Klartext

Das Versorgungsstrukturgesetz auf dem Prüfstand

Wie bekommt man den Arzt dazu, sich auf dem Land niederzulassen?

Das Versorgungsstrukturgesetz (VStG)

wird ein Bündel von Maßnahmen enthalten, mit denen die Politik eine gute ärztliche Versorgung in unterversorgten und von Unterversorgung bedrohten Gebieten sichern will.

Auch unter den Bedingungen einer immer älteren Gesellschaft sollten in allen Regionen Deutschlands genügend Ärzte für eine wohnortnahe medizinische Versorgung zur Verfügung stehen, erklärte Gesundheitsminister Daniel Bahr (FDP) zum Regierungsentwurf.

Die KBV begrüßt die Ansätze, so weit sie der Sicherung der ambulanten Versorgung insbesondere im ländlichen Raum dienen. Das Gesetz wird, wenn es das Parlament in der jetzigen Form passiert, eine flexiblere Handhabung für die Zulassung von Arztpraxen schaffen und finanzielle Anreize setzen, damit Ärzte sich auf dem Land niederlassen.

 Damit durchbricht es die Reihe früherer Gesetze, welche hauptsächlich Kosten dämpfen sollten. „Die Politik hat erkannt, dass es einen Ärztemangel gibt, und sie handelt nun auch danach.

Zur Sicherstellung setzt sie weiterhin uneingeschränkt auf das System der Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen)“, lobte der Vorstandsvorsitzende der KBV, Dr. Andreas Köhler. Andere Teile des Gesetzes gehen der KBV jedoch nicht weit genug und einige lehnt die Ärzteschaft in der geplanten Form vollständig ab.

Bedarfsplanung und Sicherstellung

Die bisherige Bedarfsplanung stammt aus einer Zeit der Überversorgung. Für heutige Erfordernisse ist sie zu starr. Die Menschen in Deutschland werden immer älter – damit steigt gleichzeitig die Zahl der Patienten mit Alterserkrankungen und mit mehreren Krankheiten.

Auch der Arztberuf ändert sich: Eine Mehrheit der Medizinstudenten ist weiblich und die ­Vereinbarkeit von Familie und Beruf gewinnt für die Lebensplanung der jüngeren Mediziner – weiblich wie männlich – eine größere Bedeutung. Einfach wie bisher für Stadt- und Landkreise bestimmte Arztzahlen festzuschreiben, würde dem nicht mehr gerecht.

Das VStG will deshalb die Planungsbereiche flexibilisieren. Die genaue Ausgestaltung wird der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) übernehmen und dabei die demografische Entwicklung berücksichtigen.

Einplanen soll er dem Gesetz nach zukünftig auch diejenigen Krankenhausärzte, die an der ambulanten Versorgung teilnehmen. Die KVen können in Einzelfällen Sonderbedarfszulassungen erteilen. Sie können auch auf verbesserter Rechtsgrundlage selbst Praxen einrichten und betreiben.

Die Bundesländer werden mehr Einwirkungsmöglichkeiten erhalten, um regionale Besonderheiten einbringen zu können. Die KBV begrüßt die Flexibilisierung.

Zu einigen Detailfragen hat sie der Politik Ergänzungen vorgeschlagen. Dazu gehört unter anderem die Forderung, dass der GBA ein Gutachten in Auftrag gebe, um zu ermitteln, wie die Änderungen der Morbidität in die zukünftige Berechnung der Arztzahlen der neuen Planungsbereiche einfließen könnten.

Krankenhausärzte sollten in die Analyse der Versorgungssituation nur so weit eingerechnet werden, wie es ihr Zulassungsstatus und der Umfang ihrer Tätigkeit in der ambulanten Versorgung gebieten.

Für den Versorgungsgrad bliebe sie der Forderung der KBV nach unberücksichtigt. Dass die KVen selbst Arztpraxen einrichten können, sollte unter dem Vorbehalt stehen, dass alle anderen Möglichkeiten ausgeschöpft sind, und die Einrichtung letztlich dazu dient, die Versorgungsaufträge wieder allein in ärztliche Hand zu legen.

Die Länder sollten keine Entscheidungen mit Finanzwirksamkeit für die Gesamtvergütung treffen dürfen.

Vergütung

Das Gesetz will die vertragsärztliche Vergütung regionalisieren: Die KVen erhalten dem Regierungsentwurf zufolge die „alleinige Verantwortung für die Honorarverteilung“.

Die Verteilung hatte die KBV seit 2009 bundesweit geregelt. Eine Regionalisierung entspricht zwar im Ansatz einer Forderung von KVen und KBV. Allerdings wird die KBV nach dem gegenwärtigen Stand weiterhin Vorgaben für die KVen festlegen.

„Das weicht vom angestrebten und notwendigen Ziel der Regionalisierung ab. Vor-Ort-Lösungen sind immer besser als zentrale Vorgaben“, kritisierte Köhler. Die KBV will ausschließlich noch in drei Bereichen verbindliche Vorgaben machen: zur Trennung in eine hausärztliche und fachärztliche Vergütung, dem Verfahren zur Bereinigung des Behandlungsbedarfs und zur Vergütung der Richtlinienpsychotherapie.

