Bericht an die Vertreterversammlung von Dr. med. Andreas Köhler, Vorsitzender des Vorstandes (1von 4)
Sitzung der Vertreterversammlung der KBV am 7. Dezember 2007 in Berlin
Es gilt das gesprochee Wort
Sehr geehrte Damen und Herren, liebe Kolleginnen und Kollegen,
als ich heute den Saal betreten habe, gab es einen kurzen Augenblick, in dem ich mir wünschte, ich könnte Ihnen eine lupenreine Erfolgsbilanz auftischen, die Sie alle sorglos und in vorweihnachtlicher Stimmung nach Hause fahren lässt: Hohe Zufriedenheit bei unseren Mitgliedern und ein von den vielen Weihnachtslichtern hell erstrahlendes KV/KBV-System, das unangefochten als der Organisator der ambulanten Versorgung akzeptiert ist. Aber die schon im April eingepackten Geschenke – oder besser Trojanischen Pferde – des GKV-WSG, die jetzt unter dem Weihnachtsbaum liegen, lassen keine friedliche Stimmung zu. Im Gegenteil: Ruhe wird es keine geben am Ende eines bereits extrem ereignisreichen Jahres für die ambulante ärztliche Versorgung.
Denn in diesem Jahr 2007 wurden die Grundlagen für die Neuordnung der vertragsärztlichen Vergütung gelegt. Wir haben einen neuen EBM beschlossen, der am 1. Januar 2008 in Kraft tritt. Wir werden ab dem Jahr 2009 ungefähr 10 Prozent mehr Geld für die Vertragärzte und -psychotherapeuten haben. Wir haben die Weichen für den Vertragswettbewerb gestellt. Wir haben die Neuausrichtung des KV-Systems vorangetrieben. Wenn ich auf dieses Jahr zurückblicke, dann mit dem Gefühl: wir haben etwas erreicht, wir haben gute Arbeit geleistet! Wenn ich nach vorne blicke, dann mit dem Gefühl: da kommt noch viel Arbeit auf uns zu! Aber ich weiß, dass wir es schaffen können und schaffen werden.
Klar ist aber auch, dass wir vor großen Herausforderungen stehen. Die Vergütungsreform – so positiv sie für die Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten insgesamt ist – birgt auch sehr viel Zündstoff für das KV-System. Denn durch die neuen Umverteilungsmechanismen, die ab dem Jahr 2009 greifen, gibt es Verlierer-KVen und Gewinner-KVen. Aber: es geht um die Verteilung von Zuwächsen, die wir für unsere Mitglieder ohne diese Reform gar nicht würden realisieren können! Das müssen wir immer vor Augen haben, auch wenn die Zuwächse in den bisher über dem durchschnittlichen Punktwert liegenden KVen weniger hoch ausfallen werden als in den anderen. Keiner will einen Abfluss von Honoraren aus den betroffenen KVen! Keiner will dem anderen etwas wegnehmen. Jetzt heißt es, die nächsten Schritte der Honorarreform zügig in Angriff zu nehmen, den Zeitplan einzuhalten und dabei Lösungen zu finden, die für alle tragfähig sind. Das nicht zu tun, bedeutet die Chancen dieser Vergütungsreform nicht zu nutzen und das kann doch keiner wirklich wollen! Kurs halten ist jetzt das Gebot der Stunde, gerade weil wir uns in einer äußerst vulnerablen Phase befinden, denn es gibt zwar mehr Punkte, aber noch nicht mehr Geld, die Chance ist noch nicht Realität!
Und was passiert in dieser schwierigen Phase, gerade wenn man berechtigt hofft, dass nicht noch weitere zusätzliche Herausforderungen gemeistert werden müssen? Der Frontalangriff auf die flächendeckende ambulante Versorgung! Sie alle wissen, dass die AOK Baden-Württemberg einen Vertrag gem. § 73 b SGB V ausgeschrieben hat. Diese Ausschreibung und die damit verbundenen Auswirkungen auf Patienten, Vertragsärzte, Vertragspsychotherapeuten und das gesamte KV-System müssen uns hier und heute beschäftigen. Einige werden sagen: das war absehbar, es gibt doch schon andere Verträge, warum jetzt die große Beunruhigung und warum in dieser Schärfe? Weil diese Ausschreibung, so wie sie gestaltet ist, richtigen Sprengstoff birgt. Sie hat Attentatscharakter auf das KV-System. Denn sollte der geplante Vertrag für eine flächendeckende hausarztzentrierte Versorgung ohne Beteiligung der KVen stattfinden und die Bereinigung der Gesamtvergütung eine entsprechende Höhe erreichen, werden viele heute geltende Regelungen der vertragsärztlichen Versorgung nicht mehr funktionieren.
