Häufige Fragen
Immer wieder wird behauptet, das deutsche Gesundheitswesen sei teurer und schlechter als andere. Stimmt das?
Ist es richtig, dass die Krankenkassen keine Ahnung haben, welche Leistungen die Ärzte an welchen Patienten erbringen?
Stimmt es, dass ein Arzt nicht weiß, was ein anderer mit dem Patienten gemacht hat?
Wie finanzieren die gesetzlichen Krankenkassen die vertragsärztlichen und –psychotherapeutischen Leistungen?
Wer entscheidet über die Honorare der Vertragsärzte und -psychotherapeuten?
Wie wird das Geld an die Ärzte verteilt?
Wie wird ab 1. Juli 2010 abgerechnet?
Brauchen wir eine qualitätsorientierte Vergütung?
Wie viele Funktionäre gibt es bei den Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen)?
Stimmt es, dass Ärztefunktionäre neben Ihrer Funktionärstätigkeit ihre Praxis weiterlaufen lassen und somit doppelt verdienen können?
Wäre es schlau, die Kassenärztlichen Vereinigungen abzuschaffen und die Kassen Einzelverträge mit ausgewählten Ärzten vereinbaren zu lassen?
Welche Konsequenzen hätten Einzelverträge für Patienten?
In welchen Bereichen gibt es Budgets?
Wie werden Arzneimittelausgaben kontrolliert? Dürfen Ärzte verschreiben, was und so viel, wie sie wollen?
Was sind Festbetragsregelungen?
Wie wird die ärztliche Rechnungsstellung überwacht?
Welche Instrumente stehen den Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) zur Verfügung, um falschen Abrechnungen auf die Schliche zu kommen bzw. diese zu ahnden?
Werden Ärzte für unplausible oder „zu hohe“ Abrechnungen belangt?
Der medizinische Sektor unterliegt strengen Richtlinien. Was müssen niedergelassene Ärzte in Deutschland für den Erhalt ihrer Spezialisierung tun?
Im Europäischen Konsumentenindex belegt Deutschland den dritten Platz von zwölf europäischen Ländern und zählt damit zu den Spitzenreitern im europäischen Vergleich der Gesundheitssysteme. Diese wurden aus dem Blickwinkel der Patienten unter folgenden Gesichtspunkten bewertet: Patientenrechte und -informationen, Wartezeit bis zur Behandlung, Therapieergebnisse, Kundenfreundlichkeit und Arzneimittel. Nur in den Nachbarländern Niederlande und Schweiz waren die Patienten mit dem Gesundheitswesen zufriedener als in Deutschland. Initiator dieses Vergleichs war das Health Consumer Powerhouse aus Schweden. Quintessenz ist: Das deutsche Gesundheitswesen ist gut und die gesetzlich Versicherten sind mit der medizinischen Versorgungssituation zufrieden. Als besonders positiv erachten die Deutschen die freie Arztwahl und die Abwicklung der Kostenerstattung nach Auslandsbehandlungen. Prinzipiell lässt sich sagen, dass Länder mit Versorgungssystemen, bei denen die Versicherten ihre Krankenkasse frei wählen können, weit oben in der Gunst stehen. Wartelisten hingegen senken die Zufriedenheit deutlich. So konnte Großbritannien nur den viertletzten Platz belegen; rund eine Million Patienten warten auf der Insel momentan auf medizinische Behandlung. Eine Vergleichsstudie des Kieler Fritz-Beske-Instituts für Gesundheits-System-Forschung (IGSF) kommt zum gleichen Ergebnis: Das deutsche Gesundheitswesen arbeitet gut und kostengünstig. Hierbei wurden 14 Länder – auch solche außerhalb Europas – verglichen. Der Studie zufolge weist Deutschland das höchste Versorgungsniveau auf, gemessen am Umfang des Leistungskatalogs. Bei den Geldleistungen liegt Deutschland auch bei diesem Vergleich an dritter, bei der Effizienz des Gesundheitswesens an vierter Stelle. Bezogen auf die Pro-Kopf-Ausgaben für das Gesundheitswesen liegt Deutschland im internationalen Vergleich nur knapp unter dem Durchschnitt.
