Reden 2008

Sektorenübergreifende Qualitätssicherung

Statement von Dr. Andreas Köhler, Vorstandsvorsitzender der KBV, anlässlich eines Pressegesprächs am 4. Dezember 2008 in Berlin.

Sehr geehrte Damen und Herren,

für wie wichtig die KBV die sektorenübergreifende Qualitätsförderung und -sicherung hält, zeigt schon ein kleiner Blick in unser Organigramm. Vor gut einem Jahr haben wir das damalige Dezernat Versorgungsqualität und Sicherstellung geteilt: Heute gibt es ein Dezernat „Ambulante Qualitätsförderung und -darstellung“ und ein Dezernat „Sektorenübergreifende Qualitätsförderung und -darstellung“. Wir haben damals entschieden, dass eine Abteilung im Dezernat diesem wichtigen Thema nicht ausreichend gerecht werden kann.

Qualität ist eine Kernaufgabe der Kassenärztlichen Vereinigungen und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung. Bis vor kurzem beschränkten wir unsere vielfältigen Aktivitäten mit Blick auf die medizinische Qualität auch ausschließlich auf den ambulanten Bereich. Was wir da alles tun, zeigt ein Blick in unseren druckfrischen Qualitätsbericht. Sie werden beeindruckt sein, was die KVen und die KBV da alles zustande bringen! Natürlich gibt es auch diese ausschließlich ambulanten Qualitätsförderungs- und -darstellungsmaßnahmen weiterhin!

Heute geht es uns um den Bereich der sektorenübergreifenden Qualitätssicherung und -förderung. Dieses Feld ist relativ neu, denn in der Vergangenheit war aufgrund der strikten Trennung beider Sektoren auch die Qualitätssicherung getrennt. Übergreifende Aktivitäten oder auch nur gleiche Qualitätsanforderungen an die gleichen Leistungen in den unterschiedlichen Sektoren gab es nicht oder nur in wenigen Teilbereichen, wie z.B. den Disease-Management-Programmen. Das wird sich rasant verändern. Mit dem GKV-Wirtschaftlichkeitstärkungsgesetz rückte nämlich die sektorenübergreifende Qualitätssicherung in den Fokus.

Die KBV hält das für wichtig und richtig. Es geht schließlich um denselben Patienten. Der wird nämlich sowohl ambulant als auch stationär versorgt und er wechselt zwischen den Sektoren, je nach Behandlungsnotwendigkeit. Wir wollen, dass sich die Patientenversorgung künftig an sogenannten sektorenübergreifenden Behandlungspfaden orientiert. Das sind Leitlinien, die um organisatorische Aufgaben und klare Zuweisung der Verantwortlichkeiten erweitert wurden. Um solche Behandlungspfade zu erarbeiten, müssen Fachleute aus dem Krankenhaus und Fachleute aus dem ambulanten Bereich eng zusammenarbeiten. Sie müssen sich darauf verständigen, wer was an welcher Stelle zu tun hat. Unser Ziel: Die Patienten sollen möglichst ohne Brüche nach klaren Kriterien dort versorgt werden, wo es medizinisch und ökonomisch, aber auch aus Gründen der Lebensqualität des Patienten, am sinnvollsten ist. Reibungsverluste und Qualitätsdefizite an den Schnittstellen sollen damit reduziert bzw. ganz verhindert werden.

Die Ausgangslage ist in beiden Sektoren unterschiedlich. Qualitätssicherung im ambulanten Bereich ist mit einer sehr hohen Verbindlichkeit versehen. Wir machen z.B. die Genehmigung zur Abrechnung von bestimmten Leistungen davon abhängig, ob der Arzt über die entsprechende Routine verfügt. Dafür gibt es Mindestmengenregelungen. Wenn ein Arzt z.B. präventive Koloskopien abrechnen will, muss er nachweisen, dass er mindestens 200 Koloskopien pro Jahr macht. Wir verlangen in bestimmten Fachgebieten Rezertifizierungen, z.B. beim Mammographiescreening. Wir erheben Stichproben, um die gebotene Qualität zu prüfen und haben eine ganze Reihe von Sanktionen zur Verfügung, wenn die Qualität nicht stimmt. Wenn neue Leistungen in den EBM aufgenommen werden, wird grundsätzlich parallel dazu eine Qualitätssicherungsvereinbarung getroffen. Viele QS-Maßnahmen sind sanktionsbewehrt: Das reicht von der Auflage zur Nachbesserung z.B. in der Ausstattung der Praxis bis hin zum Entzug einer Genehmigung.

