Politik

Neuausrichtung der ambulanten medizinischen Versorgung – Gesundheitspolitische Vorschläge der KBV

Präambel

Kern einer nachhaltigen Gesundheitspolitik ist die Gewährleistung einer flächendeckenden medizinischen Versorgung der Menschen, und zwar rund um die Uhr und auf qualitativ hohem Niveau. Alle gesetzlich Versicherten müssen grundsätzlich einen Arzt ihrer Wahl aufsuchen können, unabhängig von ihrem sozialen Status, ihrem Wohnort und ihrer Krankenkasse. Überregulierung, staatliche Zentralisierung und reines Profitstreben laufen diesen Zielen zuwider und sind daher einzudämmen. Um Unterversorgung zu vermeiden, bedarf es neuer Formen ärztlicher Zusammenarbeit und einer entsprechenden Konzeption. Wettbewerb muss Innovationen fördern, ohne Bewährtes zu zerstören. Die Selbstverwaltung braucht mehr Freiräume und Effizienz, um das Gesundheitswesen aktiv gestalten zu können, statt nur den Mangel zu verwalten.

Die Kassenärztliche Bundesvereinigung hat eine Reihe an Vorschlägen und Forderungen entwickelt. Sie bilden die Grundlage der innerärztlichen Diskussion.

I. Patientenversorgung gemeinsam gestalten

Die starre Trennung des ambulanten und stationären Sektors ist nicht zeitgemäß – der Patient bleibt schließlich derselbe, auch wenn er von der Praxis in ein Krankenhaus wechselt oder umgekehrt. Die Bedarfsplanung braucht eine ganzheitliche Betrachtungsweise.

Statt einer unflexiblen Bedarfsplanung bedarf es einer intelligenten Versorgungssteuerung.

Um Unterversorgung zu vermeiden, muss frühzeitig erkennbar sein, wo welche Ärzte gebraucht werden. Dazu bedarf es neuer Instrumente. Die Versorgungsplanung muss flexibler werden und die besonderen Bedürfnisse von Dörfern, Klein- Mittel- sowie Großstädten berücksichtigen (kleinräumige Bedarfplanung).  Außerdem ist sie sektorenübergreifend anzulegen. Für Ärzte ergibt sich aus einer entsprechend fundierten Entscheidung, wo sie tätig werden, ökonomische Sicherheit und Planbarkeit.

Das Motto muss heißen: Kooperation statt Separation.

Künftig sichern Kooperationen zwischen den Kassenärztlichen Vereinigungen und den Krankenhäusern die Versorgung der Patienten. Inhalte können sein:

• Die Kassenärztliche Vereinigung vermittelt Vertragsärzte zur Unterstützung an Kliniken. Diese Ärzte behalten ihren Status als Freiberufler. Sie können auch ihre eigenen Patienten während eines stationären Aufenthalts betreuen.
• Die Kassenärztlichen Vereinigungen richten, gegebenenfalls gemeinsam mit Krankenhäusern, Medizinische Versorgungszentren ein, in denen Vertragsärzte die nachstationäre ambulante Versorgung übernehmen. In unterversorgten Regionen richten sie Notfallambulanzen ein.
• In strukturschwachen Gebieten gewährleisten Arztstationen tageweise die haus- und gegebenenfalls fachärztliche Versorgung. Diese Einrichtungen werden von den Gemeinden finanziert.

Bei Ärztemangel werden die Bundesländer in die Versorgungsplanung eingebunden. Die Facharztanerkennung soll verstärkt in Praxen und Medizinischen Versorgungszentren stattfinden, um dem Nachwuchsmangel dort gezielt entgegen zu wirken.

II. Fairer Wettbewerb fördert Innovationen

Ziel des Wettbewerbs im Gesundheitswesen muss sein, Innovationen zu fördern und die Versorgung der Versicherten zu verbessern. Sein Ziel darf nicht sein, gewinnorientierten Akteuren größtmöglichen Profit zu verschaffen oder Personengruppen von bestimmten Leistungen auszuschließen. Ein sinnvoller, geordneter Wettbewerb ermöglicht Fortschritt und garantiert eine gerechte Versorgung.

Auf Basis des Kollektivvertrages können zusätzliche Verträge die Versorgung ergänzen.

Basis der ambulanten ärztlichen Versorgung ist der Kollektivvertrag, der allen gesetzlich Versicherten eine flächendeckende haus- und fachärztliche Versorgung gewährleistet. Selektivverträge dienen dazu, die Versorgung für bestimmte Patientengruppen zu verbessern oder zu ergänzen. Zu diesen Add-on-Verträgen gehören:

• die hausarztzentrierte Versorgung (§ 73b Fünftes Sozialgesetzbuch [SGB V])
• die spezielle fachärztliche Versorgung (§ 73c SGB V)
• Integrationsverträge (§ 140 SGB V) sowie
• hoch spezialisierte Leistungen an Krankenhäusern (§ 116b SGB V).