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Ein Arzt kann prinzipiell nicht nachvollziehen, was ein anderer Arzt an Leistungen an einem Patienten erbracht hat. Er ist darauf angewiesen, dass sein Patient ihm diese Informationen weitergibt. Da in Deutschland ein sehr gutes Arzt-Patienten-Verhältnis herrscht, ist dies in der Regel gewährleistet. Mit Einführung der elektronischen Gesundheitskarte kann der Austausch von Informationen noch verbessert werden. Wenn sich der Karteninhaber dazu entschließt, freiwillige Angaben auf seiner Karte speichern zu lassen, dient dies auch der Transparenz der Kommunikation zwischen den Leistungserbringern.
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Man muss grundsätzlich zwischen ehrenamtlichen und hauptamtlichen Funktionären unterscheiden. Bei den ehrenamtlich tätigen Funktionären handelt es sich zum großen Teil um die Mitglieder der Vertreterversammlung. Diese bekleiden in der ärztlichen Selbstverwaltung ein Wahlamt, gehen aber im täglichen Leben ihrer Arbeit als Arzt nach. Sie bekommen lediglich eine Aufwandsentschädigung (Reisekostenerstattung) für die Teilnahme an den Sitzungen. Im Gegensatz dazu stehen die hauptamtlichen Funktionäre. Es handelt sich dabei um die Vorstände der Kassenärztlichen Vereinigungen und den der KBV. Nach Paragraf 79 Absatz 4 des Fünften Sozialgesetzbuches können diese Mitglieder ihre ärztliche Tätigkeit als Nebentätigkeit in ganz geringem Umfang weiterführen. Dies geschieht, wenn überhaupt, um den Kontakt zur Basis nicht zu verlieren und ist wirtschaftlich nicht relevant..
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Von Einzelverträgen versprechen sich einige Politiker und Krankenkassenfunktionäre mehr Wettbewerb im Gesundheitswesen. Der könnte sich in besserer Qualität oder niedrigeren Preisen für ärztliche Leistungen zeigen, so ihre Argumentation. Doch Kritiker warnen: Aus der flächendeckenden Versorgung würde ein unübersehbarer Flickenteppich. Der bürokratische Aufwand für Ärzte und Krankenkassen wäre immens. Da derzeit jeder Vertragsarzt im Durchschnitt Versicherte von 40 verschiedenen gesetzlichen Krankenkassen betreut, müssten an die sechs Millionen Einzelverträge aufgesetzt werden. Die Bürokratie stünde in keinem Verhältnis zum Nutzen.
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Einzelverträge würden das Ende der freien Arztwahl bedeuten. Ein Patient müsste sich bei einem Arzt, den er konsultieren will, erst einmal erkundigen, ob er mit seiner Krankenkasse überhaupt einen Vertrag hat. Ist das nicht der Fall, aber der Patient möchte unbedingt diesen Doktor aufsuchen (vielleicht weil er gehbehindert ist und die Praxis im Nachbarhaus ist), müsste er die Krankenkasse wechseln. Braucht er dann Mediziner anderer Facharztgruppen, müsste er sich auch bei diesen erst nach der Zusammenarbeit zwischen Kasse und Arzt erkundigen. Besonders schwierig wäre es, im Notfall den richtigen Arzt zu finden. Unter Umständen könnte wertvolle Zeit verloren gehen. Im jetzigen Kollektivvertragssystem können solche Probleme nicht auftreten: Alle Vertragsärzte nehmen Versicherte aller gesetzlichen Krankenkassen.
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Im Gesundheitsstrukturgesetz, das am 1. Januar 1993 in Kraft trat, wurden Budgets für die Honorare der niedergelassenen Ärzte und für Arznei-, Heil- und Hilfsmittel verankert. Mit dem Arzneimittelbudget-Ablösungsgesetz, das zum 1. Januar 2002 in Kraft trat, wurden die Arzneimittelbudgets wieder abgeschafft. Allerdings müssen die Kassenärztlichen Vereinigungen weiterhin jährlich mit den Krankenkassen darüber verhandeln, wie hoch die Arzneimittelausgaben sein sollen. Nach den Verhandlungen werden Richtgrößen für die einzelnen Ärzte erarbeitet, die diese möglichst nicht überschreiten sollen. Honorarbudgets sollen zum 1. Januar 2007 von so genannten morbiditätsorientierten Regelleistungsvolumen abgelöst werden. Das sind Vorgaben, die sich unter anderem nach der Facharztgruppe und dem Patientenaufkommen richten. Berücksichtigt werden soll dabei erstmals, wie krank die Bevölkerung insgesamt ist. Die Abschaffung der Honorarbudgets ist Teil des Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung.