Eine weitere Forderung zur Vergütung betrifft deren bundesweite Angleichung. Der Gesetzentwurf enthält dazu nichts. Aus historischen Gründen bekommen Vertragsärzte für die gleiche Leistung in den KV-Regionen nicht den gleichen Betrag. In den bisher unterdurchschnittlich liegenden KVen müsste die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung (MGV) je Versicherten steigen.

Dies soll 2012 geschehen, die Anhebung soll sockelwirksam sein und nicht durch eine Umverteilung zwischen den KVen zustande kommen.
Der Gesetzentwurf enthält auch Ansätze, den Zwang zur Pauschalierung der vertragsärztlichen Vergütung aufzuheben. Dies wird sich allerdings nur schwach auswirken.

Die KBV fordert schon lange, wieder zur Einzelleistungsvergütung zurückzukehren. Die „Soll“-Vorschrift zur Abbildung der Pauschalen müsste dafür ­einer „Kann“-Regelung weichen.

Weiterhin fordert die KBV, die Leistungen der Psychotherapie nach den Richtlinien des GBA aus der Gesamtvergütung auszugliedern und von den Kassen extrabudgetär nach der Euro-Gebührenordnung vergüten zu lassen.

Spezialärztliche Versorgung

Für Krankheiten, deren Behandlung eine enge Zusammenarbeit von ambulantem und stationärem Sektor erfordert, schafft das Gesetz einen neuen Versorgungsbereich.

Für seltene Erkrankungen, solche mit besonderen Verläufen, für hochspezialisierte Leistungen, bestimmte ambulante Operationen und stationsersetzende Eingriffe soll die spezialärztliche Versorgung einheitliche Bedingungen für die niedergelassenen Ärzte und Krankenhäuser schaffen. Welche Erkrankungen dazu gehören, will der Gesetzgeber definieren.

Weitere Konkretisierungen, wie zur Qualitätssicherung, wird der GBA festlegen. Die KBV lehnt den bisherigen Entwurf ab, solange der Gesetzgeber nicht die Wettbewerbsgleichheit zwischen ambulant und stationär tätigen Ärzten deutlich nachbessert.

„Die Politik hatte ein einfaches, transparentes und unbürokratisches Verfahren jenseits des Kollektivvertrages angekündigt. Davon ist nicht viel übrig geblieben. Offenbar will sie den Bereich systematisch – von den Zulassungsmodalitäten über das Leistungs-, Qualitätssicherungs- bis zum Abrechnungsgeschehen – dem Einfluss der KVen entziehen“, kritisiert Köhler.

Geplant ist, dass die teilnehmenden Ärzte direkt über die Krankenkassen statt über die KVen abrechnen. Dies wird einen erheblichen zusätzlichen Aufwand an Bürokratie, doppelte Strukturen und damit Mehrkosten verursachen. Gleichzeitig geht den KVen mit Vergütung und Abrechnung auch eine Prüfmöglichkeit zur Qualitätssicherung verloren.

Die hohen Qualifikations- und Qualitätsanforderungen im ambulanten Bereich sollten auch im stationären Bereich gelten. Dass Ärzte die nötigen Qualifikationen haben, um spezialärztliche Leistungen erbringen zu dürfen, sollen sie laut Kabinettsentwurf gegenüber den Landesbehörden statt den KVen nachweisen.

Dies widerspricht dem Regelungsauftrag, den die Selbstverwaltung hat. Die KBV fordert, dass der Nachweis gegenüber der KV unter Beteiligung der Landeskrankenhausgesellschaft und der Aufsicht der Landesbehörde erfolgt.

Bei Überweisungsvorbehalt und Kooperationserfordernis bleibt der Entwurf unpräzise. Für wirkliche Chancengleichheit zwischen Vertragsärzten und Krankenhausärzten müsste geregelt sein, dass Krankenhäuser spezialärztliche Leistungen nur bei Über-weisung durch einen Vertragsarzt ­erbringen dürfen und nur, wenn sie einen Kooperationsvertrag mit Niedergelassenen haben.

Auch der Zeitplan der Einführung ist im Entwurf unklar. So müsste definiert werden, ab wann die Leistungen der ambulanten Behandlung im Krankenhaus nach §116b des Fünf­ten Sozialgesetzbuches (SGB V) zur spezialärztlichen Versorgung zählen und wann die Leistungen des ambulanten Operierens im Krankenhaus nach § 115b SGB V dazukommen.

Das Gesetz sollte weitere Leistungen perspektivisch ab 2015 nennen, insbesondere die teil- und kurzstationären Behandlungen bis zu drei Tagen Verweildauer nach § 39 Absatz 1 Satz 1 SGB V.

Die weitere Regelung und Ausgestaltung der spezialärztlichen Versorgung sollte nicht der GBA übernehmen, sondern KBV, Deutsche Krankenhausgesellschaft und der Spitzenverband der gesetzlichen Krankenversicherung in dreiseitigen Verträgen. Das Erweiterte Bundesschiedsamt sollte zur Auflösung von Konfliktfällen berufen werden. Beim GBA sollte nur die Definition für Qualifikationserfordernisse und die Qualität der Leistungen als Aufgaben verbleiben.

