„Eine Erfolgsgeschichte für die Selbstverwaltung“
Inzwischen ist es überall in Deutschland eingeführt: das Mammographie-Screening. KLARTEXT hat aus diesem Anlass Dr. Wolfgang Aubke befragt. Er ist stellvertretender Vorsitzender der Kooperationsgemeinschaft Mammographie. Diese organisiert die Einführung der Früherkennungsmaßnahme, die sich an den Guidelines der Europäischen Union (EU) orientiert. Die Institution ist eine Gründung der Selbstverwaltung der KBV und der Spitzenverbände der gesetzlichen Krankenkassen. Ines Körver stellte die Fragen.
Das Mammographie-Screening ist nun in allen Regionen Deutschlands etabliert. Können Sie schon erste Ergebnisse bekanntgeben?
Aubke: Ja, es liegen uns bisher valide Daten von 26 Einheiten vor, die bereits seit mindestens 18 Monaten screenen. Die durchschnittliche Teilnahmerate liegt bei 57 Prozent, mit steigender Tendenz. Bei 354.789 Untersuchungen wurden 2.644 Karzinome diagnostiziert. Das entspricht einer Entdeckungsrate von 7,45 Promille. Damit werden die Zielvorgaben der EU-Guidelines erreicht, ebenso wie die Parameter der technischen Qualitätssicherung und die Entdeckungsrate kleiner Karzinome ohne Lymphknotenmetastasierung.
Wie verlief die Einführung?
Aubke: Sicher nicht ganz unproblematisch. Wir hatten und haben eine Reihe von rechtlichen Fragen zu klären. Auf Landesebene waren die Meldegesetze und die Strahlenschutzbestimmungen neu zu regeln. Letztere, weil die Anwendung von ionisierenden Strahlen bei gesunden Frauen besonderer rechtlicher Rahmenbedingungen bedarf. Darüber hinaus hatten wir eine schwierige politische Diskussion in Deutschland. Sie wurde teils wissenschaftlich, teils hoch emotional geführt. Außerdem wurde ein völlig neuer Versorgungszweig in unserem Gesundheitswesen eingeführt. Die neuen Versorgungsstrukturen führten zu intensiven innerärztlichen Diskussionen, insbesondere zwischen Radiologen und Gynäkologen. Dennoch ist die Einführung definitiv eine Erfolgsgeschichte für die Selbstverwaltung, auch weil wir innerhalb von vier Jahren die flächendeckende Versorgung erreicht haben – und das, obwohl Deutschland kein zentralisiertes Gesundheitssystem hat. Zum Vergleich: Norwegen brauchte dafür zehn Jahre und die Niederlande 15 Jahre.
Wie kommen die Ärzte mit den für sie neuen Strukturen klar?
Aubke: Die Leiter der fünf Referenzzentren haben alle eine hohe medizinische und soziale Kompetenz. Daher klappt die Zusammenarbeit mit den programmverantwortlichen Ärzten reibungslos. Letztere akzeptieren und unterstützen die Aktivitäten der Zentrumsleiter in Sachen Qualitätssicherung, Qualitätsmanagement und Evaluation. Verbesserungspotenzial gibt es beim Einladungswesen. Oft fehlen noch Erfahrungen mit Teilnahmequoten sowie im Umgang mit Wiedereinzuladenden. Manchmal stehen schubartig 100 Frauen bei den Ärzten vor der Tür, und zu anderen Zeiten ist kaum etwas los.
Die 94 zu gründenden Screening-Einheiten sind auf 400 Standorte verteilt. Bringt das Vorteile?
Aubke: Ja. Je weiter der Weg ist, desto ¬weniger Frauen kommen. Wir ha-ben zehn Millionen Anspruchsberechtigte. Schon das macht mehr Be¬fundungseinheiten notwendig. Die¬se unterstehen völlig den je¬weiligen programmverantwortlichen Ärzten. Die Qualitätssicherung ist also gewährleistet.
Kritiker beklagen immer wieder, Aufwand und Nutzen stünden beim Mammographie-Screening in keinem gesunden Verhältnis. Stimmt das?
Aubke: Das Mammographie-Screening kann die Todesrate um 25 bis 30 Prozent reduzieren. Von 100 Frauen, die an Brustkrebs erkranken, würden 31 Frauen sterben, die nicht am Screening teilnehmen; 23 Frauen würden sterben, auch wenn sie am Screening teilnehmen. Die Frage lautet also: Ist der Einsatz von jährlich 300 bis 400 Millionen Euro gerechtfertigt, um 3.000 bis 3.500 Frauen jährlich das Leben zu retten? Ich möchte das nicht entscheiden müssen.