Gleichzeitig entwickelt die KBV in ihrem Projekt „Ambulante Qualitätsindikatoren und Kennzahlen“ Instrumente zur Messung der Prozess- und Ergebnisqualität. In einem späteren Schritt können diese dann auch mit den Vergütungen für Leistungen verknüpft werden. Solche „Pay for Performance“ Ansätze haben im Ausland bereits gute Erfolge gezeigt. Mit QEP (Qualität und Entwicklung in Praxen) haben wir an den Bedürfnissen unserer Mitglieder ausgerichtet das in der ambulanten Versorgung erfolgreichste QM-System erarbeitet und implementiert. Mit über 8.000 ständig unter der Leitung eines ausgebildeten Qualitätszirkelmoderators arbeitenden Qualitätszirkeln und 59.000 regelmäßigen Teilnehmern haben wir die Qualitätszirkelarbeit als eines der wichtigsten Instrumente der Qualitätsförderung in der Versorgung etabliert. Die KBV und die KVen treiben solche innovativen Qualitätsförderungsmaßnahmen gezielt voran.

Der stationäre Bereich hat eine andere Kultur der Qualitätsförderung entwickelt. Die Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung (BQS) erhebt Daten, vor allem zu operativen Verfahren, in den Häusern und vergleicht diese. In enger Rückkoppelung und im Benchmarking-Vergleich gibt das viele Anreize zur Qualitätsförderung. Auch haben viele Häuser eigene Indikatorensätze zur Qualitätsmessung entwickelt und eingesetzt. Allerdings sind im stationären Bereich wenig QS-Maßnahmen sanktionsbewehrt. Wir brauchen auch künftig eine sektorenspezifische Qualitätssicherung, das ist unstrittig. Wir brauchen aber darüber hinaus eine sektorengleiche Qualitätssicherung. Das betrifft Leistungen, die sowohl ambulant als auch stationär erbracht werden und die derzeit noch unterschiedlichen Qualitätssicherungsmaßnahmen unterliegen. Das ist nicht nachvollziehbar, denn der Patient hat Anspruch darauf, überall gleich gute Qualität zu erhalten, egal, ob die Leistung im Krankenhaus oder in der ambulanten Versorgung erbracht wird. Das ist eine alte Forderung der KBV: Gleiche Anforderungen an die Qualität. Bis heute ist das nicht erreicht!

Bei der sektorenübergreifenden QS, in der es um die Schnittstellen geht, haben wir ein Problem: Bis heute waren Längsschnittbeobachtungen nicht möglich. Wir können derzeit nicht nachvollziehen, was mit einem Patienten vor der stationären Aufnahme oder danach passiert. Dabei zeigt z.B. das DMP Mamma-Karzinom, dass hilfreiche Erkenntnisse aus einer patientenbezogenen Datenerhebung gewonnen werden können, die wiederum im Interesse der Patientinnen zu Schnittstellenverbesserungen genutzt werden können. Besonders erfreulich: Vor Ort haben sich Qualitätszirkel gebildet, in denen niedergelassene Ärzte und Krankenhausärzte gemeinsam an der stetigen Verbesserung der Qualität und des Schnittstellenmanagements arbeiten! Die Förderung der sektorenübergreifenden QS setzt eine enge Zusammenarbeit der Sektoren voraus. Der Gesetzgeber hat den Gemeinsamen Bundesausschuss deswegen umstrukturiert: Seit dem 1. Juli 2008 gibt es nur noch einen Unterausschuss zur QS anstatt der bisherigen zwei. Alle Beschlüsse müssen künftig vierseitig gefasst werden: Die KBV, die DKG und die KZBV haben je zwei Stimmen, die GKV 6. Diese organisatorische Neuerung und die Verpflichtung zur Errichtung einer unabhängigen Institution gem. § 137a SGB V werden dazu beitragen, die Zusammenarbeit zu fördern. Zugegeben, das läuft nicht alles völlig reibungslos. Aber wir sind auf einem sehr guten Weg, die Probleme gemeinsam zu lösen.

Vielen Dank

(Es gilt das gesprochene Wort.)