Klartext

Wettbewerb ja, Wildwuchs nein

Der Wettbewerb um die beste ambulante Versorgung hat längst begonnen. Voraussetzung dafür, dass er funktioniert, sind jedoch klare Regeln. Die KBV hat ein Modell ersonnen, das Patienten und Ärzten Orientierung bieten soll. Sie schlägt vor, die Versorgungsebenen völlig neu zu strukturieren. Ziel ist, eine Diskussion darüber anzustoßen, wie das Gesundheitssystem der Zukunft am besten gestaltet werden kann. Alexandra Bodemer stellt das Konzept vor.

Der Wettbewerb ist im Gesundheitswesen angekommen, und das ist auch gut so, meint die KBV. Es gibt ihn als Vertragssystemwettbewerb (Stichworte sind Integrationsverträge, Disease-Management-Programme und hausarztzentrierte Verträge), aber auch als Wettbewerb der Organisationsstrukturen, der sich vor allem dem Vertragsarztrechtsänderungsgesetz verdankt. Hierzu gehören Medizinische Versorgungszentren (MVZ) und Praxisgemeinschaften, aber auch die Wahl zwischen Anstellung und Freiberuflichkeit sowie die verstärkte Zusammenarbeit mit Angehörigen anderer Gesundheitsberufe.

Von wegen eingeschüchtert: Die KVen sind bereit für den Wettbewerb (Quelle: 2roxfox/jonnysek/Fotolia, Montage: KBV)

Regelungsbedarf
Doch Wettbewerb ist kein Wert an sich. Um gut zu funktionieren und den Menschen echten Mehrwert zu bringen, bedarf es eines ordnenden Prinzips und klarer Regeln. Andernfalls drohen Verwirrung und Durcheinander. Für das Gesundheitssystem muss außerdem eine Form des Wettbewerbs gefunden werden, die die Erprobung und das Angebot neuer Versorgungsformen zulässt und sogar fördert, die Versorgung der Versicherten dabei aber nicht gefährdet. „Wir brauchen eine Wettbewerbsordnung, die den Zugang zu ärztlichen Leistungen für alle garantiert und gleichzeitig die geltende relativ starre Struktur der Versorgungssektoren und -ebenen neu ordnet, damit sie wettbewerbsgeeignet sind.“ So skizzierte der Vorstandsvorsitzende der KBV, Dr. Andreas Köhler, die Herausforderung auf der jüngsten Vertreterversammlung seiner Organisation.

Dort, wo KBV und Kassenärztliche Vereinigungen (KVen) nicht selbst aktiv am Wettbewerb teilnehmen, wollen sie Ärzte und Ärztegruppen, die ihrerseits als Anbieter auftreten, dabei unterstützen, sofern diese es wünschen. Das kann etwa der Fall sein, wenn im Rahmen eines hausarztzentrierten oder eines Selektivvertrags die Infrastruktur (Beispiel ärztlicher Notdienst) oder das Know-how einer KV (Beispiel Abrechnung) gefragt ist. Trotz dieses Unterstützungsangebots warnen die Körperschaften vor dem sprichwörtlichen Tanz um das goldene Kalb. Sie wollen weiterhin auf die möglichen Gefahren des Wettbewerbs durch eine zersplitterte Vertragslandschaft hinweisen. Last, but not least wollen die KVen ihren Mitgliedern den Rücken freihalten, wenn der Wettbewerb nicht funktioniert oder diese mit eigenständigen Versuchen keinen Erfolg haben.

Neue Strukturen
Die derzeitige starre Aufteilung der Versorgungsebenen ist nach Meinung der KBV für einen echten Wettbewerb nicht geeignet. Die Organisation befürwortet daher eine Überwindung der Sektorengrenzen und der Ein¬zelinteressen von Organisationen. Dazu schlägt sie eine Neustrukturierung der Versorgungsebenen vor. Diese folgt drei Grundprinzipien:

• Je mehr Wohnortnähe und Flächendeckung die Versorgung der Versicherten erfordert, desto stärker müssen kollektivvertragliche Strukturen vorhanden sein.
• Je krankenhausnäher und spezialisierter die Versorgung der Versicherten mit medizinischen Leistungen ist, desto mehr Wettbewerb wird notwendig.
• Es bleibt beim Erhalt der freien Arztwahl innerhalb einer Versorgungsebene, jedoch wird der Zugang zur nächsten Ebene gesteuert.