Insgesamt ist die KBV von der Notwendigkeit überzeugt, eine neue Versorgungsebene zu schaffen. Denn die Beibehaltung des §116b SGB V in der bisherigen Fassung oder gar in Form einer zukünftigen Ausweitung wird den heutigen Versorgungserfordernissen nicht mehr gerecht. Ob die spezialärztliche Versorgung in ein späteres, eigenständiges Gesetz ausgegliedert wird, stand bei Redaktionsschluss noch nicht fest.

Beratung vor Regress

Die Politik plant, Ärzte bei Richtgrößenprüfungen zu entlasten. Bislang muss der Arzt den Kassen Geld zurückzahlen, sobald er die Richtgrößen für Arzneiverordnungen erstmals um mehr als 25 Prozent überschreitet. Nach dem Gesetzentwurf soll bei erstmaliger Überschreitung zunächst eine Beratung stattfinden.

Nur bei erneuter Überschreitung um mehr als 25 Prozent setzen die Krankenkassen künftig einen Regress fest. Der KBV gehen diese Schritte nicht weit genug.

 Richtgrößenprüfungen bürdeten den Ärzten eine Verantwortung für Preise auf, die sie nicht tragen könnten, kritisiert KBV-Vorstand Dr. Carl-Heinz Müller: „In Zeiten von Rabattverträgen zwischen Kassen und Pharmaunternehmen haben die Ärzte keinen Einblick mehr, welchen Preis ein Arzneimittel hat und welches Medikament der Patient in der Apotheke tatsächlich erhält. Dies trägt ganz massiv zur beruflichen Unzufriedenheit und der mangelnden Attraktivität des Arztberufes bei“, warnt Müller.

Die KBV fordert deshalb, die Richtgrößenprüfungen als Regelprüfart komplett abzuschaffen. Im Gegenzug hat sie mit der Bundesvereinigung Deutscher Apothekerverbände ein neues Gesamtkonzept für die Arzneimittelversorgung entwickelt.

Dazu gehört ein bundesweit geltender Medikationskatalog, der eine einheitliche, kassenübergreifende und leitliniengerechte Verordnung entsprechend dem Stand der medizinischen Forschung gewährleisten soll.

Indem Ärzte eine indikations- und leitliniengerechte Verordnung garantieren, können preisbezogene Richtgrößenprüfungen entfallen. Die Koalitionsfraktionen wollten bei Redaktionsschluss zumindest die Möglichkeit für Modellvorhaben ins Gesetz aufnehmen.

Weitere Forderungen

Der GBA gewinnt durch das VStG allgemein an Aufgaben. Die KBV stimmt den Änderungen – abgesehen vom Kompetenzzuwachs auf Kosten der KVen – grundsätzlich zu. Allerdings erscheint die Vorschrift für die künftige Berufung unparteiischer Mitglieder zu streng.

Eine gleichzeitige Beschäftigung als Vertragsarzt, -psychotherapeut oder -zahnarzt sollte zwar verboten sein, nicht aber in einem vorherigen Zeitraum von drei Jahren. Das Verbot sollte allerdings zusätzlich auf Angehörige von pharmazeutischen Unternehmen und Medizinprodukteherstellern ausgedehnt werden.

In § 73 Absatz 1 SGB V ist der hausärztliche Versorgungsauftrag definiert. Die KBV fordert, in Absatz 1c auch den fachärztlichen Versorgungsauftrag explizit zu nennen.
Das Gesetz wird die Zulassungsregelung für Medizinische Versorgungszentren (MVZ) so modifizieren, dass nur noch Vertragsärzte, Krankenhäuser und gemeinnützige Trägerorganisationen gründungsberechtigt sind.

Die KBV begrüßt dies, fordert aber darüber hinaus, die Vorschrift für fachliche Interdisziplinarität aufzuheben. Es sollte außerdem für bestehende MVZ kein uneingeschränkter Bestandsschutz gelten, sondern nur eine Anpassungszeit gewährt werden, um die Voraussetzungen nachträglich erfüllen zu können.

Stellen von angestellten Ärzten in MVZ, die durch Zulassungsverzicht von Niedergelassenen entstanden sind, sollten wieder in Niederlassungsmöglichkeiten umgewandelt werden können.

2012 wird die KBV die bundeseinheitliche Rufnummer 116 117 für den ärztlichen Bereitschaftsdienst einrichten. Dafür fordert sie die Befugnis, in Organisationsrichtlinien Vorgaben zur Umsetzung erlassen zu können.

Neue Kompetenzen fordert die KBV auch auf dem Software-Markt: Einerseits will sie in Zukunft Schnittstellen für Daten der Qualitätssicherung definieren und für Praxisverwaltungssysteme vorschreiben können, andererseits selbst solche Softwarelösungen entwickeln dürfen, um sie Vertragsärzten zur Verfügung zu stellen.