In einem Zehn-Jahres-Zeitraum erhalten zehnmal so viele Frauen ungerechtfertigt eine Brustkrebsdiagnose und -behandlung wie Frauen von einer Lebensverlängerung profitieren, weil es bei ihnen einen richtigpositiven Befund gab. Das behauptet jedenfalls Prof. Ingrid Mühlhauser. Was sagen Sie dazu?
Aubke: Jede Intervention beim Patienten hat Wirkungen und Nebenwirkungen. Einer der Hauptnachteile des Screenings ist die Zahl der falschpositiven Befunde. Diese Quote liegt in der Tat bei rund zehn Prozent. Die sehr rigiden Qualitätssicherungsmaßnahmen sind darauf abgestellt, sie soweit wie möglich zu senken. Es gibt aber kein Screening, bei dem die Quote gegen null geht.
Magnetresonanztomographien ergeben weniger falschpositive Befunde als Mammographien. Das behauptet Dr. Christiane Kuhl. Wäre das also die bessere Screening-Methode?
Aubke: Aus drei Gründen nein. Erstens: Die Studie von Dr. Kuhl betrifft eine ausgewählte Klientel von Risikofrauen. Wenn es um alle Anspruchsberechtigten geht, so ist erwiesen, dass Magnetresonanztomographien im Screening viel mehr falschpositive Befunde ergeben und somit zu nicht notwendigen Eingriffen bei Frauen führen. Zweitens: Der Zeitaufwand für eine Magnetresonanztomographie beträgt bei einer Untersuchung etwa eine halbe Stunde. Eine Mammographie ist in fünf Minuten erledigt. Bei zehn Millionen Anspruchsberechtigten ist die Magnetresonanztomographie fürs Screening gar nicht einsetzbar. Als Drittes ist da die Kosten-Nutzen-Frage: Eine Magnetresonanztomographie kostet ungefähr 500 Euro, eine Mammographie 40 Euro.
Das Screening wendet sich an Frauen von 50 bis 69. Ist diese Altersgruppe klug gewählt?
Aubke: Beim Screening ist ein Effizienzverhältnis herzustellen zwischen der Häufigkeit einer Erkrankung und dem Einsatz der Mittel. Brustkrebs ist bei Frauen im Alter zwischen 40 und 80 Jahren besonders häufig. Zwischen 40 und 50 Jahren – genauer: vor der Menopause – ist die weibliche Brust in der Regel deutlich strahlensensibler und damit die Gefahr eines durch Strahlen verursachten Brustkrebses höher. Ferner ist das Brustgewebe vor der Menopause dichter, so dass die durch die Mammographie erzielte Trefferquote in dieser Zeit geringer ist. Die Frauen von 70 bis 80 Jahren sind deswegen nicht einbezogen, weil mit zunehmendem Alter der Krebs langsamer wächst und andere Todesursachen in diesem Jahrzehnt einfach noch häufiger sind. Nichtsdestotrotz: Nach Auswertung der Daten werden wir überprüfen, ob wir die Altersgruppe ausweiten müssen.
Das Ausland bevorzugt oft die analoge, Deutschland die digitale Befundung. Warum dieser Alleingang?
Aubke: Die Technik ist erst jetzt so weit entwickelt. Die Niederlande beispielsweise mussten seinerzeit mit analoger Befundung starten und führen nun die neue Technik ein. Die digitale Befundung ist heute mindestens so gut wie die analoge und geht mit geringerer Strahlenbelastung einher. Außerdem lassen sich digitale Bilder schneller und kostengünstiger transportieren. Das ist für die Zweit- und Drittbefundung wichtig. Zwischen Screening und Befundmitteilung soll nur eine Woche liegen. Das lässt sich nur mit digitaler Technik bewältigen.
Würden Sie Ihrer Frau empfehlen, zum Mammographie-Screening zu gehen?
Aubke: Sie war, auch weil wir zu Hause seit zehn Jahren über das Thema diskutieren, schon da und hat ein gutes Ergebnis erhalten. Meine Frau war beeindruckt von der hohen medizinischen Qualität und sozialen Kompetenz in der Einheit, die sie besucht hat. Deshalb ist sie inzwischen zu einer Botschafterin für das Screening in ihrem Freundes- und Bekanntenkreis geworden.
