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(Foto: Krüger)

Totgesagte leben länger – und sogar besser

Wer meint, Hausarztverträge hätten in den vergangenen Jahren die Wettbewerbsposition der Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) deutlich geschwächt, muss sich eines Besseren belehren lassen: In fast allen Regionen sind die KVen aktive Partner der Krankenkassen. Oft arbeiten sie sogar konstruktiv mit ihren vermeintlichen politischen Gegnern zusammen: den Hausärzteverbänden. Ines Körver berichtet.

Mehrere Fliegen mit einer Klappe zu schlagen, hat Charme. Das dachten sich auch die Erfinder und Befürworter von Hausarztverträgen. Nach Einführung der elektronischen Krankenversichertenkarte sollten Letztere helfen, das Wandern einiger Patienten von Arzt zu Arzt einzudämmen. Den Hausärzten, die schon lange mit ihrem Image als Barfußmediziner unzufrieden waren, bot sich die Chance, für die Versicherten zum Lotsen im komplexen Gesundheitswesen zu werden und dadurch an Format zu gewinnen. Krankenkassen und Politik hofften auf finanzielle Einsparungen und gleichzeitig mehr Qualität im System. Viele Gründe sprachen also für die Einführung von Hausarztverträgen. Diese sind seit 2004 möglich und seit 2007 verpflichtend. Das heißt: Jede Krankenkasse muss ihren Versicherten in naher Zukunft anbieten, an einem solchen Programm teilzunehmen.

Verträge auf Grundlage verschiedener Paragraphen
Einen Vertrag auf Bundesebene gibt es seit 2005 zwischen der Barmer Ersatzkasse, der Hausärztlichen Vertragsgemeinschaft und dem Deutschen Apothekerverband. Daneben existieren 61 regionale Verträge, die die hausärztliche Versorgung stärken sollen. Entsprechend bunt ist inzwischen die Vielfalt, auch weil Verträge auf der Basis verschiedener Grundlagen geschlossen werden. Das sind zum Beispiel: 

• § 73b des Fünften Sozialgesetzbuchs (SGB V): Er sieht unter anderem vor, dass die hausarztzentrierte Versorgung einer Reihe von Anforderungen genügen muss. So werden teilnehmende Ärzte zur Mitarbeit an Qualitätszirkeln und zum Besuch bestimmter Fortbildungsveranstaltungen verpflichtet. Außerdem müssen sie nach evidenzbasierten und praxiserprobten Leitlinien behandeln. KVen dürfen an diesen Verträgen nur teilnehmen, soweit Gemeinschaften von Leistungserbringern sie dazu ermächtigen.
• § 73c SGB V: Dieser Paragraph regelt die besondere ambulante Versorgung und kann den § 73b SGB V ergänzen. Die KVen sind unmittelbar zugelassener Vertragspartner.
• § 140a–d SGB V: Basis von Hausarztmodellen ist auch immer wieder der § 140a–d SGB V. Er regelt die integrierte Versorgung und damit die Zusammenarbeit über verschiedene Leistungsbereiche hinweg. Hier werden vergleichsweise wenige Qualitätsvorgaben gemacht. Bis Ende dieses Jahres gibt es eine oft als attraktiv empfundene Anschubfinanzierung: Die Krankenkassen können für derlei Projekte bis zu ein Prozent der Gesamtvergütung zurückhalten. Die KVen sind hier als Verhand-lungspartner grundsätzlich ausgeschlossen.
• § 63 SGB V: Auch der § 63 SGB V ist mehrfach zur Grundlage für spezielle hausärztliche Versorgungskonzepte gemacht worden. Der Paragraph erlaubt Krankenkassen, aber auch KVen Modellvorhaben – sogar zu Behandlungsmethoden, die nicht Teil des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung sind, soweit der Gemeinsame Bundesausschuss keine ablehnenden Entscheidungen zum Thema getroffen hat.
• Kombination: Darüber hinaus gibt es eine Reihe von Verträgen, die eine Kombination von Paragraphen zur Grundlage haben, beispielsweise §§ 73b und c SGB V oder § 73b SGB V und § 140a–d SGB V.

* (darunter auch kleine Netzwerkverträge)

Zahlen unter der Lupe
Eine KBV-Analyse von August und November 2007 (sie listete damals 51 Verträge) zeigte, dass Verträge auf der Grundlage von § 73b SGB V besonders beliebt sind (41 Prozent), gefolgt von Verträgen nach § 140a–d SGB V (zwölf Prozent). Auf dem dritten Platz landeten Verträge nach § 73b SGB V in Kombination mit § 140a–d SGB V (acht Prozent). Die KBV-Untersuchung förderte auch zutage, dass die AOKen aktivster Player auf Kassenseite sind, gefolgt vom Verband der Angestellten-Krankenkassen und den Betriebskrankenkassen.