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Die Abrechung der vertragsärztlichen Leistungen läuft über die 17 Kassenärztlichen Vereinigungen. Die eingehenden Abrechnungen werden registriert. Hierbei werden in der Regel die Vollständigkeit der angegebenen Behandlungsfälle für die einzelnen Krankenkassen und ihre Zuordnung zu den Kostenträgern überprüft. Nach dieser Eingangskontrolle erfolgt die so genannte Belegvorbereitung. Hierbei geht es vor allem um die Gültigkeit der Abrechungsbelege und die darin enthaltenen ordnungsgemäßen Angaben, etwa die der Versichertendaten. In Zweifelsfällen wird ein beratender Arzt hinzugezogen oder der abrechnende Arzt um Änderung beziehungsweise Ergänzungen seiner Angaben gebeten. Die Abrechnungsbelege müssen nicht nur vollständig, sondern auch sachlich und rechnerisch richtig sein. Der nächste Schritt ist die Plausibilitätsprüfung. Als plausibel gilt eine Abrechnung dann, wenn die in ihr enthaltenen Leistungen an einem normalen Arbeitstag überhaupt zu schaffen sind. Der letzte Schritt der Rechungsprüfung ist die Wirtschaftlichkeitsprüfung. Nach dem Zufälligkeitsprinzip werden mindestens zwei Prozent der abrechnenden Praxen je Quartal überprüft. Beurteilt werden: die medizinische Notwendigkeit der Leistungen, ihre Effektivität, die Qualität sowie das Kosten-Nutzen-Verhältnis.
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Kommt die Abrechnungsprüfung der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) zu einem negativen Ergebnis (zum Beispiel wenn zu viele Arbeitsstunden pro Woche abgerechnet wurden), kann dem Arzt ein Anteil seines Honorars abgezogen werden. Überschreiten die Arzneimittelverordnungen des Arztes die vorgesehenen Richtgrößen, verschreibt er also zu viele und/oder zu teure Medikamente, muss er Regress zahlen. Dieser wird ihm ebenfalls von seinem Honorar abgezogen. Sollte die Vermutung begründet sein, dass der Leistungserbringer wissentlich falsch abgerechnet hat, etwa durch falsche Vor- oder Rückdatierung von Leistungen, kann die KV, nach Anhörung des Betroffenen, einen Disziplinarausschuss der vertragsärztlichen Selbstverwaltung einschalten oder auch über eine Anzeige bei der Staatsanwaltschaft entscheiden.
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Immer wieder wird behauptet, das deutsche Gesundheitswesen sei teurer und schlechter als andere. Stimmt das?
Im Europäischen Konsumentenindex belegt Deutschland den dritten Platz von zwölf europäischen Ländern und zählt damit zu den Spitzenreitern im europäischen Vergleich der Gesundheitssysteme. Diese wurden aus dem Blickwinkel der Patienten unter folgenden Gesichtspunkten bewertet: Patientenrechte und -informationen, Wartezeit bis zur Behandlung, Therapieergebnisse, Kundenfreundlichkeit und Arzneimittel. Nur in den Nachbarländern Niederlande und Schweiz waren die Patienten mit dem Gesundheitswesen zufriedener als in Deutschland. Initiator dieses Vergleichs war das Health Consumer Powerhouse aus Schweden. Quintessenz ist: Das deutsche Gesundheitswesen ist gut und die gesetzlich Versicherten sind mit der medizinischen Versorgungssituation zufrieden. Als besonders positiv erachten die Deutschen die freie Arztwahl und die Abwicklung der Kostenerstattung nach Auslandsbehandlungen. Prinzipiell lässt sich sagen, dass Länder mit Versorgungssystemen, bei denen die Versicherten ihre Krankenkasse frei wählen können, weit oben in der Gunst stehen. Wartelisten hingegen senken die Zufriedenheit deutlich. So konnte Großbritannien nur den viertletzten Platz belegen; rund eine Million Patienten warten auf der Insel momentan auf medizinische Behandlung. Eine Vergleichsstudie des Kieler Fritz-Beske-Instituts für Gesundheits-System-Forschung (IGSF) kommt zum gleichen Ergebnis: Das deutsche Gesundheitswesen arbeitet gut und kostengünstig. Hierbei wurden 14 Länder – auch solche außerhalb Europas – verglichen. Der Studie zufolge weist Deutschland das höchste Versorgungsniveau auf, gemessen am Umfang des Leistungskatalogs. Bei den Geldleistungen liegt Deutschland auch bei diesem Vergleich an dritter, bei der Effizienz des Gesundheitswesens an vierter Stelle. Bezogen auf die Pro-Kopf-Ausgaben für das Gesundheitswesen liegt Deutschland im internationalen Vergleich nur knapp unter dem Durchschnitt.
