Wie bekommt der Arzt sein Geld?
Es ist nicht einfach, das System der Honorierung ärztlicher Leistungen im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung zu durchschauen. Hier finden Sie Erklärungen für die wichtigsten Stichworte zu diesem Thema.
Weitere Erklärungen finden Sie in unserem target=_blank>Kleinen Fachlexikon der Gesundheitspolitik A – Z.
Die gesetzliche Krankenversicherung basiert auf dem Sachleistungsprinzip. Das heißt, die Mitglieder einer Krankenkasse zahlen ihre Beiträge an die entsprechende Kasse und erhalten dafür Behandlungen, Untersuchungen und Medikamente. Der Arzt rechnet die erbrachten Leistungen bei seiner Kassenärztlichen Vereinigung (KV) ab. Die Patienten zahlen für die Behandlung nichts, müssen aber für Medikamente und Hilfsmittel in der Regel einen Eigenanteil übernehmen. Dessen Höhe legt der Gesetzgeber fest. Nicht unter das Sachleistungsprinzip fallen die sogenannten IGeL (individuelle Gesundheitsleistungen). Das sind bestimmte Leistungen, die nicht medizinisch notwendig sind und die Ärzte ihren Patienten gegen Kostenerstattung anbieten können. Ansonsten ist die direkte Bezahlung ärztlicher Leistungen durch den Patienten in der gesetzlichen Krankenversicherung über einen besonderen Tarif möglich. Diesen kann eine Kasse ihren Versicherten freiwillig anbieten. In einem solchen Kostenerstattungstarif zahlen die Versicherten die Kosten für Behandlung und Medikamente zunächst selbst und erhalten sie später von der Kasse erstattet.
Die Kassen finanzieren sich aus den Beiträgen ihrer Mitglieder und deren Arbeitgeber. Familienangehörige sind unter bestimmten Voraussetzungen kostenlos mitversichert. Seit der Einführung des Gesundheitsfonds zum 1. Januar 2009 kommen Steuerzuschüsse vom Staat hinzu.
Stichwort Gesundheitsfonds: Seit dem 1. Januar 2009 zahlen alle Mitglieder der gesetzlichen Krankenkassen den gleichen Beitragssatz, unabhängig davon, bei welcher Kasse sie versichert sind. Sämtliche Gelder werden in einem großen Topf gesammelt, dem Gesundheitsfonds. Zusätzlich zu den Beiträgen der Kassenmitglieder und deren Arbeitgeber schießt der Staat noch etwas hinzu. Und zwar im Jahr 2009 vier Milliarden Euro, danach jährlich zusätzliche 1,5 Milliarden, bis die endgültige Höhe von 14 Milliarden Euro Zuschuss erreicht ist. Für das Startjahr 2009 wurden die Finanzmittel für die Kassen mit insgesamt 167 Milliarden Euro veranschlagt. Alle Kassen erhalten ihre Gelder aus dem Gesundheitsfonds. Wie viel genau, hängt von mehreren Faktoren ab. Dazu gehören das Alter und Geschlecht der jeweiligen Versicherten sowie die Häufigkeit von Erkrankungen, die sogenannte Morbidität. Verbraucht eine Kasse weniger Geld, als sie aus dem Fonds erhält, kann sie dieses in Form einer Prämie an ihre Mitglieder auszahlen. Reicht das Geld aus dem Fonds hingegen nicht, muss sie bei ihren Mitgliedern einen Zusatzbeitrag erheben. Verwalter des Gesundheitsfonds ist das Bundesversicherungsamt.
