Hausarztzentrierte Versorgung
In Deutschland haben die meisten Patienten einen festen Hausarzt. Er stellt für viele Versicherte den ersten Ansprechpartner bei gesundheitlichen Problemen dar. Damit ist der Hausarzt prädestiniert für seine Patienten eine Lotsenfunktion in unserem Gesundheitssystem zu übernehmen. Er kann die Versorgung der Patienten auch über die einzelnen Versorgungsebenen hinweg koordinieren.
So kann er etwa bei Bedarf an Fachärzte überweisen oder ins Krankenhaus einweisen und die Ergebnisse der Untersuchungen später zusammenführen. Die Förderung dieser besonderen Aufgabe ist das Ziel der Verträge zur hausarztzentrierten Versorgung nach Paragraf 73b des Fünften Sozialgesetzbuches (SGB V).
Rechtsgrundlage
Teilnahme des Arztes
Teilnahme des Patienten
Die Hausarztverträge der AG Vertragskoordinierung
Rechtsgrundlage
Die gesetzliche Grundlage für die Gestaltung der hausarztzentrierten Versorgung ist der Paragraf 73b, der mit dem Gesundheitsmodernisierungsgesetz im Jahre 2004 in das SGB V einging.
Seit 2004 sind damit die gesetzlichen Krankenkassen verpflichtet, ihren Versicherten Hausarztmodelle anzubieten. Die Vertragspartner, mit denen die Kassen entsprechende Modelle verhandeln und gestalten können, haben sich durch die Gesetzesreformen in den vergangenen Jahren stetig verändert.
Zu Beginn sollten die Krankenkassen diese Hausarztmodelle mit besonders qualifizierten Hausärzten oder mit Medizinischen Versorgungszentren (MVZ) umsetzen, die an der hausärztlichen Versorgung teilnehmen und die besondere Qualitätsanforderungen erfüllen. Die Details der besonderen Qualitätsanforderungen sowie Regelungen zur Vergütung dieser Hausarztmodelle wurden in den Gesamtverträgen zwischen gesetzlichen Krankenkassen und Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) festgelegt.
Im Jahre 2007 sind durch das Wettbewerbsstärkungsgesetz der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) die gesamtvertraglichen Regelungen zur hausarztzentrierten Versorgung weggefallen. Die Vertragsgestaltung ist allein in die Hände der Vertragspartner gelegt worden. Damit ging die hausarztzentrierte Versorgung vollständig in den Bereich der Selektivverträge über. Neben einzelnen Hausärzten und MVZ wurden auch sogenannte Managementgesellschaften sowie unter Auflagen die KVen mögliche Vertragspartner der Krankenkassen.
Mit Einführung des Gesetzes zur Weiterentwicklung der Organisationsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-OrgWG) im Jahre 2009 müssen die gesetzlichen Krankenkassen Verträge zur hausarztzentrierten Versorgung vorerst mit Gemeinschaften verhandeln, die „mindestens die Hälfte der an der hausärztlichen Versorgung teilnehmenden Allgemeinärzte des Bezirks der KV vertreten“. Falls es mit dieser Gemeinschaft nicht zu einer Einigung kommt, kann ein Schiedsverfahren eingeleitet werden. Damit ist die Zahl der potentiellen Vertragspartner für die Krankenkassen stark eingeschränkt und der Wettbewerb an dieser Stelle reduziert worden. Den KVen bleibt diese Vertragsoption verwehrt.
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Teilnahme des Arztes
Für Ärzte ist die Teilnahme an einem Hausarztvertrag freiwillig. Interessiert sich ein Vertragsarzt dafür an einem solchen Vertrag teilzunehmen, muss er sich bei der Krankenkasse oder einer beauftragten Organisation, wie eine KV oder Managementgesellschaft, darum bewerben. Die Ärzte müssen dazu Qualitätsanforderungen erfüllen, die die Kasse vorher definiert hat.
Vertragsärzte haben keinen Anspruch darauf an Selektivverträge teilzunehmen, selbst wenn sie die Qualitätsanforderungen erfüllen. Die Krankenkassen können lediglich so viele Ärzte in einen solchen Hausarztvertrag aufnehmen, wie sie zur Versorgung ihrer Versicherten brauchen. Widerruft der Arzt seine Teilnahme am Vertrag, verliert er, sofern nicht Sonderarrangements mit der jeweiligen Krankenkasse getroffen werden, die am Hausarztvertrag teilnehmenden Versicherten.
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Teilnahme des Patienten
Patienten können sich freiwillig in ein Programm zur hausarztzentrierten Versorgung ihrer Krankenkasse einschreiben. Sie müssen einen teilnehmenden Hausarzt als ihren festen Hausarzt wählen. Der wird ihr Lotse in der Gesundheitsversorgung. Im Krankheitsfall müssen die Patienten erst diesen gewählten Hausarzt aufsuchen, der sie im Bedarfsfall an einen Facharzt überweisen kann. Augen- und Frauenärzte können die Patienten weiterhin direkt konsultieren.
Die teilnehmenden Patienten binden sich für mindestens ein Jahr an das Programm der hausarztzentrierten Versorgung und damit an den gewählten Hausarzt. Viele Programme erhalten auch besondere Serviceangebote für Versicherte. Beispiele hierfür sind Abendsprechstunden oder spezielle Vorsorgeuntersuchungen.
Seit dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz können die gesetzlichen Krankenkassen Hausarztmodelle mit Wahltarifen verknüpfen, die Einsparungen oder Bonuszahlungen für die Versicherten enthalten können. Weitere Informationen hierzu befinden sich bei den „Wahltarifen“. Detaillierte Informationen über die einzelnen Hausarztmodelle erhalten Versicherte bei ihrer jeweiligen Krankenkassen.
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Die Hausarztverträge der AG Vertragskoordinierung
Die KBV hat mit dem Abschluss von Verträgen zur hausärztlichen Versorgung durch ihre Arbeitsgemeinschaft (AG) Vertragskoordinierung diese wichtige Position des Hausarztes gestärkt. Dabei hat sie die Möglichkeiten genutzt, bei diesen Konzepten auf die spezifischen Bedürfnisse der Versichertenstruktur der jeweiligen Krankenkasse einzugehen. Die einzelnen Verträge finden Sie hier.
Die von der Arbeitsgemeinschaft Vertragskoordinierung der KBV abgeschlossenen Verträge zur hausarztzentrierten Versorgung sind direkt mit den jeweiligen Krankenkassen abgeschlossen worden. Rechtsgrundlage dafür ist der Paragraf 73c SGB V in der Fassung des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz. Auch nach der Gesetzesänderung im Rahmen des GKV-OrgWG 2009 behalten diese Verträge weiterhin ihre Gültigkeit.
Hausarztverträge der AG Vertragskoordinierung:
Hausarztvertrag BIG direkt gesund
Hausarztvertrag Knappschaft
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