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Ist es richtig, dass die Krankenkassen keine Ahnung haben, welche Leistungen die Ärzte an welchen Patienten erbringen?
Das stimmt so nicht. Die Krankenkassen verfügen seit der Gesundheitsreform 2004 sowohl über die Abrechnungsdaten als auch über die Patientendaten, die sie von den Kassenärztlichen Vereinigungen übermittelt bekommen. Somit können sie nachvollziehen, welche Leistungen für welchen Patienten abgerechnet wurden.
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Stimmt es, dass ein Arzt nicht weiß, was ein anderer mit dem Patienten gemacht hat?
Ein Arzt kann prinzipiell nicht nachvollziehen, was ein anderer Arzt an Leistungen an einem Patienten erbracht hat. Er ist darauf angewiesen, dass sein Patient ihm diese Informationen weitergibt. Da in Deutschland ein sehr gutes Arzt-Patienten-Verhältnis herrscht, ist dies in der Regel gewährleistet. Mit Einführung der elektronischen Gesundheitskarte kann der Austausch von Informationen noch verbessert werden. Wenn sich der Karteninhaber dazu entschließt, freiwillige Angaben auf seiner Karte speichern zu lassen, dient dies auch der Transparenz der Kommunikation zwischen den Leistungserbringern.
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Wie finanzieren die gesetzlichen Krankenkassen die vertragsärztlichen und –psychotherapeutischen Leistungen?
Die gesetzlichen Krankenkassen stellen die sogenannte Gesamtvergütung den 17 KVen zur Verfügung. Daraus werden alle im Kollektivvertrag erbrachten ambulanten Leistungen honoriert. Ein Großteil dieser Gesamtvergütung ist morbiditätsbedingt (MGV). Eine Mengensteuerung erfolgt über die Regelleistungsvolumen und die qualifikationsgebundenen Zusatzvolumen die jede Arztpraxis erhält. Zusätzliches Geld stellen die gesetzlichen Krankenkassen für Leistungen bereit, die sie ohne Morbiditätsbezug, zu festen Preisen und ohne Begrenzung bezahlen müssen, wie gesetzliche Früherkennungsuntersuchungen, Impfungen, ambulante Operationen etc.
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Wer entscheidet über die Honorare der Vertragsärzte und -psychotherapeuten?
Der Bewertungsausschuss, dem je drei Mitglieder von der KBV und dem Spitzenverband der gesetzlichen Krankenkassen angehören, entscheidet jährlich auf Bundesebene über die vertragsärztliche Vergütung. Über die regionalen Vertragsbesonderheiten entscheiden Kassenärztliche Vereinigungen und Kassen. Aufgrund der unterschiedlichen Positionen können sich Ärzte- und Kassenvertreter manchmal nicht einigen. In solchen Fällen wird als nächste Instanz der Erweiterte Bewertungsausschuss einberufen, der zusätzlich aus drei unparteiischen Mitgliedern besteht. Die Beschlüsse sind dann Mehrheitsentscheidungen.
Weitere Informationen über den Bewertungsausschuss
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Wie wird das Geld an die Ärzte verteilt?