Das KBV-Modell unterteilt die medizinische Versorgung in insgesamt fünf Ebenen:

• die Primärversorgung
• die wohnortnahe fachärztliche Versorgung
• die spezialisierte fachärztliche krankenhausnahe Versorgung sowie für den stationären Bereich
• die Grund- und Regelversorgung und
• die spezialisierte Versorgung.

Auf der Primärversorgungsebene soll der Kollektivvertrag zwischen KVen und Kassen erhalten bleiben. Teilnehmer der Primärversorgung auf Ärzteseite sind Hausärzte, Kinder-, Frauen- und Augenärzte. Ausschließlich in unterversorgten Gebieten haben auch Ärzte anderer Fachrichtungen die Möglichkeit, über eine neue Zusatzqualifikation ebenfalls an der Primärversorgung teilzunehmen. Der Versicherte kann auf dieser Ebene seinen Arzt frei wählen. Möchte er einen Arzt einer anderen Fachrichtung konsultieren, der nicht an der Primärversorgung teilnimmt, benötigt er dazu eine Überweisung. Sollte er ohne eine solche einen Arzt außerhalb der Primärversorgung aufsuchen, gilt nicht mehr das Sachleistungsprinzip. Für die entstehenden Kosten muss der Patient in ¬Vorleistung gehen und sie sich anschließend von seiner Kasse erstatten lassen. Die Kassen können allerdings ihren Versicherten einen Wahltarif anbieten, der den freien Zugang zu allen Versorgungsebenen ermöglicht. Die KBV geht davon aus, dass auf der Ebene der Primärversorgung die Mehrzahl der Ärzte weiterhin freiberuflich tätig sein wird.

Kollektivvertrag als Option
Einen Facharzt der wohnortnahen Versorgung können die Versicherten (abgesehen von den oben genannten Ausnahmen) nur mit Überweisung aufsuchen. Zu dieser Ebene gehören auch die psychologischen Psychotherapeuten sowie die Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten. Neben der Gruppenpraxis werden vor allem in Ballungszentren MVZ eine Rolle spielen, die Einzelpraxis tritt dagegen in den Hintergrund. Die Krankenkassen können sich auf dieser Ebene für eine Vertragsform entscheiden. Das kann der Kollektivvertrag mit der KV sein, aber auch Verträge nach § 73c Fünftes Sozialgesetzbuch (besondere ambulante ärztliche Versorgung) oder Integrationsverträge mit der KV oder anderen Partnern. Ein Nebeneinander mehrerer Vertragsformen soll jedoch nicht zulässig sein. Die KV wird damit  zu einem unter mehreren potenziellen Bewerbern um die Sicherstellung der ambulanten Versorgung.

Auf der dritten ambulanten Ebene, der der spezialisierten fachärztlichen krankenhausnahen Versorgung, soll der Sicherstellungsauftrag auf die Krankenkassen übergehen. Der Kollektivvertrag gilt hier nicht mehr. „Die KV steht selbstverständlich als optionaler Vertragspartner oder für die Abwicklung von Verträgen zur Verfügung“, erklärt der KBV-Chef. Die Kassen können entweder mit niedergelassenen Ärzten oder mit stationären Einrichtungen kontrahieren. Die spezialisierten Fachärzte können sowohl ambulant als auch am Krankenhaus tätig sein, müssen sich aber für eine Versorgungsebene entscheiden. Die Grenze ambulant/ stationär wird durchlässig. Welche Anbieter in einem solchen System die Nase vorn haben werden, wird sich im Wettbewerb entscheiden.