Lassen Sie mich das zunächst am teilnehmenden Versicherten/Patienten deutlich machen, denn der weiß meines Erachtens noch nicht, was ihm ohne das Sicherheitsnetz Kollektivvertrag blüht. Er schreibt sich ein und verpflichtet sich damit, grundsätzlich zuerst seinen gewählten Hausarzt aufzusuchen. Diesen kann er frei wählen, allerdings ist er an diese Wahl dann auch gebunden. Nur mit einer Überweisung durch den Hausarzt kann er andere Ärzte in Anspruch nehmen. Im Rahmen der hausarztzentrierten Versorgung werden alle Leistungen der hausärztlichen Versorgungsebene erbracht. Der eingeschriebene Patient, der ärztliche Versorgung in seinem gewohnten Umfeld in Anspruch nimmt und immer zuerst seinen Hausarzt aufsucht, wird nach diesem Vertrag ausreichend und zweckmäßig behandelt. So weit, so gut. Aber was passiert, wenn er innerhalb Deutschlands woanders als in seinem gewohnten Umfeld Leistungen in Anspruch nimmt oder nehmen muss? Oder wenn er einen anderen Arzt ohne Überweisung aufsucht oder den organisierten KV-gestützten Notfalldienst aufsucht?
Fakt ist, dass sich ein Versicherter mit seiner Teilnahmeerklärung an der hausarztzentrierten Versorgung in ein von seiner Kasse hermetisch abgeriegeltes System begibt. Hier liegt die Crux für teilnehmende Versicherte: sie sind in dem Augenblick, in dem sie das geschlossene System hausarztzentrierte Versorgung ohne Überweisung verlassen, wie Privatpatienten zu behandeln. Der Arzt muss ihnen dann eine GOÄ-Rechnung ausstellen. Diese müssen die Patienten bezahlen und sie der Kasse zur Erstattung einreichen. Das gleiche gilt auch für Rezepte: ein Kassenrezept darf in diesen Fällen nicht ausgestellt werden. Also müssen betroffene Versicherte das Privatrezept in der Apotheke zunächst bezahlen und ihre Kosten dann bei der Kasse geltend machen. Damit verbunden ist ein enormer bürokratischer Aufwand für die Versicherten und für die Kassen. Denn die Kasse muss prüfen, ob der Versicherte seine Pflichten aus dem Vertrag verletzt hat und ohne Notwendigkeit einen „fremden“ Arzt aufgesucht hat. Die logische Konsequenz wäre dann, dass der Versicherte diese Kosten selbst tragen muss. Auf die ersten Streitigkeiten eines Versicherten mit seiner Krankenkasse in diesen Fällen bin ich bereits jetzt gespannt! Hat der Versicherte aber berechtigt einen „fremden“ Arzt aufgesucht, müssen ihm die Kosten erstattet werden.
Ein ungelöstes Problem ist die Frage, wie Vertragsärzte einen teilnehmenden Versicherten überhaupt erkennen können. Die einfache Lösung, die der Gesetzgeber auch zumindest „gedacht“ hat, ist: mit der Einschreibung bekommt der Versicherte eine neue Krankenversichertenkarte, die ihn eindeutig als solchen kennzeichnet. Bei jeder Vorlage der Karte in einer Arztpraxis weiß der behandelnde Arzt sofort, dass er diesen Versicherten nur mit einer Überweisung seines Hausarztes als gesetzlich Versicherten behandeln darf. Ohne eine solche ist klar, dass der Patient wie ein Privatpatient zu behandeln ist. Ob die AOK diesen Weg gehen wird, ist allerdings sehr fraglich. Denn der Kartentausch kostet Geld.
