Geteilte Verantwortung bei Arzneimittelausgaben
Es hat gedauert, aber jetzt ist sie da: die Diskussion darüber, wer welche Rolle und Verantwortung bei der Steuerung der Arzneimittelausgaben übernimmt. Das Klischee lautet: Der Arzt übt mit seinem Rezeptblock den größten Einfluss aus. Doch mittlerweile haben Krankenkassen, Hersteller und andere Marktteilnehmer viel mehr Einfluss auf die Kostenentwicklung als die Ärzte. Wir müssen deshalb die Ausgabenverantwortung neu verteilen. Es kann nicht sein, dass niedergelassene Kollegen für Budgetüberschreitungen einstehen – bis hin zur Haftung mit ihrem persönlichen Einkommen.
Es ist für sie schwierig genug, jeden Tag in der Praxis den Spagat zwischen sinnvoller Therapie und ökonomischem Handeln bewältigen zu müssen. Deutschland ist das einzige OECD-Land, das seine Ärzte derart in die wirtschaftliche Verantwortung nimmt. Paradoxerweise sind dieselben Kollegen Weltmeister im Verordnen von Generika, also kostenbewusst. Durch zahlreiche Gesetze in immer kürzeren Abständen wurde die Ausgabenverantwortung auf immer mehr Akteure verteilt. In gleichem Maß sank der Einfluss der Ärzte. Die Regelungsdichte ist mittlerweile so hoch, dass 16 Instrumente den Preis eines Arzneimittels beeinflussen. Zentrale, kollektivvertragliche Instrumente (zum Beispiel Festbeträge, Bonus-Malus-Regelung, Wirtschaftlichkeitsprüfungen) und dezentrale, einzelvertragliche (Rabattverträge oder krankenkassenspezifische Positivlisten) wirken aufeinander ein, ja hebeln sich an manchen Stellen gegenseitig aus. Typisch deutsche Gründlichkeit, könnte man sagen. Aber hier stellen wir uns selbst ein Bein. Die Risiken dieser Regelungsdichte sind enorm.
Nehmen wir die Festbetragsregelung in Verbindung mit Rabattverträgen. Festbeträge können aus Unkenntnis über die tatsächlichen Preise nicht marktgerecht angepasst werden. Ihre Funktion als Mittel zur Kostensenkung haben sie damit verloren. Ärzte können Rabattverträge, Festbetrags- und Aut-idem-Regelung in ihren Aus- und Wechselwirkungen nicht überschauen. So kann ein in der Praxissoftware als günstig gekennzeichnetes Medikament in der Apotheke durch ein patentfreies, gemäß Apothekenverkaufspreis teureres Originalpräparat ersetzt werden, wenn es einen Rabattvertrag zwischen Hersteller und Krankenkasse gibt. Der Markt der festbetragsgeregelten Arzneimittel – immerhin 47 Prozent des Gesamtmarkts – entzieht sich fast vollständig der Kontrolle der Ärzte, wenn es darum geht, Verordnungen und Ausgaben zu steuern. Die gesetzliche Verpflichtung der Apotheker, bevorzugt rabattierte Medikamente abzugeben, hat dazu geführt, dass auf jede dieser Packungen statistisch gesehen 22 unterschiedliche Rabattvereinbarungen entfallen. Der Verordnungsprozess mutiert zu einer Blackbox, die ein Grund dafür ist, dass sich Ärzte von Wirtschaftlichkeitsprüfungen und Regressen bedroht fühlen.
Außerdem gibt es Ansätze für Finanzierungsvereinbarungen zwischen Krankenkassen und Arzneimittelherstellern über patentgeschützte Präparate. Im Rahmen solcher Verträge tragen Kasse und Unternehmen die wirtschaftliche Verantwortung für das Gesamtbudget eines Arzneimittels. Die Verträge können mengengestaffelte Rabatte enthalten, wobei sich die Ausgabenobergrenze an der Morbidität der Versicherten orientieren sollte. Ein Beispiel hierfür sind Verträge, die ein sogenanntes Costsharing vorsehen. So haben AOK und Novartis jüngst nach eigenen Angaben eine Ausgabengrenze für das Arzneimittel Lucentis vereinbart, oberhalb derer Novartis die Kosten für das Präparat übernimmt. Daneben verlagern sogenannte Risksharing-Verträge das Risiko der Effektivität eines Arzneimittels teilweise auf den Hersteller zurück. Erweist sich ein Medikament bei einzelnenPatienten als unwirksam, übernimmt der Hersteller bisher entstandene Kosten. Andere Formen der Risikoteilung beziehen sich auf den Behandlungserfolg. Derartige Ansätze sind in Deutschland schwierig umzusetzen, da sie eine vorausschauende und eventuell langfristige Beobachtung aller behandelten Patienten über den Zeitraum der Medikamenteneinnahme oder bis zum Erreichen eines Therapieerfolgs voraussetzen.
Künftig legt auch der Spitzenverband der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) Erstattungshöchstbeträge für innovative Arzneimittel fest. Damit bleiben nur noch etwa 30 Prozent des Umsatzes der GKV in der ärztlichen Ausgabenhoheit. Bei einer Teilung der Zuständigkeiten ließen sich die Verantwortung für die Kosten und die Verantwortung für eine qualitätsgesicherte Arzneimittelversorgung künftig besser verteilen. Krankenkassen und Industrie müssen die Preisverantwortung und damit das Kostenmanagement vollständig übernehmen. Die Ärzte bleiben zuständig für das Versorgungsmanagement, das heißt die Indikationsstellung sowie Auswahl und Menge des Wirkstoffs. Voraussetzung für eine strenge Indikationsstellung ist die Ausrichtung des ärztlichen Handelns an der evidenzbasierten Medizin. Die ärztliche Erfahrung und individuelle Situation des Patienten sollten dabei einfließen. Den Vertragsärzten müssen praktikable Informationen über eine effektive Arzneimitteltherapie zur Verfügung stehen, die ihnen die ständige Überprüfung ihrer Verordnungsentscheidungen ermöglichen.
Deshalb arbeitet die KBV an einem Arzneimittel-Informationsservice, den wir noch in diesem Jahr anbieten wollen. Des Weiteren befürworten wir einen Meinungsaustausch der Kolleginnen und Kollegen untereinander. Die Einführung eines unbürokratischen Zweitmeinungsverfahrens bei sehr teuren Arzneimitteltherapien wäre ein gangbarer Weg. Dazu gehört, die Patienten besser in die Therapieverantwortung einzubinden. Zuzahlungsbefreiungen als Marketinginstrument der Krankenkassen sind dabei kontraproduktiv. Vielmehr gilt es zu überlegen, wie die Patienten intellektuell und finanziell stärker an der Arzneimitteltherapie beteiligt werden können. So ließen sich die Therapietreue und letztlich der Behandlungserfolg fördern. Alle diese Schritte würden zu einem Ziel führen: Der Arzt könnte sich mehr auf seine eigentliche Aufgabe, die Behandlung der Patienten, konzentrieren. Das würde die Attraktivität des Arztberufs wieder erhöhen.