Eine aktuelle Umfrage der KLARTEXT-Redaktion ergab, dass der Trend keineswegs zum Vertrag ohne KV geht, sondern im Gegenteil zum Vertrag mit Beteiligung der jeweiligen KV. Konstatierte die Analyse von August und November 2007 noch 45 Prozent Verträge ohne und 55 Prozent mit KV-Beteiligung, so waren es zum 1. April dieses Jahres 39 Prozent Verträge ohne und 61 Prozent mit KV-Beteiligung. Unter den Verträgen ohne KV-Beteiligung sind viele kleine und regional eng begrenzte Netzverträge. Derzeit gibt es neun Regionen, in denen die jeweilige KV an allen Verträgen beteiligt ist und nur eine KV, die an keinem Vertrag beteiligt ist.

Quelle: KBV

Mythos Gegnerschaft
Auch wenn das spektakuläre Gezerre der vergangenen Monate um die Vertragspartnerschaft in Sachen hausärztliche Versorgung in Baden-Württemberg nahelegt, dass Hausärzteorganisationen und KVen notwendigerweise Gegner im Kampf um Vergütungsanteile sind: Es gibt viele Regionen, in denen Hausärzteverbände und KVen bewusst und einvernehmlich zusammenarbeiten. So erklärte Dr. Dirk Mecking, der Vorsitzende des Hausärzteverbands Nordrhein, kürzlich in einem Interview angesichts des zum 1. Januar dieses Jahres geschlossenen Vertrags zwischen drei Krankenkassen, der regionalen KV und dem Hausärzteverband Nordrhein: „Die hausärztliche Versorgung wird durch starke Partner nur besser.“ Offensichtlich müssen Hausärzteverband und KV gemeinsam gut verhandelt haben, denn Mecking fährt fort: „Im Hausärztevertrag wird der schleichenden Erosion hausärztlicher Zuständigkeiten Einhalt geboten. Solch zukunftsweisende Angebote darf man nicht ausschlagen, erst recht nicht, wenn sie mit harten Euros dotiert sind.“ In Niedersachsen wiederum besteht eine Kooperationsvereinbarung zwischen KV und Hausärzteverband. Danach wickelt beispielsweise die KV bei Integrationsverträgen, die der Hausärzteverband abschließt, die Abrechnung ab. Kooperationen von KVen und Hausärzteverbänden bei Hausarztverträgen existieren fer¬ner in Bremen, Hessen, Mecklenburg-Vorpommern und Sachsen-Anhalt. Eine gute Zusammenarbeit zwischen Hausärzteverbänden und KV attestiert Dr. Carl-Heinz Müller, Vorstand der KBV und ehemaliger Vorstandsvorsitzender der KV Rheinland-Pfalz, auch seiner Heimat-KV.

Nutzen und Vorteile
Einige Analysen haben in jüngster Zeit Zweifel aufkommen lassen, ob Hausarztverträge wirklich den gewünschten Nutzen bringen. So ermittelte die Bertelsmann-Stiftung in einer repräsentativen Befragung, dass sich 66 Prozent der an Hausarztmodellen teilnehmenden Versicherten, die mit akuten Beschwerden beim Hausarzt waren, nach der Behandlung besser fühlten. Allerdings war der Anteil mit 74 Prozent bei den nicht in ein Hausarztmodell eingeschriebenen Versicherten höher. Dennoch nutzen die KVen die Verträge oft, um über gesetzlich vorgegebene Standards hinauszuwachsen. So stellt manch ein Vertrag nach § 73b SGB V höhere Qualitätsanforderungen als die von dem Paragraphen geforderten, beispielsweise die leitliniengerechte Mit- und Weiterbehandlung durch Fachärzte oder die Teilnahme an zusätzlichen Fortbildungen. Die Mehrzahl der Verträge zur hausarztzentrierten Versorgung, die von KVen abgeschlossen werden, sieht zur besseren Versorgung der Patienten eine enge Kooperation von Haus- und Facharzt vor. Die KVen können hier hochwertige Angebote machen, gehören doch beide Arztgruppen zu ihren Mitgliedern. Zur Abklärung einer Erkrankung erhalten die Patienten innerhalb eines solchen Vertrages binnen eines Werktages oder einer Woche einen Termin beim Facharzt. Auch die Einholung einer fachärztlichen Zweitmeinung vor einer Krankenhauseinweisung beinhalten solche Verträge. Auf Bundesebene stehen Verträge mit KV-Organisationen noch aus – doch vielleicht nicht mehr lange. Die Vertragswerkstatt der KBV arbeitet jedenfalls mit Hochdruck daran, auch für Krankenkassen interessante Modelle zu entwickeln.