Eine andere Möglichkeit besteht darin, dass jeder Vertragsarzt jeden Patienten zunächst befragen muss, ob er an einem hausarztzentrierten Versorgungsprogramm teilnimmt. Das ist enorm aufwändig und den Ärzten nicht zuzumuten! Hinzu kommt: die Unsicherheit, ob Patienten diese Frage überhaupt immer korrekt beantworten können. Es gibt bestimmte Patientengruppen, die sich der Tragweite ihrer Einschreibung vielleicht nicht bewusst sind oder bei denen die Unterschrift einige Monate zurückliegt und die das einfach nicht mehr wissen. Was macht der Arzt dann? Er wird in der Regel im Rahmen des Kollektivvertrags behandeln. In diesen Fällen ist eine nachträgliche Korrektur notwendig. Auch das löst einen hohen Aufwand aus.
Und was passiert, wenn der gewählte Hausarzt im Urlaub oder krank ist und der eingeschriebene Versicherte eine Vertretung aufsuchen muss? Können nur noch teilnehmende Hausärzte sich gegenseitig vertreten? Oder gilt gar, dass dann in jedem Fall die Kostenerstattung greift?
Ein weiteres Problem stellt die Notfallversorgung dar. Da gibt es zwei Möglichkeiten: entweder die teilnehmenden Vertragsärzte organisieren für die hausarztzentrierte Versorgung einen eigenen Notdienst, was sehr aufwändig wäre und doppelte Kosten verursacht. Für Hausärzte heißt das im Übrigen: sie müssen an zwei Notdiensten teilnehmen. Da kommt doch richtig Freude auf! Oder Patienten können den von der Kassenärztlichen Vereinigung organisierten Notdienst in Anspruch nehmen. Die Ausschreibung sieht daher auch vor, dass Leistungen des kassenärztlichen Notdienstes bei der Bereinigung der Gesamtvergütung ausgenommen werden können. Im Gesetz steht, dass die Kassen den der hausarztzentrierten Versorgung zuzurechnenden Notdienst gegen Aufwendungsersatz, der pauschaliert werden kann, sicherstellen lassen können. An dieser Stelle zeigt sich sehr deutlich die eigentliche Inkompatibilität des neuen Vertragsrechts: weil der Gesetzgeber nicht sicher ist, ob in selektiven Verträge die Versorgungssicherheit gewährleistet werden kann, setzt er auf die KVen als Rückfallversicherung Die KVen werden zum Resteverwalter degradiert. Dagegen werden wir uns wehren müssen!
Aber zurück zu unserem Versicherten. Mit seiner Unterschrift hat er seine freie Arztwahl weitgehend aufgegeben, nur realisiert hat er das wahrscheinlich noch nicht. Er hat keinen direkten Zugang mehr zur fachärztlichen Versorgung. Und er wird bei Inanspruchnahme von Ärzten ohne Überweisung seines Hausarztes wie ein Privatpatient behandelt. Das weiß er aber wahrscheinlich auch nicht. Er befindet sich in einem geschlossenen Versorgungssystem, das nach ganz anderen Regeln funktioniert, als er es bisher gewohnt ist. Und was hat er davon? Werben werden die Krankenkassen zum einen mit einem Bonus, etwa in Form von ermäßigten Zuzahlungen oder Erlass der Praxisgebühr. Und sie werden mit anderen Vorteilen werben, etwa der gesonderten Abendsprechstunde oder der vertraglichen Verpflichtung von teilnehmenden Hausärzten, eingeschriebenen Patienten kurze Wartezeiten zu garantieren und bei der Terminvergabe bevorzugt zu behandeln. Und natürlich werden sie mit der möglichen Qualitätsverbesserung werben.
Das hört sich ja alles erst mal gut an. Aber wie wird die Wirklichkeit aussehen? Das oberste Ziel der Krankenkassen ist es doch, bei mindestens gleich bleibender Qualität Geld einzusparen. Nur dann lohnen sich die Zusatzkosten, die mit den Verträgen für sie verbunden sind. Die sind erheblich: sie müssen eine entsprechende Infrastruktur aufbauen oder bei Anbietern einkaufen, sie müssen die Boni finanzieren, sie müssen hohe Transaktionskosten in Kauf nehmen. Wie können sie also Geld sparen? Da wird immer auf die höhere Effizienz und die noch zu hebenden Wirtschaftlichkeitsreserven verwiesen. Insbesondere die Arzneimittelversorgung spielt hier eine große Rolle: In der Ausschreibung wird schon klar gestellt, dass Hausärzte, die am 73 b-Vertrag teilnehmen, sich verpflichten, Preisvergleichslisten zu berücksichtigen. Letztlich heißt das: wenn ein Rabattvertrag für einen Wirkstoff besteht, dürfen Ärzte nur noch das rabattierte Mittel verschreiben. Von Therapiefreiheit und individueller Behandlungsweise ist da keine Rede mehr. Und kann damit wirklich noch viel gespart werden? Die im Kollektivvertrag geltenden Regelungen sind bereits sehr restriktiv. Noch mehr geht kaum. Aber wissen das die Versicherten und unsere Hausärzte? Deswegen sind Zweifel an weiteren Einsparmöglichkeiten, die nicht zu Lasten der Patienten gehen, angezeigt.