Grundlage der Abrechnung ist der Einheitliche Bewertungsmaßstab (EBM). Er enthält alle Leistungen, die Vertragsärzte und -psychotherapeuten gegenüber den gesetzlichen Krankenkassen abrechnen können. Seit dem 1. Januar 2009 steht hinter jeder Leistung nicht nur eine Punktzahl, sondern ein fester Euro-Preis. Bis zum 30. Juni 2010 wurden sogenannte freie Leistungen, wie Hausarztbesuche und Akupunktur, unbegrenzt und zu festen Preisen vergütet. Dies hat verursacht, dass immer weniger Geld für die Regelleistungsvolumen (RLV) zur Verfügung stand. Deswegen sind seit dem 1. Juli 2010 die Töpfe für RLV und qualifikationsgebundenen Zusatzvolumen (QZV) getrennt: Die für fast alle Arztgruppen eingeführten QZV ersetzen alle freien Leistungen und Fallwertzuschläge für Haus- und für Fachärzte, beispielsweise Sonografie, Kleinchirurgie und Teilradiologie.
Weitere Informationen zur Hononaränderung
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Wie wird ab 1. Juli 2010 abgerechnet?
Jeder Arztpraxis wird aufgrund ihrer abgerechneten Leistungen des Vorjahresquartals eine Mengengrenze pro Quartal zugeteilt. Sie besteht aus Regelleistungsvolumen (RLV) und qualifikationsgebundenen Zusatzvolumen (QZV). Bis zu dieser Mengengrenze bekommt die Arztpraxis ihre Leistungen zu den Preisen des Euro-EBM bezahlt. Darüber hinausgehende RLV- oder QZV-Leistungen werden zu einem abgestaffelten Preis vergütet.
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Brauchen wir eine qualitätsorientierte Vergütung?
Qualität gewinnt als wettbewerbsbestimmende Größe im Gesundheitswesen zunehmend an Bedeutung. Um Qualität messen, analysieren und bewerten zu können, sind valide Instrumente notwendig. Solche Instrumente zu entwickeln, war das Ziel des Projektes „AQUIK® – Ambulante Qualitätsindikatoren und Kennzahlen“ der KBV. Mit der Messung von Versorgungs-Outcomes (Ergebnisqualität) soll die noch bestehende Lücke im Portfolio der Qualitätsinstrumente der KBV (bisher: Struktur- und Prozessqualität) geschlossen werden.
Weitere Informationen über AQUIK®
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Wie viele Funktionäre gibt es bei den Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen)?
Der Vorstand der KBV besteht aus zwei Mitgliedern: Einem Vertreter der Hausärzte und einem Vertreter der Fachärzte, die ihre Ressorts eigenverantwortlich verwalten. Der hauptamtliche Vorstand wird von der Vertreterversammlung gewählt. An der Spitze von 10 der insgesamt 17 KVen stehen ebenfalls zwei Hauptamtliche. In den KVen Bayerns, Berlin, Brandenburg, Rheinland-Pfalz, Sachsen-Anhalt, Westfalen-Lippe gehören drei Personen dem Vorstand an. Die KV Baden-Württemberg hat fünf hauptamtliche Funktionäre.
Weitere Informationen über die Vorstände der KBV und der KVen
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Stimmt es, dass Ärztefunktionäre neben Ihrer Funktionärstätigkeit ihre Praxis weiterlaufen lassen und somit doppelt verdienen können?
Man muss grundsätzlich zwischen ehrenamtlichen und hauptamtlichen Funktionären unterscheiden. Bei den ehrenamtlich tätigen Funktionären handelt es sich zum großen Teil um die Mitglieder der Vertreterversammlung. Diese bekleiden in der ärztlichen Selbstverwaltung ein Wahlamt, gehen aber im täglichen Leben ihrer Arbeit als Arzt nach. Sie bekommen lediglich eine Aufwandsentschädigung (Reisekostenerstattung) für die Teilnahme an den Sitzungen. Im Gegensatz dazu stehen die hauptamtlichen Funktionäre. Es handelt sich dabei um die Vorstände der Kassenärztlichen Vereinigungen und den der KBV. Nach Paragraf 79 Absatz 4 des Fünften Sozialgesetzbuches können diese Mitglieder ihre ärztliche Tätigkeit als Nebentätigkeit in ganz geringem Umfang weiterführen. Dies geschieht, wenn überhaupt, um den Kontakt zur Basis nicht zu verlieren und ist wirtschaftlich nicht relevant..
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Wäre es schlau, die Kassenärztlichen Vereinigungen abzuschaffen und die Kassen Einzelverträge mit ausgewählten Ärzten vereinbaren zu lassen?
