indikationen, an denen Versorgung zwei Sektoren beteiligt sind. Beispiel hierfür ist sind die vielen Verträge zur integrierten Versorgung für Hüft- und Knieersatz.
Rechtsgrundlage und Vertragspartner
Finanzierung und Vergütung
Teilnahme der Ärzte
Teilnahme der Patienten
Die Rolle der KVen
Registrierungsstelle der Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung
Rechtsgrundlage und Vertragspartner
Die gesetzliche Grundlage der integrierten Versorgung ist der § 140a und folgende SGB V. Sie wurde mit der Gesundheitsreform der gesetzlichen Krankenversicherung im Jahr 2000 direkt als Selektivvertrag in die Versorgungslandschaft eingeführt. Gesamtvertragliche Rahmenbedingungen mit den Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) waren für diese Vertragsmöglichkeit von vornherein nicht vorgesehen. Den Krankenkassen stehen als Vertragspartner beispielsweise zur Verfügung:
- einzelne Vertragsärzte und -psychotherapeuten,
- Träger zugelassener Krankenhäuser,
- Träger stationärer Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen,
- Träger ambulanter Rehabilitationseinrichtungen,
- Medizinische Versorgungszentren,
- Pflegekassen und zugelassene Pflegeeinrichtungen,
- Physiotherapeuten,
- Ergotherapeuten,
- Logopäden,
- Sanitätshäuser,
- Apotheken,
- Gemeinschaften der vorgenannten Leistungserbringer und deren Gemeinschaften,
- Managementgesellschaften.
Seitenanfang
Finanzierung und Vergütung
Anschubfinanzierung
Zur Förderung von Vertragsabschlüssen im Bereich der integrierten Versorgung konnten die Krankenkassen bis zum 31. Dezember 2008 Finanzmittel bis zu einem Prozent der ambulanten Gesamtvergütung sowie bis zu einem Prozent der stationären Rechnungsbeträge einbehalten.
Die einbehaltenen Mittel dieser Anschubfinanzierung durften nur für
- ambulante vertragsärztliche Leistungen,
- für voll- oder teilstationäre und ambulante Leistungen der Krankenhäuser,
- besondere Integrationsaufgaben (zum Beispiel Koordinierung von Leistungen, Casemanagement)
verwendet werden.
Zudem musste die Verwendung der Anschubfinanzierung von den Krankenkassen gegenüber den vom Abzug betroffenen KVen und Krankenhäusern nachgewiesen und nicht genutzte Mittel an diese zurückgezahlt werden.
Unter der Voraussetzung, dass ein Integrationsvertrag bereinigungsfähig ist, konnte die Krankenkasse Leistungen, dieses Vertrages dadurch finanzieren, dass sie Geld aus der an die KV zu zahlenden Gesamtvergütung und den Krankenhausrechnungen abzieht. Dabei durfte nur der Betrag abgezogen beziehungsweise bereinigt werden, der für die im Integrationsvertrag erbrachten Leistungen auch im Kollektivvertrag angefallen wäre.
Vergütung
Die Vergütung der integrierten Versorgung handeln die Vertragsteilnehmer autonom und ohne gesetzliche Vorgabe aus und legen diese in den Verträgen fest.
Die Vertragspartner können auch vereinbaren, die Verantwortung für das Budget oder für Teilbereiche zu übernehmen. Sie einigen sich auf die interne Verteilung der zur Verfügung stehenden Mittel, wobei grundsätzlich Vergütungsformen möglich sind wie:
- Einzelleistungsvergütung,
- Kopfpauschalen,
- Fallpauschalen oder
- Komplexpauschalen.
Seitenanfang
Teilnahme der Ärzte
Für Ärzte ist die Teilnahme an einem Vertrag zur integrierten Versorgung nach Paragraf 140 a bis e SGB V freiwillig. Hat ein Vertragsarzt Interesse an einem solchen Vertrag einer Krankenkasse teilzunehmen, muss er sich bei der Krankenkasse oder einer beauftragten Organisation (zum Beispiel KV oder Managementgesellschaft) darum bewerben.
Die Krankenkassen definieren spezifische Qualitäts- und Strukturanforderungen, die die teilnehmenden Ärzte nachweisen müssen. Im System der Selektivverträge haben Vertragsärzte keinen Anspruch darauf teilzunehmen, selbst wenn sie die Qualitätsanforderungen erfüllen. Die Krankenkassen müssen lediglich so viele Ärzte in einen solchen Vertrag aufnehmen, wie sie zur Versorgung ihrer Versicherten brauchen.
Seitenanfang
Teilnahme der Patienten
Ziel der integrierten Versorgung ist es, die Versorgungsqualität der Patienten durch das Vermeiden von Doppeluntersuchungen und durch die Durchführung regelmäßiger Nachsorgeuntersuchungen zu erhöhen. Der Übergang von der stationären in die ambulante Versorgung soll effizient sein.
Die Teilnahme an einem Vertrag zur integrierten Versorgung ist für alle Versicherten freiwillig. Ein Versicherter, der sich dafür interessiert, kann sich bei seiner Krankenkasse über deren Vertragsangebot, teilnehmende Leistungserbringer, besondere Leistungen und vereinbarte Qualitätsstandards informieren.
Von der Teilnahme an einem Vertrag zur integrierten Versorgung können Versicherte finanziell profitieren. So können die gesetzlichen Krankenkassen die Vertragsteilnahme, etwa im Rahmen von Wahltarifen, mit Prämienzahlungen belohnen.
Seitenanfang
Die Rolle der KVen
Die KVen können selbst nicht Vertragspartner der integrierten Versorgung werden. Sie haben aber die Möglichkeit, ihre Mitglieder hinsichtlich integrierter Versorgung zu beraten.
Neben den KVen bieten auch die sogenannten KV-Consults ihre Beratung und Unterstützung beim Abschluss von Verträgen zur integrierten Versorgung an. Das Leistungsspektrum der KV-Töchter umfasst beispielsweise:
- Unterstützung bei der Vertragsentwicklung und -verhandlung mit den Krankenkassen,
- Prüfung von qualitätssichernden Maßnahmen,
- Abrechnung der Vertragsleistungen mit den Krankenkassen.
In den vergangenen Jahren wurden einige KV-Consult gegründet. Dazu gehören:
Seitenanfang
Registrierungsstelle der Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung
Die KBV, die Deutsche Krankenhausgesellschaft und die Spitzenverbände der Krankenkassen hatten zur Erfassung von Verträgen der integrierten Versorgung eine gemeinsame Registrierungsstelle errichtet.
Die Krankenkassen haben bis zum 31. Dezember 2009 dieser Registrierungsstelle quartalsweise die voraussichtliche Anzahl der Verträge gemeldet, einschließlich des Vergütungsvolumens sowie die voraussichtliche Anzahl der teilnehmenden Versicherten. Die KVen erhielten von dieser Stelle Auskunft über die gemeldeten Integrationsverträge sowie die Verwendung der einbehaltenen Mittel.
Für den Betrieb dieser Registrierungsstelle war die Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung verantwortlich. Die Registrierungsstelle hat auf ihren Internetseiten Auswertungen zu den vierteljährlichen Vertragsmeldungen sowie einen Bericht über die Entwicklung der integrierten Versorgung in den Jahren 2004 bis 2008 veröffentlicht.
Seitenanfang