Früher war die Honorarsumme der Vertragsärzte und -psychotherapeuten in mehrfacher Hinsicht budgetiert. Zum einen durften die Honorare nicht stärker steigen als die allgemeine Grundlohnsumme in Deutschland. Zum anderen zahlten die Krankenkassen für ihre Mitglieder feste Kopfpauschalen, unabhängig davon, wie viele Leistungen die Versicherten in Anspruch nahmen. Jetzt orientiert sich die Vergütung der Vertragsärzte und -psychotherapeuten an der Morbidität und am tatsächlichen Leistungsbedarf der gesetzlich Versicherten. Berücksichtigt werden dabei auch weitere Faktoren wie Investitions- und Praxiskosten sowie Verlagerungseffekte aus dem stationären in den ambulanten Bereich.
Das Geld, das die Kassen für alle ihre Versicherten bezahlen, fließt zunächst an die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen). Diese Summe ist die sogenannte Gesamtvergütung. Die KVen verteilen das Geld an ihre Mitglieder, die niedergelassenen Ärzte und Psychotherapeuten. Der Anteil der Ärzte an der Gesamtvergütung ist dabei aufgeteilt: Sowohl Haus- als auch Fachärzte haben einen jeweils eigenen Topf, aus dem sie bezahlt werden.
Grundlage der Abrechnung ist der Einheitliche Bewertungsmaßstab (EBM). Er enthält alle Leistungen, die Vertragsärzte und -psychotherapeuten gegenüber den gesetzlichen Krankenkassen abrechnen können. Seit dem 1. Januar 2009 steht hinter jeder Leistung nicht nur eine Punktzahl, sondern ein fester Euro-Preis. Bis zum 30. Juni 2010 wurden sogenannte freie Leistungen, wie Hausarztbesuche und Akupunktur, unbegrenzt und zu festen Preisen vergütet. Dies hat verursacht, dass immer weniger Geld für die Regelleistungsvolumen (RLV) zur Verfügung stand. Deswegen werden zum 1. Juli 2010 die Töpfe für RLV und qualifikationsgebundenen Zusatzvolumen (QZV) getrennt: Die für fast alle Arztgruppen eingeführten QZV ersetzen alle freien Leistungen und Fallwertzuschläge für Haus- und für Fachärzte, beispielsweise Sonografie, Kleinchirurgie und Teilradiologie.
Nein, jedes Jahr verhandeln Ärzte und Krankenkassen über die Gesamtvergütung des Folgejahres, die entsprechend der Morbidität der Bevölkerung angepasst wird. Berücksichtigt werden auch die steigenden Praxiskosten sowie die Verlagerungseffekte vom stationären in den ambulanten Sektor. Auch wenn die Kassen seit dem 1. Januar 2009 mehr zahlen müssen, wenn die Menschen kränker sind und mehr Leistungen in Anspruch nehmen, haben sie trotzdem eine Sicherheit, dass die Ausgaben nicht unbegrenzt steigen. Jede Arztpraxis wird ab dem 1. Juli 2010 aufgrund ihrer abgerechneten Leistungen des Vorjahresquartals eine Mengengrenze pro Quartal zugeteilt. Sie besteht aus Regelleistungsvolumen (RLV) und qualifikationsgebundenen Zusatzvolumen (QZV). Bis zu dieser Mengengrenze bekommt die Arztpraxis ihre Leistungen zu den Preisen des Euro-EBM bezahlt. Darüber hinausgehende RLV- oder QZV-Leistungen werden zu einem abgestaffelten Preis vergütet.
Stichwort Praxisgebühr: Seit dem 1. Januar 2004 müssen Ärzte die sogenannte Praxisgebühr in Höhe von zehn Euro von gesetzlich versicherten Erwachsenen einziehen. Sie wird quartalsweise fällig, sobald ein Arzt-Patienten-Kontakt zustande kommt (Kontrollbesuche beim Zahnarzt, Vorsorge- und Früherkennungsmaßnahmen sowie Schutzimpfungen sind von der Gebühr ausgenommen). Dieses Geld wird dem Arzt direkt von seinem Honorar abgezogen. Das heißt, die Ärzte verdienen an der Praxisgebühr nicht einen Cent. Im Gegenteil: Der Einzug macht ihnen zusätzliche Arbeit.