Von Einzelverträgen versprechen sich einige Politiker und Krankenkassenfunktionäre mehr Wettbewerb im Gesundheitswesen. Der könnte sich in besserer Qualität oder niedrigeren Preisen für ärztliche Leistungen zeigen, so ihre Argumentation. Doch Kritiker warnen: Aus der flächendeckenden Versorgung würde ein unübersehbarer Flickenteppich. Der bürokratische Aufwand für Ärzte und Krankenkassen wäre immens. Da derzeit jeder Vertragsarzt im Durchschnitt Versicherte von 40 verschiedenen gesetzlichen Krankenkassen betreut, müssten an die sechs Millionen Einzelverträge aufgesetzt werden. Die Bürokratie stünde in keinem Verhältnis zum Nutzen.
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Welche Konsequenzen hätten Einzelverträge für Patienten?
Einzelverträge würden das Ende der freien Arztwahl bedeuten. Ein Patient müsste sich bei einem Arzt, den er konsultieren will, erst einmal erkundigen, ob er mit seiner Krankenkasse überhaupt einen Vertrag hat. Ist das nicht der Fall, aber der Patient möchte unbedingt diesen Doktor aufsuchen (vielleicht weil er gehbehindert ist und die Praxis im Nachbarhaus ist), müsste er die Krankenkasse wechseln. Braucht er dann Mediziner anderer Facharztgruppen, müsste er sich auch bei diesen erst nach der Zusammenarbeit zwischen Kasse und Arzt erkundigen. Besonders schwierig wäre es, im Notfall den richtigen Arzt zu finden. Unter Umständen könnte wertvolle Zeit verloren gehen. Im jetzigen Kollektivvertragssystem können solche Probleme nicht auftreten: Alle Vertragsärzte nehmen Versicherte aller gesetzlichen Krankenkassen.
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In welchen Bereichen gibt es Budgets?
Im Gesundheitsstrukturgesetz, das am 1. Januar 1993 in Kraft trat, wurden Budgets für die Honorare der niedergelassenen Ärzte und für Arznei-, Heil- und Hilfsmittel verankert. Mit dem Arzneimittelbudget-Ablösungsgesetz, das zum 1. Januar 2002 in Kraft trat, wurden die Arzneimittelbudgets wieder abgeschafft. Allerdings müssen die Kassenärztlichen Vereinigungen weiterhin jährlich mit den Krankenkassen darüber verhandeln, wie hoch die Arzneimittelausgaben sein sollen. Nach den Verhandlungen werden Richtgrößen für die einzelnen Ärzte erarbeitet, die diese möglichst nicht überschreiten sollen. Honorarbudgets sollen zum 1. Januar 2007 von so genannten morbiditätsorientierten Regelleistungsvolumen abgelöst werden. Das sind Vorgaben, die sich unter anderem nach der Facharztgruppe und dem Patientenaufkommen richten. Berücksichtigt werden soll dabei erstmals, wie krank die Bevölkerung insgesamt ist. Die Abschaffung der Honorarbudgets ist Teil des Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung.
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Wie werden Arzneimittelausgaben kontrolliert? Dürfen Ärzte verschreiben, was und so viel, wie sie wollen?
Die Arzneimittelausgaben beziehungsweise die Verordnung von Arznei- und Verbandmitteln regeln das Fünfte Sozialgesetzbuch (SGB V) und die Arzneimittelrichtlinie (AMR). Darin ist aufgelistet, was und in welchem Umfang der Arzt verschreiben darf. Grundsätzlich gilt, dass die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) die Kosten für Arzneimittel innerhalb der vertragsärztlichen Versorgung übernehmen muss (Leistungspflicht der GKV). Das gilt jedoch nicht für sogenannte Lifestyle-Medikamente (wie Haarwuchsmittel), nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel und solche, die dem Wirtschaftlichkeitsgebot nicht entsprechen. Letzteres ist zum Beispiel dann der Fall, wenn ihr therapeutischer Nutzen nicht erwiesen ist. Ärzte müssen sich bei ihren Verordnungen dringend nach dem Gebot der Wirtschaftlichkeit richten und können nicht beliebig verschreiben. Sie sind verpflichtet, kostenbewusst zu verordnen und sich dabei immer an der Wirksamkeit und der Qualität der Arzneimittel zu orientieren. Die niedergelassenen Ärzte sollen neben oder anstelle der Arzneitherapie auch andere therapeutische Maßnahmen in Erwägung ziehen.