Durch Richtlinien für teilnehmende Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten sichert die Kassenärztliche Bundesvereinigung Transparenz im Vertragsgeschehen und verhindert Fehlfunktionen. Kassenärztliche Vereinigungen können sich als Selektivvertragspartner bewerben.

Gleiche Bedingungen für Praxen und Medizinische Versorgungszentren.

Zwischen Medizinischen Versorgungszentren (MVZ) und niedergelassenen Vertragsärzten und  -psychotherapeuten müssen gleichartige Wettbewerbsbedingungen herrschen. Medizinische Gesichtspunkte haben grundsätzlich Vorrang vor ökonomischen Interessen! Deshalb dürfen MVZ nicht von externen nichtmedizinischen Kapitalgebern abhängig sein, sondern dürfen nur von Ärzten geführt werden.

Förderung sektorenübergreifender Zusammenarbeit.

Die Bedingungen für Qualitätsmaßgaben, innovative Verfahren und die Vergütung müssen an der Schnittstellte der ambulant-stationären Versorgung einheitlich sein. Nur so kann die sektorenübergreifende Zusammenarbeit gefördert werden. Die Vergütung prä- und poststationärer Leistungen in der ambulanten Praxis sowie belegärztlicher Leistungen im Krankenhaus muss gesetzlich klar geregelt werden.

III. Transparenz bei der Arznei- und Heilmittelverordnung

Die Versorgung mit Arzneimitteln ist seit Jahren überreguliert und sowohl für Patienten als auch für Ärzte intransparent. Hier gilt es, die Verantwortlichkeiten neu zu ordnen und gleichzeitig die Zusammenarbeit von Ärzten und Apothekern im Sinne der Patienten zu fördern.

Bessere Arbeitsteilung zwischen Ärzten und Apothekern.

Ärzte sind künftig für die Indikation, Wirkstoffauswahl, Dosierung und Dauer der Arzneimitteltherapie zuständig. Ein kassenübergreifender Medikationskatalog und ein Zielpreismodell unterstützen sie dabei. Der Apotheker wählt das Medikament aus und berät den Patienten diesbezüglich. Flexiblere Rahmenbedingungen ermöglichen Ärzten und Apothekern, insbesondere bei der Versorgung chronisch Kranker enger zusammenzuarbeiten.
Ärzte sind künftig für die Indikation und Dauer der Heilmittelversorgung zuständig. Sie richten sich dabei nach den Heilmittel-Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses. Eine Preis- und Kostenverantwortung besteht nicht mehr.

Kassen und Hersteller teilen sich das Preismanagement.

Für patentgeschützte Arzneimittel und Spezialpräparate verhandelt der Spitzenverband der gesetzlichen Krankenkassen mit den Pharmafirmen bundesweit einheitliche Preise. Daneben können Krankenkassen und Hersteller bilaterale Preisvereinbarungen treffen.

IV. Ärztliche Vergütung vereinfachen

Die Regierungskoalition strebt grundlegende Veränderungen bei der Honorarverteilung an. Die vertragsärztliche Gebührenordnung ist deutlich zu vereinfachen.
Die KBV hat dazu Vorschläge entwickelt, die zunächst innerärztlich diskutiert werden müssen:  Die Vergütung einer ärztlichen Leistung beschränkt sich künftig auf vier Komponenten: einer strukturellen, einer aufwandsbezogenen, einer einzelleistungsbezogenen und einer qualitätsorientierten.

• Die Strukturvergütung ist arztgruppenspezifisch und orientiert sich an der Zahl der Behandlungsfälle. Sie berücksichtigt die Investitions- und Betriebskosten der jeweiligen Praxis.
• Die Aufwandspauschale wird je Patient gezahlt. Sie berücksichtigt den Praxis- und Sprechstundenbedarf.
• Die ärztlichen Einzelleistungen beinhalten den Lohnanteil des Arztes. Sie sind mit einer Zeitangabe versehen. Dieses Zeitkontingent dient zugleich als Steuerungsinstrument zur Kostenkontrolle.
• Qualitätszuschläge ergänzen die Vergütungssystematik.

Zwingende Voraussetzung dafür ist, dass alle Ärzte ihre Abrechnung online vornehmen und servergestützt dokumentieren. So lässt sich Bürokratie spürbar reduzieren und gleichzeitig maximale Transparenz und Qualität darstellen.

