Das System der GKV

Die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) und die KBV nehmen eine Schlüsselstellung im System der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) ein. Grundlage ist das Fünfte Sozialgesetzbuch (SGB V).

Das System der GKV basiert auf dem Solidarprinzip. Das bedeutet, dass jeder Versicherte die gleichen Leistungen erhält, unabhängig von Einkommen und Krankheitsrisiko. Daneben gilt das Sachleistungsprinzip, wonach Leistungen den Versicherten ohne Vorkasse zustehen.

Das Verhältnis zwischen Vertragsärzten, Krankenkassen und gesetzlich Versicherten

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Erläuterungen zur Grafik

Behandlungsanspruch nach SGB V

Leistungen (§ 2 SGB V)

• (1) Die Krankenkassen stellen den Versicherten die im Dritten Kapitel genannten Leistungen unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 12) zur Verfügung, soweit diese Leistungen nicht der Eigenverantwortung der Versicherten zugerechnet werden. Behandlungsmethoden, Arznei- und Heilmittel der besonderen Therapierichtungen sind nicht ausgeschlossen. Qualität und Wirksamkeit der Leistungen haben dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen.
• (2) Die Versicherten erhalten die Leistungen als Sach- und Dienstleistungen, soweit dieses Buch nichts Abweichendes vorsieht. Über die Erbringung der Sach- und Dienstleistungen schließen die Krankenkassen nach den Vorschriften des Vierten Kapitels Verträge mit den Leistungserbringern.
• (3) Bei der Auswahl der Leistungserbringer ist ihre Vielfalt zu beachten. Den religiösen Bedürfnissen der Versicherten ist Rechnung zu tragen.
• (4) Krankenkassen, Leistungserbringer und Versicherte haben darauf zu achten, dass die Leistungen wirksam und wirtschaftlich erbracht und nur im notwendigen Umfang in Anspruch genommen werden.

Behandlungspflicht nach SGB V (Sicherstellungsauftrag)

Die Kassenärztlichen Vereinigungen haben die vertragsärztliche Versorgung sicherzustellen. Nach § 72 SGB V ist die vertragsärztliche Versorgung im Rahmen der gesetzlichen Vorschriften und der Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen durch schriftliche Verträge so zu regeln, dass eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten unter Berücksichtigung des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse gewährleistet ist. Die Sicherstellung umfasst auch einen ausreichenden Notfalldienst zu den sprechstundenfreien Zeiten.

Honorarzahlung

Die KV errechnet aus dem Verhältnis von Gesamtvergütung und abgerechneten Leistungen (Punkten) der Ärzte den Wert eines Punktes. Danach wird das Honorar des Arztes quartalsweise ausgezahlt.

Gewährleistung

Die Kassenärztlichen Vereinigungen haben den Krankenkassen gegenüber die Gewähr für die ordnungsgemäße Erbringung der vertragsärztlichen Leistungen nach Gesetz und Vertrag zu übernehmen.

Abrechnung

Der Arzt rechnet auf Basis des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM) seine Leistungen ab. Für jede Einzelleistung erhält er eine bestimmte Punktzahl.

Gesamtvergütung

Das Geld, das die Kassen für alle ihre Versicherten bezahlen, fließt zunächst an die KVen. Diese Summe ist die sogenannte Gesamtvergütung. Die KVen verteilen das Geld an ihre Mitglieder, die niedergelassenen Ärzte und Psychotherapeuten. Der Anteil der Ärzte an der Gesamtvergütung ist dabei aufgeteilt: Sowohl Haus- als auch Fachärzte haben einen jeweils eigenen Topf, aus dem sie bezahlt werden.