Weitere Informationen über Arzneimittelausgaben
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Was sind Festbetragsregelungen?
Auf dem deutschen Arzneimittelmarkt gibt es eine Vielzahl von Medikamenten mit gleicher Wirkung, Zusammensetzung und Qualität. Daher werden Präparate mit denselben oder pharmakologisch-therapeutisch vergleichbaren Wirkungen in Gruppen zusammengefasst. Die gesetzlichen Krankenkassen erstatten für jede Gruppe die Kosten nur bis zu einem bestimmten Betrag, dem so genannten Festbetrag. Dieser orientiert sich an den günstigeren Medikamenten innerhalb der Gruppe. Übersteigt ein Arzneimittelpreis den Festbetrag, so hat der Versicherte die Mehrkosten selbst zu tragen. Der behandelnde Arzt muss vor Verordnung den Patienten auf die Zuzahlung hinweisen. Der Patient kann dann den Arzt bitten, ein innerhalb des Festbetrags liegendes Medikament zu verschreiben. Die Festbeträge sollen also die Arzneimittelausgaben der Krankenkassen in vertretbaren Grenzen halten, Wirtschaftlichkeitsreserven erschließen sowie für stabile Beitragssätze sorgen. Für den Patienten entstehen durch die Festbetragsregelungen keine medizinischen Nachteile. Durch eine Innovationsschutzklausel ist sichergestellt, dass ihm der Zugang zu medizinischen Neuentwicklungen nicht versperrt ist.
Weitere Informationen über Festbeträge
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Wie wird die ärztliche Rechnungsstellung überwacht?
Die Abrechung der vertragsärztlichen Leistungen läuft über die 17 Kassenärztlichen Vereinigungen. Die eingehenden Abrechnungen werden registriert. Hierbei werden in der Regel die Vollständigkeit der angegebenen Behandlungsfälle für die einzelnen Krankenkassen und ihre Zuordnung zu den Kostenträgern überprüft. Nach dieser Eingangskontrolle erfolgt die so genannte Belegvorbereitung. Hierbei geht es vor allem um die Gültigkeit der Abrechungsbelege und die darin enthaltenen ordnungsgemäßen Angaben, etwa die der Versichertendaten. In Zweifelsfällen wird ein beratender Arzt hinzugezogen oder der abrechnende Arzt um Änderung beziehungsweise Ergänzungen seiner Angaben gebeten. Die Abrechnungsbelege müssen nicht nur vollständig, sondern auch sachlich und rechnerisch richtig sein. Der nächste Schritt ist die Plausibilitätsprüfung. Als plausibel gilt eine Abrechnung dann, wenn die in ihr enthaltenen Leistungen an einem normalen Arbeitstag überhaupt zu schaffen sind. Der letzte Schritt der Rechungsprüfung ist die Wirtschaftlichkeitsprüfung. Nach dem Zufälligkeitsprinzip werden mindestens zwei Prozent der abrechnenden Praxen je Quartal überprüft. Beurteilt werden: die medizinische Notwendigkeit der Leistungen, ihre Effektivität, die Qualität sowie das Kosten-Nutzen-Verhältnis.
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Welche Instrumente stehen den Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) zur Verfügung, um falschen Abrechnungen auf die Schliche zu kommen bzw. diese zu ahnden?
Die Abrechnungsbelege der Ärzte müssen nicht nur vollständig, sondern auch sachlich und rechnerisch richtig sein. Hierzu benutzen die KVen eine spezielle Fallaufbereitungssoftware. Diese gestattet Anfragen an die Abrechnungsdatei, die für die sachlich-rechnerische Prüfung relevant sein können. So lässt sich beispielsweise ermitteln, ob Kinderärzte Leistungen für Erwachsene abgerechnet haben oder Mutterschaftsvorsorge für männliche Patienten angegeben wurde.
