Lücken schließen, und zwar richtig
Davon konnten Gesundheitsexperten früher nur träumen: Ein neues Computerprogramm der KBV rechnet in Sekundenschnelle aus, welcher Vertragsarztsitz in welcher Region besonders dringend besetzt werden muss und welche Auswirkungen das für die Kollegen im Umland hat. Ines Körver stellt es vor.
Jedes Werkzeug ist für einen bestimmten Zweck gemacht: der Hammer zum Hämmern, das Messer zum Schneiden. Auch die 1993 eingeführte Bedarfsplanung hatte in den vergangenen Jahren einen klar definierten Zweck. Sie sollte eine Ärzteschwemme verhindern. Steigende Vertragsarztzahlen hatten Politiker in den frühen Neunzigerjahren nämlich als Kostentreiber im Gesundheitswesen ausgemacht. Ihre Aufgabe hat die Bedarfsplanung in den vergangenen Jahren erfüllt: Die Zahl der Vertragsärzte nahm ab 1994 pro Jahr nur noch um rund ein Prozent zu.
Inzwischen hat sich jedoch die Problemlage geändert. Nun gilt es auch zu verhindern, dass in einigen Regionen zu wenig niedergelassene Ärzte für die medizinische Versorgung zur Verfügung stehen. Das Problem wird insbesondere in strukturschwachen Regionen und in der hausärztlichen Versorgung immer dringender. Die bisherige Bedarfsplanung lässt Unterversorgung vermuten, wenn ein Versorgungsgrad von 75 Prozent im hausärztlichen und 50 Prozent im fachärztlichen Bereich vorliegt.
Beim Versorgungsgrad geht es um das Verhältnis von Einwohnern zu Ärzten der entsprechenden Fachgruppe, sofern diese der Bedarfsplanung unterliegt. Als die Politik Letztere mit dem Gesundheitsstrukturgesetz im Sozialgesetzbuch V verankerte, rechneten Fachleute aus, wie viele Einwohner in bestimmten Regionstypen auf wie viele Ärzte kamen. Sie orientierten sich dabei am Raumgliederungsmodell des Bundesamtes für Bauwesen und Raumordnung. Die durchschnittliche Verhältniszahl wurde in allen zehn Regionstypen als 100 Prozent angesetzt. Sie durfte maximal um zehn Prozent überschritten werden. Darüber hinaus war es keinem weiteren Arzt der entsprechenden Fachgruppe erlaubt, sich niederzulassen. Der Bezirk galt als gesperrt.
„Wer Unterversorgung wirksam verhindern will, muss auf andere Instrumente setzen als auf die Bedarfsplanung. Die löst das Problem nicht, denn ihre Prognosefähigkeit ist gleich null. Sie konstatiert nur im Krisenfall, dass das Kind in den Brunnen gefallen, sprich die gesetzlich definierte kritische Grenze unterschritten ist“, meint Dr. Thomas Kopetsch. Der Chef-Statistiker der KBV hat daher mit Kollegen ein Werkzeug entwickelt, das es ermöglicht, rechtzeitig zu reagieren: „Wir wollen den Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) die Möglichkeit geben, drohenden Mangel frühzeitig zu erkennen und einzuschätzen, welcher Vertragsarztsitz besonders dringend nachbesetzt werden muss. Zur Ermittlung von zusätzlichem lokalem Versorgungsbedarf und qualitativem Sonderbedarf ist dieses Tool ideal.“ In genau diesen Fällen dürfen die KVen auch in geschlossenen Gebieten weitere Ärzte zulassen, im Falle des zusätzlichen lokalen Bedarfs erst seit der jüngsten Gesundheitsreform. Qualitativer Sonderbedarf entsteht dann, wenn beispielsweise der Planungsbereich für Internisten eigentlich geschlossen ist, aber eine wichtige Untergruppe, etwa die Kardiologen, überhaupt nicht vertreten ist.