V. Selbstverwaltung stärken

Um den gesundheitspolitischen Herausforderungen gerecht zu werden und Reformen aktiv zu gestalten, bedarf es organisatorischer Veränderungen in der vertragsärztlichen Selbstverwaltung. Dabei gilt das Prinzip: Konzentration und Effizienz auf Bundesebene, Basisnähe durch Regionalität.

Nur eine starke KBV kann den Krankenkassen auf Augenhöhe begegnen.

Als Gegengewicht zum Spitzenverband der Krankenkassen und als gleichrangiger Verhandlungspartner braucht die Kassenärztliche Bundesvereinigung eine Aufwertung ihrer Richtlinienkompetenz. Auf Bundesebene muss sie verbindliche Rahmenvorgaben vereinbaren können. Im Gegenzug wird die regionale Ebene gestärkt, indem sie auf Basis dieser Rahmenvorgaben abweichende Vereinbarungen treffen kann, die den spezifischen Anforderungen in der Region Rechnung tragen.
Für mehr Effizienz im System kann die Kassenärztliche Bundesvereinigung Richtlinien für die Umsetzung der von ihr geschlossenen Verträge aufstellen. Dazu gehören Richtlinien zum Einheitlichen Bewertungsmaßstab, für Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses und über Qualitätssicherungsverfahren in der ambulanten Versorgung. Im Sinne eines Strukturplans erstellt sie Zielvorgaben für die ärztliche Versorgung.

Kassenärztliche Vereinigungen können regionale Besonderheiten besser berücksichtigen.

Die Sicherstellung der ambulanten Versorgung vor Ort ist unteilbare Aufgabe der Kassenärztlichen Vereinigung. Das erfordert auch die Hoheit bei der Verteilung des mit den Krankenkassen ausgehandelten Honorars. Ein Beispiel für mehr Regionalisierung ist daher die ärztliche Vergütung. Künftig sollen die Kassenärztlichen Vereinigungen alleine für die Honorarverteilung zuständig sein. Dazu nutzen sie eigenverantwortlich die Spielräume innerhalb der Bundesrichtlinien. Des Weiteren können die Kassenärztlichen Vereinigungen regionale Zuschläge oder zusätzliche Abrechnungsmöglichkeiten für besonders förderungswürdige Leistungen vereinbaren.

Haus- und Fachärzte erhalten größere Eigenständigkeit in der Selbstverwaltung.

Dem haus- und dem fachärztlichen Versorgungsbereich wird in den Kassenärztlichen Vereinigungen eine größere Eigenverantwortlichkeit eingeräumt. Im Vorstand sind die beiden Bereiche durch jeweils ein Mitglied repräsentiert. Ein drittes Vorstandsmitglied ist weder den Haus- noch den Fachärzten zugeordnet. Es übernimmt die Funktion des Sprechers. Um diese Reorganisation vorzubereiten, verlängert sich die derzeitige Amtsperiode der Vorstandsmitglieder einmalig um ein Jahr.

Holding-Struktur ermöglicht Aufgabenteilung und eine größere Verbindlichkeit.

Innerhalb des Verbunds der Kassenärztlichen Vereinigungen können in Zukunft öffentlich-rechtliche Zweckverbände gebildet werden, die bestimmte Aufgaben gemäß gemeinsamer Grundsätze übernehmen. Innerhalb einer solchen Holding können sowohl einzelne Kassenärztliche Vereinigungen als auch die Kassenärztliche Bundesvereinigung Verwaltungs- oder Serviceleistungen als Gemeinschaftsaufgabe übernehmen.

VI. Datengestützte Qualitätssicherung

Die Qualitätssicherung in der ambulanten Versorgung ist eine der Kernkompetenzen der Kassenärztlichen Vereinigungen. Um dieser Aufgabe gerecht zu werden, brauchen sie die Befugnis, personenbezogene Daten zweckgebunden zu erhalten und zu verarbeiten. Eine weitere Voraussetzung ist die Kompatibilität der verschiedenen Praxisverwaltungssysteme. Entsprechende Vorgaben erstellt die Kassenärztliche Bundesvereinigung. Ziel muss es auch hier sein, die hohe Qualität der ambulanten Versorgung sichtbar zu machen.

VII. Innovationsfonds für die künftige Versorgung

Die Gesundheitsversorgung der Bevölkerung wird durch die Erprobung von Versorgunsinnovationen weiterentwickelt. Ein Innovationsfonds soll diese auf Bundes- und Landesebene finanzieren. Dazu gehören sektorenübergreifende Ansätze sowie Programme zur hausarztzentrierten und der besonderen fachärztlichen Versorgung. Erfolgreich getestete Versorgungsansätze werden auf Überführung in den Kollektivvertrag geprüft.