Im nächsten Schritt erfolgt die Plausibilitätsprüfung. Diese soll falschen Abrechungen der Vertragsärzte entgegenwirken. Hierzu werden so genannte Tagesprofile erstellt. Die KBV und die Spitzenverbände der Krankenkassen haben festgelegt, welchen Zeitaufwand die Erbringung der einzelnen ärztlichen Leistungen mindestens erfordert. Die notwendige Arbeitszeit wir pro Arbeitstag zusammengerechnet. Beträgt das Ergebnis an mehr als drei Tagen im Jahr zwölf Stunden oder insgesamt im Quartal mehr als 780 Stunden, gilt das als nicht plausibel. Sofern der Arzt in einem persönlichen Gespräch keine nachvollziehbare Begründung für die Mehrarbeit liefern kann (beispielsweise eine Grippeepidemie), kann die KV ihm das Honorar kürzen und gegebenenfalls, etwa bei schwer wiegendem bewussten Betrug, weitere Schritte einleiten.
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Werden Ärzte für unplausible oder „zu hohe“ Abrechnungen belangt?
Kommt die Abrechnungsprüfung der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) zu einem negativen Ergebnis (zum Beispiel wenn zu viele Arbeitsstunden pro Woche abgerechnet wurden), kann dem Arzt ein Anteil seines Honorars abgezogen werden. Überschreiten die Arzneimittelverordnungen des Arztes die vorgesehenen Richtgrößen, verschreibt er also zu viele und/oder zu teure Medikamente, muss er Regress zahlen. Dieser wird ihm ebenfalls von seinem Honorar abgezogen. Sollte die Vermutung begründet sein, dass der Leistungserbringer wissentlich falsch abgerechnet hat, etwa durch falsche Vor- oder Rückdatierung von Leistungen, kann die KV, nach Anhörung des Betroffenen, einen Disziplinarausschuss der vertragsärztlichen Selbstverwaltung einschalten oder auch über eine Anzeige bei der Staatsanwaltschaft entscheiden.
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Der medizinische Sektor unterliegt strengen Richtlinien. Was müssen niedergelassene Ärzte in Deutschland für den Erhalt ihrer Spezialisierung tun?
Mehr als ein Drittel aller Leistungen der ambulanten Versorgung aus dem Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung unterliegt besonderen Qualitätssicherungsmaßnahmen. Vertragsärzte sind verpflichtet, zusätzliche, über die allgemeinen Anforderungen hinausgehende Qualifikationen nachzuweisen. Die Details regeln Richtlinien. Zu diesen Qualifikationen zählen Rezertifizierungen, kontinuierliche Fortbildungen und die jährlich zu erbringende Mindestanzahl diverser Untersuchungen. Nur Mediziner, die den Auflagen nachweislich gerecht werden, dürfen die Leistungen im vertragsärztlichen Rahmen zu Lasten der Krankenkassen abrechnen.
Die Qualitätssicherungsmaßnahmen sowie die Weiterentwicklung bewährter Instrumente sind bundesweit einheitlich und gewährleisten jedem Versicherten - unabhängig von Ort oder Krankenkasse - ein gleichmäßig hohes Niveau in der ambulanten medizinischen Versorgung.
Nach den Qualitätssicherungsrichtlinien der KBV ist es Aufgabe der Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen), so genannte Qualitätssicherungskommissionen einzurichten, die die fachliche Befähigung einzelner Ärzte anhand von vorgelegten Zeugnissen und Bescheinigungen oder durch Kolloquien auf Übereinstimmung mit entsprechenden Vorschriften prüfen. Die Kommissionen setzen sich in der Regel aus besonders erfahrenen KV-Mitgliedern zusammen, von denen mindestens eine Person eine Facharztweiterbildung im entsprechenden Anwendungsgebiet haben soll.
Beispiel Koloskopie: Seit Oktober 2002 gehört die Koloskopie (Darmspiegelung) zu den Präventivmaßnahmen der gesetzlichen Krankenversicherung. Der Gemeinsame Bundesausschuss knüpfte ihre Einführung an die Bedingung, durch hohe Qualitätsstandards denkbare Risiken wie Infektionen oder Nachblutungen weitestgehend auszuschließen. Daher dürfen nur spezielle Fachärzte Koloskopien vornehmen: Unter Fachaufsicht müssen diese Mediziner einen Nachweis eigenständiger Indikationsstellung, Durchführung und Befundbewertung von 200 Koloskopien erbringen. Die Erlaubnis bleibt nur dann aufrecht erhalten, wenn die Ärzte innerhalb von zwölf Monaten mindestens 200 Koloskopien durchführen. Werden diese Nachweise zwei Jahre in Folge nicht erbracht, wird die Genehmigung zur Durchführung von Koloskopien widerrufen.
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