Das in der KBV entwickelte System, das diese Engpässe aufzeigen kann, trägt den Namen „kleinräu¬mige Versorgungsanalyse“, kurz: KVA. In Fachkreisen ist es auch als „KBV-Applikation“ bekannt geworden. Kopetsch und Co. haben es nämlich nicht nur konzipiert, sondern bereits vorgelegt. Seit Ende Juni können die KVen das System nutzen und selbst online entsprechende Analysen durchführen.
Um die Versorgungssituation realistisch abzubilden, haben die KBV-Experten ein ganz neues Modell ¬entwickelt und jede Menge Daten recherchiert. Bislang wurden beispielsweise die Bezirke isoliert betrachtet. So floss in die Bedarfsplanung überhaupt nicht ein, dass viele Menschen, die in Flächenländern an der Grenze zu Stadtstaaten leben, gerne in den Großstädten zum Arzt gehen. „Wenn die Leute das wollen und ihnen die Wege auch zuzumuten sind, dann müssen wir im Bezirk an der Grenze zum Stadtstaat nicht dringend bestimmte Verhältniszahlen einhalten und versuchen, für diese Gebiete Ärzte zu rekrutieren“, so Kopetsch. Vielmehr solle man berücksichtigen, dass es Geber- und Nehmerregionen gibt.
Auch was die Wegzeiten angeht, liegt nun ausführliches Material vor. Bislang wurden in der Bedarfsplanung die Wege zwischen Standorten innerhalb von Gemeinden nicht berücksichtigt. „Angesichts einer Stadt wie Berlin mit einer Nord-Süd-Ausdehnung von 38 Kilometern und einer West-Ost-Ausdehnung von 45 Kilometern ist das ganz offensichtlich absurd“, so Kopetsch. Die KVA operiert mit den exakten Positionen und einer Kürzeste-Wege-Matrix. In dieser sind alle Entfernungen zwischen den Siedlungsorten und Arztstandorten bei wegezeitminimaler Routenwahl gespeichert. Das sind 2,5 Milliarden Strecken.
Die KVA berücksichtigt außerdem erstmalig die Kapazitäten der einzelnen Ärzte. Während die Bedarfsplanung nur die Anzahl angibt, wird nun der tatsächliche Beitrag des jeweiligen Arztes zur Versorgung erfasst. Der kann von Arzt zu Arzt schon allein aufgrund von Äußerlichkeiten wie Sprechstundenzeiten und Erreichbarkeit stark variieren. Weiterhin können die individuellen Morbiditätsrisiken der Einwohner einer Region und Zahlen zur demographischen Entwicklung in die Berechnung einfließen. Auch hier hat die Bedarfsplanung bislang nur die Anzahl der Versicherten in der Region angegeben.
Die KBV-Applikation kann aber nicht nur anzeigen, wo Engpässe be- oder entstehen, sie kann auch in Sekundenschnelle aufzeigen, was passiert, wenn man die Lücken schließt. „Manchmal hat man die Intuition, man müsse nur in eine Lücke einen Arzt der entsprechenden Fachrichtung setzen und dann wären alle Probleme an diesem Ort gelöst. Das ist aber längst nicht immer so. Was nützt es beispielsweise, einen freien Arztsitz irgendwo zu besetzen, wenn daraufhin drei Kollegen im Umkreis wahrscheinlich pleitegehen, weil ihnen nun entscheidende Patientenzahlen fehlen“, gibt Kopetsch zu bedenken.
Das Anfang 2007 in Kraft getretene Vertragsarztrechtsänderungsgesetz lässt die Wahl zwischen zahlreichen Optionen zu. „Manchmal ist zum Beispiel die Eröffnung einer Zweigpraxis einfach die bessere Alternative“, meint Kopetsch. Genau hier sei die KVA ein echter Schritt nach vorn. „Die Bedarfsplanung liefert wenige Zahlen. Derjenige, der sie betrachtet, muss enorme interpretatorische Leistungen vollbringen. Das erforderte bisher immer viel Denken, Rechnen, Prioritätensetzung, Intuition und Zeit. Den Aufwand können wir den Nutzern des neuen Systems nun ersparen. Entscheidungen bei der Besetzung von Vertragsarztsitzen werden dank der KVA einheitlich und klar begründbar“, so der KBV-Chefstatistiker.
