Disease-Management-Programme

Gesetzliche Grundlagen

Die gesetzliche Grundlage der strukturierten Behandlungsprogramme bildet der § 137f-g SGB V. Eingeführt wurden die Programme mit dem Gesetz zur Reform des Risikostrukturausgleichs in der Gesetzlichen Krankenversicherung vom 10. Dezember 2001. Vom 1. Januar 2002 an waren die DMP an die Mechanismen des Risikostrukturausgleichs gekoppelt und die gesetzlichen Krankenkassen erhielten für jeden eingeschriebenen DMP-Patienten Geld aus diesem Ausgleich. Mit dem Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 1. April 2007 hat der Gesetzgeber mit Einführung des Gesundheitsfonds zum 1. Januar 2009 auch die DMP-Finanzierung geändert. Er ist Grundlage einer neuen zielgenauen Umverteilung und versorgungsorientierten Weiterentwicklung des Risikostrukturausgleichs. Aus dem Fonds erhalten die Krankenkassen für ihre Versicherten Grundpauschalen sowie alters- und risikojustierte Zu- und Abschläge. Zudem bekommen die Krankenkassen für in DMP eingeschriebene Versicherte eine so genannte Programmkostenpauschale und bei der Ermittlung der standardisierten Verwaltungskosten sollen auch die DMP-Verwaltungskosten berücksichtigt werden. Die Krankenkassen können  im Rahmen der Wahltarife besondere Tarife anbieten (z.B. Prämienzahlungen oder Zuzahlungsermäßigungen).

Der Auswahl der Erkrankungen liegen folgende gesetzlich festgelegte Kriterien zu Grunde

• Zahl der von der Krankheit betroffenen Versicherten
• Möglichkeit zur Verbesserung der Qualität der Versorgung
• Verfügbarkeit von evidenzbasierten Leitlinien
• sektorenübergreifender Behandlungsbedarf
• Beeinflussbarkeit des Krankheitsverlaufs durch Eigeninitiative des Versicherten
• hoher finanzieller Aufwand der Behandlung

Gesetzlich festgelegte inhaltliche Anforderungen an die Ausgestaltung der Behandlungsprogramme sind:

• Behandlung nach aktuellem Stand der medizinischen Wissenschaft unter Berücksichtigung von evidenzbasierten Leitlinien oder der jeweils besten verfügbaren Evidenz
• Durchführung von Qualitätssicherungsmaßnahmen
• Einschreibung des Versicherten in das Programm 
• Schulungen der Leistungserbringer und Versicherten
• Dokumentation der Befunde, therapeutischen Maßnahmen und Behandlungsergebnisse
• Bewertung der Wirksamkeit und Kosten der DMP.

Übersicht der Rechtsverordnungen zur Änderung der Risikostrukturausgleichsverordnung (RSA)

In der nächsten Tabelle ist eine vollständige Übersicht der DMP-relevanten Verordnungen der RSA zu finden. Eine ergänzende grafische Darstellung als Zeitleiste steht im Downloadbereich zur Verfüung.