Versicherte müssen sich sehr genau überlegen, ob sie sich für einen solchen Vertrag entscheiden. Vor allem müssen sie wissen, dass sie mit der Einschreibung viel von dem, was für gesetzlich Versicherte in der ambulanten Versorgung selbstverständlich war aufgeben. Hier muss Transparenz geschaffen werden, damit eine Entscheidung des Versicherten auf einer fundierten Grundlage erfolgen kann. Sie müssen wissen, worauf sie sich einlassen, und das mit allen Konsequenzen. Deshalb werden wir sie darüber aufklären! Ich bitte Sie alle, den entsprechenden Antrag heute einhellig zu unterstützen!
Zweifel daran, dass Versicherte von der hausarztzentrierten Versorgung echte Vorteile erwarten können, sind also angebracht. Und wie sieht es mit den Vorteilen für teilnehmende Hausärzte aus? Auch da hilft ein nochmaliger Blick in den Ausschreibungstext der AOK Baden-Württemberg. Zur Vergütung wird auf das derzeitige (!) Vergütungsniveau und den neuen EBM 2008 verwiesen. Berücksichtigt werden sollen auch die zusätzlichen Anforderungen. Als Versprechen auf eine angemessene Vergütung kann das wirklich nicht gewertet werden! Im Gegenteil: die Gefahr, dass die mit der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung verbundenen Steigerungen dadurch ausgehebelt werden sollen, ist sehr groß. Wir haben über Jahre dafür gekämpft, das Morbiditätsrisiko zu den Krankenkassen zu verlagern. Jetzt ist dieses Ziel greifbar nahe! Und nun wird in diesen Verträgen die Morbidität für die Dauer der Laufzeit des Vertrages zementiert und zwar von den Ärzten selbst! Das ist für mich wirklich nicht mehr nachvollziehbar.
Wie viel Spielraum haben denn Kassen überhaupt? Über die Honorarreform wird es für die ambulante ärztliche Versorgung mehr Geld geben, das ist sicher. Für die Krankenkassen wird das also teurer als bisher. Wenn sie jetzt noch zusätzliches Geld für Sonderverträge bereitstellen sollen, wird das sehr schwierig. Im Kollektivvertrag werden künftig alle Krankenkassen das gleiche für die Behandlung ihrer Versicherten zahlen. In den Selektivverträgen können sie davon abweichen. Nach oben und nach unten! Es könnte also durchaus eine Strategie einiger Krankenkassen sein, einen großen Anteil der Versorgung in die Selektivverträge zu holen, indem sie am Anfang dafür auch mehr Geld bezahlen. Dann passiert genau das, wovor wir immer gewarnt haben: das KV-System wird kollabieren, weil es diesen Aderlass nicht aushält. Eine Rückkehr in den Kollektivvertrag ist damit nicht mehr möglich. Die Ärzte sind erpressbar geworden, denn sie sind auf die selektiven Verträge angewiesen!
Und noch eins müssen Vertragsärzte bedenken, wenn sie über eine Teilnahme entscheiden. Die Ausschreibung sieht vor, dass der potenzielle Vertragspartner der AOK mit mindestens 3.000 Hausärzten die flächendeckende hausärztliche Versorgung übernimmt. Weitere können – sofern sie die formalen Bedingungen erfüllen – beitreten. Aber wie viele? Die AOK hat keine Verpflichtung, mit allen Hausärzten zu kontrahieren. Wenn sie über diesen Vertrag eine genügend hohe Anzahl von Hausärzten an sich gebunden hat, braucht sie die anderen einfach nicht mehr. In Ballungsgebieten kann sie dieses Instrument also durchaus dazu missbrauchen, die Anzahl der Hausärzte in überversorgten Gebieten deutlich zu reduzieren!
